교신저자：정광윤, 136-705 서울 성북구 안암동 5가 126-1  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(02) 920-5486 · 전송：(02) 925-5233 · E-mail：kyjung@kumc.co.kr

서     론

   후두암의 발생빈도는 전 악성종양의 2~5%를 차지하고 성문상부암은 후두암 중 33%를 차지하는¹⁾ 암으로 조직병리학적으로 90% 이상이 편평세포암종이다.²⁾ 한국에서는 남성에서 많으며 40~70세 사이에 주로 발생한다.³⁾ 후두암의 전체적인 3년 생존율은 84%로⁴⁾ 다른 두경부암에 비해 좋은 예후를 보이며, 특히 경부전이가 없는 T1, T2의 조기후두암은 90%이상의 높은 치유율을 보인다. 
   성문상부암 치료의 일차적인 목적은 종양 근치적 절제이나 호흡, 발성, 연하라는 기능적인 측면 또한 치료방침을 정하는 데 있어서 중요한 인자이다. 성문상부암의 수술방법은 선택된 조기 병기의 환자에게 적용할 수 있는 내시경적 절제술, 경구강 접근을 통한 레이저 성문상후두부분절제술 그리고 개방적 성문상후두부분절제술이 있다. 이 중 1940년 Alonso⁵⁾에 의해 처음 소개된 개방적 성문상후두부분절제술은 종양학적으로 후두전절제술과 동일한 결과를 보이고 기능적으로 호흡, 발성 및 연하기능을 보존할 수 있어 가장 폭넓게 사용되고 있다. 
   경구강 접근을 통한 레이저 성문상후두부분절제술은 1970년대 Vaughan 등⁶⁾이 초기 성문상부암에 적용하여 시술한 이후로 적응증과 방법들이 확대, 개발되었으며 개방적 수술이나 방사선치료에 비해 짧은 술 후 경과, 낮은 합병증 발생률, 저렴한 비용 등의 장점들이 보고되고 있다.
   이 연구에서는 성문상부암으로 진단을 받고 개방적 성문상후두부분절제술 또는 레이저 성문상후두부분절제술을 초 치료로 받은 환자를 대상으로 후향적 고찰을 시행하여 각 치료방법의 생존율, 국소재발률, 예후 및 기관절개술의 유무, 비위관 삽입, 합병증 등에 대하여 비교 분석을 시행하여 두 방법의 치료성적과 앞으로의 치료방향에 대하여 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2004년 12월까지 성문상부암으로 진단을 받고 개방적 성문상후두부분절제술 또는 경구강 레이저 성문상후두부분절제술을 초 치료로 받은 환자를 대상으로 하였다. 이 기간 중 성문상부암으로 진단 받은 환자는 총 82명이었으며, 이 중 62명이 초 치료로 수술, 7명은 방사선치료, 1명은 항암화학요법과 방사선치료를 하였고, 치료를 받지 않고 보존적 요법을 받은 환자가 12명이었다. 수술을 시행한 62명 중 후두전절제술을 시행한 22명을 제외한 개방적 성문상후두부분절제술을 시행 받은 25명과, 경구강 레이저 성문상후두부분절제술을 시행 받은 15명을 연구대상에 포함하였다(Table 1).
   개방적 성문상후두부분절제술에서는 남자 23명, 여자 2명으로 연령은 52세에서 72세까지 평균 64세였고, 경구강 레이저 성문상후두부분절제술에서는 남자 11명, 여자 4명으로 연령은 56세에서 80세까지 평균 66.7세로 두 그룹 간에 차이는 보이지 않았다(Table 2).
   미국 암 학회(American Joint Committee：AJCC, 2002) TNM 체계에 따른 환자의 분포는 개방적 성문상후두부분절제술의 경우 T1 0예, T2 8예, T3 17예였으며, 레이저 성문상후두부분절제술의 경우 T1 2예, T2 6예, T3 7예로 레이저 수술 그룹에서 상대적으로 초기 병기가 많았다(Table 2).
   암의 발생부위를 세분화하면 개방적 성문상후두부분절제술은 설골상후두개 3예, 설골하후두개 12예, 가성대 8예, 피열후두개주름 2예, 피열연골 0예였으며, 레이저 성문상후두부분절제술은 설골상후두개 2예, 설골하후두개 6예, 가성대 6예, 피열후두개주름 1예, 피열연골 0예로 두 그룹간의 분포는 대동소이했지만 상대적으로 레이저 수술 그룹에서 가성대의 비율이 높았다(Table 3).
   대상예의 생존율과 치료결과의 통계학적은 분석은 SPSS 10.0의 Kaplan-Meier Method을 사용하였다. 통계학적으로 의미 있는 값은 p-value 0.05 미만으로 하였다.

