교신저자：정영준, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16-5번지  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   후비공 용종은 부비동에서 기시하여 부비동공(sinus ostia)을 통과한 후 후비공까지 진행하는 양성의 단일성 병변으로, 상악동 후비공 용종이 가장 흔한 형태이다.¹⁾ 상악동 이외의 다른 부비동에서 단일성 병변으로 발생할 수 있으며, 드물게는 다발성 병변으로도 발생할 수 있다.
   현재까지 드물게 국내외에서 보고된 다발성 후비공 용종은 대부분이 양측성 상악동 후비공 용종이며,^1,2,3,4,5,6) 접형동 후비공 용종과 동반된 상악동 후비공 용종은 국내 문헌에는 아직까지 보고된 바가 없고, 국외 문헌에서 1예만이 보고될 정도로 매우 드물다.⁷⁾
   최근 저자들은 접형동 후비공 용종과 동반된 상악동 후비공 용종 1예를 부비동 내시경 수술로 성공적으로 치료하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   11세 여아가 약 6개월 전부터 발생한 좌측 비폐색과 화농성 비루를 주소로 내원하였다. 비내시경 검사에서 좌측 접사함요부위(sphenoethmoid recess)에서 기시한 용종이 좌측 비강과 후비공을 채운 소견이 관찰되어(Fig. 1), 접형동 또는 후사골동 기원의 후비공 용종을 의심하여 부비동 전산화단층촬영을 시행하였다. 좌측 접형동의 혼탁소견은 확장된 자연 개구부를 통해 동측의 접사함요와 후비공까지 연장된 양상이었다(Fig. 2A and B). 또한 좌측 상악동의 혼탁 소견과 부공(accessory ostium)의 확장 소견이 관찰되었고(Fig. 2C), 좌측 비강내에서 또 다른 용종 음영이 관찰되었다(Fig. 2D). 비내시경과 전산화단층촬영 소견을 종합하여 접형동 후비공 용종과 동반된 상악동 후비공 용종으로 의심하고 좌측 부비동 내시경 수술을 시행하였다.
   중비갑개 내측으로 접근하여 후비공 용종의 경부(stalk)를 절제한 후 기시부가 접형동임을 확인하였고, 중비도에서 기시하는 다른 후비공 용종을 추가적으로 관찰하였다(Fig. 3A). 좌측 구상돌기 절제술 후 상악동에서 기시하여 부공을 통해 비강으로 나온 것임을 확인하고, 중비도 상악동 개방술 (middle meatal antrostomy)을 시행한 후 상악동 후벽에서 기시하는 후비공 용종임을 확인하였다(Fig. 3B). 전사골동과 후사골동 절제술을 시행하여 전산화단층촬영상 관찰되었던 전사골동과 후사골동의 부분적인 혼탁소견은 부비동내 점막의 부종성 변화에 의한 것임을 확인하였다. 이후상비갑개의 하방 1/3을 제거한 후 접사함요부위를 관찰하여 접형동에서 기시하는 후비공 용종을 확인하였다(Fig. 4). 흡입절삭기를 이용하여 접사함요부위에 남아 있는 용종을 모두 제거하고, 용종으로 인해 확장된 접형동의 자연 개구부를 확인하였다. 접형동내의 수술시야를 확보하기 위해 자연 개구부를 더 넓혀준 후, 주요 구조물의 손상 없이 기시부를 포함하여 접형동 내부의 나머지 용종을 제거하였다. 접형동 후비공 용종의 기원은 접형동의 중격 및 하벽과 후벽에 걸쳐 있었으며, 30도 내시경하에서 조심스럽게 흡입절삭기를 이용하여 모두 제거하였다. 또 다른 상악동 후비공 용종은 전외측벽까지 연결되는 후벽기원으로 판단되어 견치와 천공술을 시행한 후 확장시킨 중비도 상악동 개방창(middle meatal antrostomy)을 통해 70도 비내시경 시야에서 상악동 내를 관찰하면서 견치와 천공술 부위를 통해 상악동 내로 흡입절삭기를 삽입하여 기시부를 포함한 상악동 내 용종 부위를 모두 제거하였다.
   술 후 조직 검사에서 상악동 후비공 용종과 접형동 후비공 용종 모두에서 점막하 조직의 부종성 변화와 다수의 단핵성 염증세포 침윤은 관찰된 반면, 조직내 호산구의 침윤은 뚜렷하지 않아 조직학적으로 동일 소견이 관찰되었다(Fig. 5A and B).
   환자는 수술 후 좌측 비폐색과 화농성 비루 등의 증상이 소실되었고, 술 후 9개월째 재발소견 없이 외래에서 추적관찰 중이다(Fig. 6A and B).

