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서     론

   방선균(Actinomyces)은 그람 양성의 혐기성 세균으로 구강 내 편도와 치은과 같은 정상 점막 내 존재하는 상재균으로, 점막 손상을 야기하는 수술이나 외상 등의 선행요인이 없으면 정상 점막을 뚫지 못해 병원성이 없는 것으로 알려져 있다.^1,2) 방선균증(Actinomycosis)은 구강 내 외상이나 수술, 염증으로 인한 정상점막의 손상 시 혐기성 환경 내로 세균이 연부조직을 직접 침습하여 만성 육아종이나 급성 화농성 병변을 형성하는 질환이다. 그러나 50% 이상의 예에서는 선행하는 외상의 병력이 없이 발생하며 이러한 경우 미세 손상과 연관된 것으로 추정된다.³⁾ 경부안면형, 복부형, 흉부형 등과 같이 3가지 임상형이 있으며, 이 중 두경부에서의 발생빈도가 전체의 55%를 차지하고 있으나 후두에 발생한 경우는 드물게 보고되고 있다.⁴⁾ 특히 국내에서는 호기성 환경인 성대에 발생한 방선균증에 대한 보고는 아직 없다. 저자들은 목쉼과 반복적인 인후부 통증을 주소로 내원한 건강한 45세 여성 환자에서 우측 성대에 결절 형태로 발생한 방선균증 1예를 체험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   45세 여성이 약 6개월 전부터 시작된 목쉼과 반복적인 인후부 통증을 주소로 본원을 내원하였다. 환자는 무직으로 특별히 음성과용 및 오용의 과거력은 없었다. 결핵을 치료받은 과거력은 없었으나, 술 전 시행한 단순흉부촬영상 우연히 비활동성의 폐결핵이 확인되었으며, 객담 AFB와 배양 검사상 결핵균은 발견되지 않았다. 치과 발치나 구강 내 수술, 두경부의 방사선 치료 등의 과거력은 없었으며, 당뇨나 기타 면역저하를 초래할 만한 질환도 없었고, 가족력상 특이사항도 관찰되지 않았다. 내원 당시 시행한 간접 후두내시경 검사상 양측 성대에서 경도의 발적을 보이는 결절이 관찰되어 4주간 Omeprazole(Omeprazole^®, 종근당) 20 mg 등을 포함한 역류성 인후염에 대한 약물요법과 음성치료를 시행하였으나 호전되지 않았다(Fig. 1). 전신마취하에 현수후두경하 성대미세수술을 시행하였다. 수술 소견상 양측 진성대 앞쪽 1/3 부위에 넓은 기저부를 가지며 표면이 매끄럽고 경도의 발적을 보이는 결절이 관찰되었으며 겸자와 미세가위를 이용하여 이를 절제하였다. 우측 성대 결절 병리조직 검사상 만성 육아종성 염증소견과 병변 내에 유황과립이 관찰되어 방선균증으로 진단하였다(Fig. 2). 술 후 8주간 amoxicillin/clavulanic acid(Augmentin^®, 일성) 625 mg 1일 3회 경구투여하였으며, 9개월간 경과 관찰한 현재 음성상태 양호하며 국소재발 소견 없이 추적관찰 중이다.