결     과

   개방적 성문상후두부분절제술을 시행한 25명 중에서 무병상태는 20예, 유병생존은 2예, 암으로 사망한 경우 1예, 다른 이유로 사망한 경우가 2예에서 있었다. 암으로 사망한 1예는 경부 림프절 전이로 구제수술 및 술 중 방사선치료를 받았으나 폐 전이가 발생하여 사망을 한 경우이다. 유병생존의 경우 1예는 원발부위에 재발하여 수술예정이었으나 추적관찰 실패한 경우이고 다른 1예는 경부 림프절에 재발하여 고식적 목적으로 항암치료예정이었으나 추적관찰에 실패한 경우이다. 경구강 레이저 성문상후두부분절제술을 시행한 15예 중 무병상태는 13예, 암으로 사망한 경우는 2예였다(Table 4). 레이저 성문상후두부분절제술 그룹에서 병으로 사망한 2예 중에 1예는 피부와 폐에 전이가 있어서 결국 사망하였으며, 다른 1예는 경부림프절 및 폐에 전이가 있어서 사망한 경우이다. 
   원발부위의 치료결과를 보면 개방적 성문상후두부분절제술의 경우 단 1예에서만 1년 뒤 원발부위에 재발을 하였고 재수술 예정이었으나 추적관찰이 누락되었다. 경구강 레이저 성문상후두부분절제술에서는 1예에서 암이 남아 있어 술 후 1달 뒤 방사선치료 예정이었으나 성대가 고정된 소견을 보여 후두전절제술을 시행한 이후 현재까지 무병상태이다(Table 5). 국소 재발 억제율은 개방적 성문상후두부분절제술의 96.0%, 경구강 레이저 성문상후두부분절제술의 경우 93.3%를 보였다.
   다른 부위에 재발한 경우를 살펴보면 개방적 성문상후두부분절제술은 경부 림프절 1예, 경부 림프절 및 원격전이 1예, 이차암으로 폐암이 발생한 경우가 1예 있었고, 이 중 경부 림프절 및 원격전이가 있었던 1예는 암으로 사망하였고, 경부 림프절에 재발한 1예은 항암화학요법 예정이었으나 추적관찰에 실패하였다. 경구강 레이저 성문상후두부분절제술은 경부 림프절 1예, 원격전이 1예, 경부 림프절 및 원격전이 1예가 있었으며, 이 중 원격전이가 있었던 2예는 암으로 사망하였으나 경부 림프절 전이만 있었던 1예는 근치적 경부절제술 및 술 중 방사선치료를 시행 후 현재 무병상태이다(Table 6). 
   5년 생존율은 개방적 성문상후두부분절제술 88.5%, 경구강 레이저 성문상후두부분절제술 78.2%였으나 p-value는 0.216로 두 그룹 간에 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다(Fig. 1). 5년 무병생존율은 개방적 성문상후두부분절제술 83.4%, 경구강 레이저 성문상후두부분절제술 68.02%였으나 p-value는 0.221로 두 그룹 간에 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다(Fig. 2).
   개방적 성문상후두부분절제술에서는 수술 시 25예 모두에서 기관절개술이 필요했으며 발관 시기는 중앙값 1개월로 0.5개월에서 24개월까지 다양하였다. 경구강 레이저 성문상후두부분절제술에서는 15예 중 3예에서만 수술 시 기관절개술이 필요하였으나 발관 시기는 중앙값 3개월이었다(Table 7). 개방적 성문상후두부분절제술의 경우 25예 모두에서 비위관 삽입이 필요하였고 관을 제거한 시기는 중앙값 1개월이었다. 경구강 레이저 성문상후두부분절제술의 경우 15예 중 1예에서만 비위관 삽입이 필요하였으며 1개월 뒤에 관을 제거하였다(Table 8).
   합병증으로는 개방적 성문상후두부분절제술에서 수술 후 출혈과 누공이 각각 1예, 6예씩 있었다. 후기 합병증은 개방적 성문상후두부분절제술에서 성문상부 협착 2예, 연하곤란이 2예 있었고, 경구강 레이저 성문상후두부분절제술에서 성문상부 협착 1예가 있어서 합병증의 비율도 레이저 수술 그룹에서 더 낮았다(Table 9). 