고     찰

   아직까지 후비공 용종의 기전에 대해서 정확히 알려진 바가 없지만, Mills 등⁸⁾은 부비동염의 회복기에 점액선의 폐쇄와 이에 따른 점액선의 팽창이 원인이라 하였고, Bergs 등⁹⁾은 팽창된 벽내 낭종들(intramural cysts)이 부비동공을 통해 비강내로 돌출한 후에 용종성 변화를 보여 발생한다고 하였다. 그 외에 만성 부비동염과 부비동공의 만성적 폐쇄, 알레르기 등이 후비공 용종의 발병에 역할을 한다는 보고도 있다.¹⁰⁾ 또한, 상악동이 아닌 다른 부비동이 기원인 경우에 조직학적 소견이 상악동 후비공 용종과 유사하기 때문에, 발생 기전도 기시부에 무관하게 유사할 것으로 추정된다.^1,9,11)
   후비공 용종은 상악동 기원이 가장 흔한 형태로 대부분이 양성의 단일성 병변이다. 하지만, 본 증례는 상악동과 접형동에서 동시에 기인한 다발성 후비공 용종으로서 매우 드문 형태이다. 현재까지 상악동 후비공 용종과 접형동 후비공 용종이 동반된 증례는 국외에서 1예만이 보고될 정도로 매우 드물며,⁷⁾ 본 증례가 국외에서 보고한 것과의 차이점은 술 전에 동시성 접형동 후비공 용종과 상악동 후비공 용종을 의심한 점과 두 후비공 용종의 비강내 부분이 뚜렷하다는 점이다. 즉, 국외에서 보고된 증례는 상악동 후비공 용종으로 의심하에 수술하던 중 우연히 접형동 후비공 용종을 발견하였고, 후비공 용종의 비강내 부분이 뚜렷하지 않았다.
   확진은 비내시경으로 부비동공을 통해 후비공으로 진행하는 병변을 확인함으로써 할 수 있지만, 증례에 따라서는 술 전 비내시경 검사만으로 기시하는 부비동을 알 수 없는 경우도 있기 때문에, 정확한 평가를 위해서는 부비동 전산화단층촬영이 필수적이다. 후비공 용종이 중비도를 폐쇄한 경우에는 부비동 전산화단층촬영상 다른 부비동에도 혼탁을 야기하여 기시부를 평가하는 데 혼란을 주기도 한다. 하지만 대부분의 증례에서는 기시하는 부비동을 확인할 수 있고, 접형동 기원인 경우에는 접형동내 시신경과 내경동맥의 위치와 피열여부(dehiscence)에 대한 정보를 제공하여 사고 예방에도 도움을 준다. 본 증례에서도 중비도를 폐쇄한 후비공 용종으로 인해 전사골동과 후사골동에도 혼탁소견이 있었지만, 접형동 자연공과 상악동 부공 확장 등의 소견들로 접형동 후비공 용종과 상악동 후비공 용종이 동시에 존재함을 의심할 수 있었다.
   일반적인 비용종과 후비공 용종 간의 조직학적 소견 차이에 대해서도 연구자에 따라서 이견을 보인다. Min 등¹²⁾은 일반적인 비용보다 상악동 후비공 용종에서 호산구 침윤이 적고, 염증세포의 침윤이 많이 관찰되어 염증 반응과 관련성이 높다고 보고한 반면, Cook 등¹⁰⁾은 상악동 후비공 용종에서 일반적인 비용종보다 호산구와 형질세포가 많이 관찰되어 알레르기와 연관성이 있다고 하였지만, 조직학적으로는 일반적인 비용종과 구별이 어렵다고 하였다. 본 증례는 점막하 조직의 부종성 변화와 다수의 림프구, 형질세포 등의 단핵성 염증세포 침윤이 잘 관찰된 반면, 조직내 호산구의 침윤은 뚜렷하지 않아 조직학적으로 전자의 의견에 비교적 더 합당하였다.
   감별해야 할 질환으로는 악성 흑색종, 혈관섬유종, 반전성 유두종, 경상부(stalk)를 지닌 다른 악성 종양 등이 있다.¹³⁾ 특히 Lopatin 등¹⁾이 후비공 용종으로 의심한 20예 중 접형동과 중비갑개 기원의 2예가 술 후 조직검사에서 반전성 유두종으로 밝혀져, 흔치 않은 부위에서 기원한 후비공 용종인 경우에는 반전성 유두종과의 감별진단이 필요하다고 하였다. 비록 술 전 조직검사가 술 전 감별진단에 도움이 되지만, 모든 후비공 용종에 대해 술 전 조직검사가 필요한 것은 아니며, 비내시경 검사를 시행하여 일반적인 비용과 다른 양상과 성상을 보이는 용종에 대해서만 조직검사를 시행하는 것으로도 충분하다고 생각한다.
   결론적으로 후비공 용종이 의심되는 경우에는 상악동이 아닌 다른 부비동이 기시부일 가능성과 다발성 후비공 용종의 가능성을 염두에 두어야 하며, 이는 비내시경 검사와 부비동 전산화단층촬영 등의 소견을 종합적으로 판단하면 수술 전에 예측이 가능하다고 생각한다.

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