고     찰

   방선균은 그람양성의 비항산성, 혐기성 박테리아로 진균과 유사하게 분지(branching)를 내지만 필라멘트 모양이나 포자 또는 피막은 없는 것이 특징이다.⁵⁾ Actinomyces 중에서 A. israeli가 사람에서 일으키는 감염의 대부분을 차지하고, 그 외 A. viscosis, A. naeslundii, A. propionica, A. odontolyticus 등이 감염을 일으키는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 방선균증은 젊은 성인(20∼40세)에서 호발하며 남성에서 여성보다 3배 많이 발생한다. 발생 부위는 두경부 55%, 복부 20%, 흉부 15% 순이고, 두경부에서는 이하선, 악하선, 하악골 순으로 호발하고 그 외에도 드물게 혀, 코, 부비동, 구개, 비인두, 기관, 귀 등에서도 발생한 예들이 보고되었다.^1,4) 유발 인자로는 불량한 위생상태, 국소 조직손상, 당뇨, 면역저하와 영양결핍 그리고 선행하는 방사선 치료력 등이 있다.^4,6,7)
   임상증상은 발생 부위에 따라 다양하게 나타난다. 두경부에 생긴 병변의 경우 만성 육아종성 병변 또는 급성 화농성 병변의 2가지 임상 형태를 보인다. 만성 육아종성 병변의 경우 악성종양, 갑상설관 낭종이나 새열낭종과 같은 선천성 기형, 치성낭, 결핵, 진균감염, 만성 골수염, Wegener's granulomatosis 등과 감별해야 한다.^2,8,9) 급성 화농성 병변일 경우는 발열, 통증, 파동 등의 전형적인 화농성 감염의 형태를 띠는 것이 일반적이다. 본 예에서는 성대에서 만성 육아종성 감염의 형태로 조기에 발견되어 후두부 동통, 목쉼 외에는 증상이 없었으나, 진행된 병변의 경우 기침, 천명, 상기도 폐쇄 등을 호소할 수 있다.^10,11)
   진단은 삼출물의 배양 검사상 방선균이 검출되고 병리 조직 검사상 중심부에 화농성 괴사를 동반한 육아조직과 섬유화가 관찰되면서 특징적인 유황과립(sulfur granule)을 확인하면 내릴 수 있다. 유황과립은 호산구성 초자양 물질과 방사형 사상체를 세균의 집락이 둘러싼 형태이다. 배양 검사는 엄격한 혐기성 환경이 필요하고 배양 기간이 2∼4주 소요되며 오염균주의 과다성장과 이전의 항생제 치료 등의 이유로 주로 50% 이하에서 동정된다. 따라서 병리조직학적 검사가 진단에 있어서 중요한 역할을 하게 된다. 그러나 유황과립은 검체의 약 50% 미만에서 존재하므로 진단이 어려운 경우가 있다.¹²⁾ 
   치료로는 항생제 치료와 수술요법이 있다. 두경부형 방선균증의 경우 항생제 치료로 대부분 완치가 가능하다. 그러나 방선균은 중심부의 괴사 및 섬유화를 형성하여 그 내부에서 자라기 때문에 혈류량이 적어 장기간 고용량의 항생제 투여가 필요하다.¹²⁾ 그리고 급성 농양을 형성하거나 약물요법에 반응을 보이지 않는 경우, 치료기간 단축을 위한 경우 등에서 수술적 치료가 필요하다.^2,7) 항생제 투여 기간에 대해서는 여러 이견이 있지만 주로 2∼6주간의 penicillin 정맥내 투여 후 2∼12개월간의 amoxicillin 경구요법이 주로 사용된다.^2,13,14) Penicillin에 민감한 환자에게는 erythromycin, tetracyclin, cephalosporin을 사용할 수 있고, penicillin에 저항성을 보이는 균주에는 clindamycin을 경구 투여할 수 있다.^4,5,9) Artesi 등은 후두개와 피열후두개주름에 발생한 방선균증에서 15일간의 penicillin 정맥주사와 4개월간의 clindamycin 600 mg 1일 3회 경구 투여로 완치된 예를 보고하였다.⁶⁾ Martin은 두경부 방선균증에서 수술적 요법과 경구용 항생제 요법을 병행하여 좋은 결과를 보고한 바 있으며, 실험적으로 경구 항생제 투여만으로도 방선균의 최소억제농도(minimal inhibitory concentration)보다 10배 이상의 혈중농도에 도달함을 증명하였고, 방선균에 감염된 10명의 성인을 대상으로 시행한 연구에서 적절한 외과적 배농과 함께 amoxicillin의 경구 투여가 효과적인 치료법임을 보고하였다.¹⁴⁾ Sari 등은 성대에 발생한 방선균증 환자에 외과적 수술 후 amoxicillin/clavulanate 625 mg 8주간 경구요법으로 완치된 예를 보고하였다.¹⁾ Bennhoff 등은 경부안면형인 경우 임상적 병변이 없어진 때부터 4∼6주간의 항생제 사용을 권장하였다.²⁾ 급성이고 국소적인 방선균증에서는 2∼3개월간의 고용량의 penicillin 경구 투여로 적절하게 치료될 수 있다.¹²⁾ 본 증례에서는 성대에서 발생한 방선균증을 현수후두경하 성대미세수술과 조직 검사를 통해 진단할 수 있었으며, 술 후 8주간 amoxicillin/clavulanic acid(Augmentin^®, 일성) 625 mg 1일 3회 경구투여 후 9개월간 경과 관찰한 현재 음성상태는 양호하며 국소 재발소견 없이 외래 경과관찰 중이다.

1. Sari M, Yazici M, Baglam T, Inanli S, Eren F. Actinomycosis of the larynx. Acta Otolaryngol 2007;127(5):550-2.

2. Bennhoff DF. Actinomycosis: Diagnostic and therapeutic considerations and a review of 32 cases. Laryngoscope 1984;94(9):1198-217.

3. Shaheen SO, Ellis FG. Actinomycosis of the larynx. J R Soc Med 1983;76(3):226-8.

4. Nelson EG, Tybor AG. Actinomycosis of the larynx. Ear Nose Throat J 1992;71(8):356-8.

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7. Syed MA, Ayshford CA, Uppal HS, Cullen RJ. Actinomycosis of the post-cricoid space: An unusual cause of dysphagia. J Laryngol Otol 2001;115(5):428-9.

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