고     찰

   조기 병기의 성문상후두암의 적절한 치료방법은 아직도 논란이 있다. 지금까지의 치료방법으로는 레이저 수술, 성문상후두부분절제술, 상윤상 후두부분절제술, 술 전 방사선치료 후 수술방법, 방사선 단독치료방법, 항암화학요법과 병용된 방사선 또는 수술방법 등이 시행되고 있다.⁸⁾ 여러 기관 및 논문에서 다양한 치료방법에 의한 종양학적 및 기능적 결과를 보고하고 있으나 각 기관의 서로 다른 취향에 기인한 서로 다른 치료방법으로 인해 그 결과를 후향적 연구로 비교하기란 쉽지 않다. 본 연구에서는 성문상부암의 치료로서 동일 기관에서 동일 술자가 시행한 경구강 레이저 성문상후두부분절제술 및 개방적 성문상후두부분절제술의 치료 성적을 비교하고자 하였다. 
   레이저수술의 수술적, 종양학적, 기능적 원칙은 고식적인 최소침습수술과 같다. 즉 일차적인 목표는 기능을 최대한 보존하면서 종양을 완전히 절제하는 것이다. 현미경하에서 가능한한 최대 배율을 유지하면 암과 정상 조직을 구별할 수 있고 안전 경계면을 유지하면서 절제할 수 있다. 작고 경계가 분명한 표면에 국한된 종양은 기존의 종양 절제 개념인 en bloc의 절제로 제거할 수 있다. 그러나 종양의 크기가 클 경우 en bloc 절제가 불가능할 수 있지만 레이저를 이용하여 종양을 절제할 때는 암 조직을 통과하여 절제하여도 레이저의 열에 의해 절제면의 암세포가 기화하고 림프관과 혈관이 막히게 되므로 암 전이를 일으킬 위험은 감소한다.⁹⁾ 또한 레이저수술을 기존의 수술에 비해 몇 가지 장점이 있다. 첫째, 종양에 접근하기 위해 정상 조직을 자르고 들어갈 필요가 없고, 따라서 상처가 남지 않을 뿐 아니라, 연골, 근육, 신경 등 기능적으로 중요한 구조물을 보존할 수 있으므로 연하 작용을 비롯하여 환자의 회복이 빠르다. 둘째, 수술 시 현미경을 이용하여 종양의 침범 정도를 좀더 정확하게 파악할 수 있고 주변 점막의 변화도 관찰할 수 있다. 셋째, 레이저의 특성으로 출혈이 적고 종양 절제 시 종양 세포의 전이를 막아 안전 경계면을 확보하는 데 유리하다. 그 외에 재건 수술이 필요하지 않고, 종양이 어느 단계이든지 여러 차례 반복 시술할 수 있으며, 재원 기간이 짧아 경제적이다. 물론 수술 시 시야 확보가 어렵다던지, 치료가 불충분한 단점도 있기에 경험이 있는 외과의가 수술을 하는 것이 중요하고 익숙하지 않은 경우라면 고식적 수술을 하는 것을 권한다.
   Vaughan(1978)이 CO₂ 레이저를 조기 성문상부암의 치료에 이용한 것을 처음 보고한 이래 Motta(1984)가 내시경을 이용한 성문상후두부분절제술 술기를 보고하고 이어서 CO₂ 레이저를 이용한 성문상후두부분절제술의 적응증에 대한 지침을 제시하고 현재 널리 이용되고 있는 중이다.¹⁰⁾ Scola 등은 제 2병기 성문상부암 환자 590명에서 기존의 전통적 성문상후두부분절제술을 시행하여 80.6%의 5년 생존율을 보고하였고¹¹⁾ Maurizi 등(1999)은 성문상부암 제 1, 2병기 환자 94명에서 성문상후두부분절제술 시행 후 5년 생존율을 83%로 보고하였다.¹¹⁾ Motta 등(2004)은 CO₂ 레이저를 이용하여 61명의 제 2병기 환자를 치료하였을 때 5년 생존율을 88%로 보고하였고, 18명의 제 3병기 환자의 5년 생존율을 81%로 보고하여 치료성적이 기존의 전통적 수술에 비해 최소한 동등하거나 좋았다. 
   본 연구에서는 개방적 성문상후두부분절제술과 경구강 레이저 성문상후두부분절제술의 5년 생존율, 5년 무병생존율이 두 그룹 간에 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다. 하지만 경구강 레이저 성문상후두부분절제술을 시행 받은 그룹에서 기관절개술이나 비위관 삽입의 필요성이 적었으며, 술 후 합병증 또한 낮음을 알 수 있었다. 단, 본 연구에서는 레이저 그룹에서 초기 병기의 비율이 높고 전체 환자의 수가 적어서 추후 환자의 수를 보충하여 통계적으로 뒷받침될 수 있는 연구가 지속적으로 이루어져야 할 것이다.

결     론

   성문상부암의 치료에 있어 종양의 완전한 적출뿐만 아니라 술 후 환자의 호흡, 발성, 연하 등 기능적인 측면이 중요시 되는 현재 본원에서 시행한 개방적 성문상후두부분절제술과 경구가 레이저 성문상후두부분절제술의 치료성적을 비교해 본 결과, 경구강 레이저 성문상후두부분절제술의 국소 재발률은 6.7%로 개방적 성문상후두부분절제술의 4.0%와 비슷한 결과를 보이고 있으며 5년 생존율, 무병생존율에서 차이가 없었다. 또한 경구강 레이저 성문상후두부분절제술에서 유병률이 낮아서 적절한 경우에 시행한다면 보다 좋은 결과가 경구강 레이저 성문상후두부분절제술에서 기대된다. 

1. Maurizi M, Paludetti G, Galli J, Ottaviani F, D'Abramo G, Almadori G. Oncological and functional outcome of conservative surgery for primary supraglottic cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;256(6):283-90.

2. Shah JP, Karnell LH, Hoffman HT, Ariyan S, Brown GS, Fee WE, et al. Patterns of care for cancer of the larynx in the United States. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123(5):475-83.

3. Kim KH, Sung MW, Chung JW, Shin JS, Kim CD, Choi SH, et al. Laryngeal cancer in Korea: Epidemiological study. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1996;39(10):1577-87.

4. Kim KH, Noh KT, Sung MW, Baek CH, Yoo YS. Treatment result of laryngeal cancer. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1988;31(5):783-91.

5. Alonso JM. Conservative surgery of cancer of the larynx. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1947;51:633-42.

6. Vaughan CW. Transoral laryngeal surgery using the CO₂ laser: Laboratoy experiments and clinical experience. Laryngoscope 1978;88(9 pt 1): 1399-420.

7. Zeitels SM, Davis RK. Endoscopic laser management of supraglottic cancer. Am J Otolaryngol 1995;16(1):2-11.

8. Ferlito A, Shaha AR, Gavilan J, Buckley JG, Rinaldo A, Herranz J, et al. Is radiotherapy recommended after supraglottic laryngectomy? Acta Otolaryngol 2001;121(7):877-80.

9. Lippert BM, Werner JA, Rudert H. Laser tissue effects with regard to otorhinolaryngology. Otolaryngol Pol 1994;48(6):505-13.

10. Motta G, Esposito C, Testa D, Iovine R, Motta S. CO₂ laser treatment of supraglottic cancer. Head Neck 2004;26(5):442-6.

11. Scola B, Fernandez-Vega M, Martinez T, Fernandez-Vega S, Ramirez C. Management of cancer of the supraglottis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124(2):195-8.