교신저자：강성호, 380-704 충북 충주시 교현동 620-5  건국대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   식도 이물은 이비인후과 영역에서 비교적 드물지 않게 경험하는 질환으로 대부분 부주의나 돌발적인 사고로 인해 발생하게 된다. 이물은 그 종류 및 크기가 다양하고 이와 함께 개재 부위 및 기간, 동반질환 등에 따라 심각한 합병증을 초래하기도 한다. Park 등¹⁾에 의하면 주화가 65%, 골편이 12%, 금속이 8%, 플라스틱이 7%를 차지하고, 개재 위치로는 71%에서 식도 제1협착부, 19%에서 제2협착부, 10%에서 제3협착부에 주로 위치한다고 보고했다. 특히 생선 가시의 경우에는 모양의 특징으로 인해 제거하면서 식도 점막하 궤양 및 염증을 야기하여 때로는 식도 천공, 심부경부 농양, 종격동염, 폐농양, 대동맥루 등을 초래할 수 있다.²⁾ 최근 저자들은 식도 내 생선 가시 이물로 인한 식도 점막하 혈종을 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   82세 여자 환자가 평소 특별한 이상 없이 지내던 중 2006 년 5월 8일 당일 아침 굴비를 먹은 이후 발생한 경부 이물감을 주소로 개인의원을 방문하여 촬영한 단순 경부 측면 연조직 촬영상 가시로 추정되는 음영이 발견되어 본원으로 전원되었다(Fig. 1). 환자는 연하곤란을 호소하였으나 연하통, 애성, 호흡곤란은 호소하지 않았다. 이학적 검사에서 하인두 및 후두의 이물이나 점막손상은 없었으며, 성대마비도 보이지 않았다. 혈액응고검사에서는 프로트롬빈 시간, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간은 정상이었다. 전신마취 를 식도경 삽입후 제1협착부에 개재된 이물을 이물겸자를 이용하여 식도경과 함께 조심스럽게 제거하였다(Fig. 2). 이물을 제거한 후 식도경을 다시 삽입하여 이물 잔존여부와 식도손상을 확인하였으며, 식도후벽에서 약간의 발적과 부종이 관찰된 것 이외에 특이소견은 없었다. 수술 직후 환자의 체온, 맥박, 혈압 등의 전신상태는 양호하였고 연하곤란은 호전되었다. 환자는 수술 당일 잔존 이물 음영 및 경부 및 종격동 내 공기음영 등의 확인을 위해 X-선 촬영을 하던 중 갑자기 호흡곤란을 호소하며 의식이 소실되고 심폐 정지되어 심폐소생술을 시행하였다. 심폐활력징후가 안정된 후에 촬영한 경부 전산화 단층촬영에서 상부식도부위부터 하부식도부위까지 혈종으로 의심되는 불균질한 연조직 비후가 관찰되었고 이로 인해 기도와 근육구조의 전이가 관찰되었으며, 조영제 증강 촬영에서는 부분적으로 급성 혈액 유출로 의심되는 조영제 유출이 관찰되었다(Fig. 3). 환자는 중환자실에서 활력징후의 집중감시와 항생제투여를 받으며 경과를 관찰하였다. 3일 후 환자 의식이 명료해졌으며 특이소견이 관찰되지 않아 기도삽관을 제거하였다. 1주 후에 촬영한 바륨 식도조영술에서는 혈종으로 인한 상부 식도 협착소견 보였으나 식도 천공 소견은 관찰되지 않아 환자는 식이 섭취를 시작하였고 특이소견 없었다. 2주 후 전산화 단층촬영에서는 이전보다 감소된 혈종이 관찰되었고 이상 소견 없어 퇴원하였다(Fig. 4). 2개월이 경과한 후에 내원시 환자는 약간의 경부 불편감을 호소하였으나 식이 섭취에는 문제가 없었다. 경부 전산화 단층촬영에서는 식도 점막 비후 소견은 남아있으나 혈종의 양은 완전히 관해되었다(Fig. 5). 6개월이 지난 현재 환자는 특이소견 없이 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   식도 이물은 소아에서 많은 빈도를 보이며 그 종류는 다양하다. 유소아에서는 주화가 많고 성인의 경우에는 골편이나 육괴가 많은 빈도를 보인다.^1,3) 대부분의 경우 환자의 병력을 통해 쉽게 알 수 있으며, 단순 경부 측면 촬영이나 식도 조영술 검사를 통해 진단이 가능하다. 일반적으로 식도 내시경을 통해 이물제거가 가능하며 드물게 외과적으로 제거하는 경우도 있다.⁴⁾ 이물의 양상과 경우에 따라 심각한 합병증을 초래하기도 하며 이는 이물 자체에 의한 식도손상이나 이물제거를 위해 실시한 수술적 조작에 의해서도 발생될 수 있다.
   식도는 해부학적으로 식도 시작 부위, 기관 갈림부와 만나는 부위, 그리고 횡격막을 관통하는 부위의 세 부위 생리적 협착부위가 있어 이물이 주로 이러한 협착부위에 개재된다. 식도는 단면상으로 가장 안쪽의 점막층, 중간부위의 근육층, 바깥부위의 결합조직층의 세 부위로 구성되어 있다. 
   식도 점막하 혈종은 매우 드문 질환으로, 1957년에 Williams에 의해 처음 보고된 이후⁵⁾ 2000년에 전 세계적으로 174예가 보고되었고,⁶⁾ 2002년 Kouzu 등⁷⁾은 생선 가시에 의해 야기된 예를 보고하였다. 이 질환은 식도의 점막하층 내에 혈종이 발생하면서 근육층과 점막층을 분리시키는 질환이며,⁸⁾ 일반적으로는 직접적 외상, 이상적인 식도압의 증가, 출혈성 경향, 원인불명의 이유 등으로 발생한다.^6,9) 이러한 혈종은 Mallory-Weiss tear와 Boerhaave's syndrome과 함께 급성 식도 손상으로 분류된다.¹⁰⁾ 원인에 따라 식도 점막하 혈종은 1) 지혈손상, 2) 구토성, 3) 음식관련 손상, 4) 자발적 요인의 4가지로 분류된다.¹¹⁾ 이 중 식도 내 이물제거시 수술적 조작으로 인한 경우가 식도손상의 가장 흔한 이유이다. Sanaka 등¹¹⁾은 식도 점막하 혈종을 야기한 음식물들의 종류로 생선 가시, 뜨거운 면, 스테이크, 향신료, 딱딱한 사탕들을 보고하였다. 저자들이 치험한 증례에서는 생선 가시를 식도경으로 제거하면서 직접적으로 식도에 외상을 입힌 것이 선행요인이 되었다.
   식도 점막하 혈종의 진단은 식도내시경으로 확인이 가능하며, 내시경상 식도 내강 후면으로 푸른색을 띠면서 돌출되어 있는 양상으로 보인다. 다른 진단법으로 전산화 단층촬영과 바륨 식도조영술의 유용성이 보고되고 있다.¹⁰⁾ 전산화 단층촬영은 특히 식도 점막하 혈종과 대동맥 질환, 종격동 질환, 식도천공 등의 다른 질환과 감별하는데 유용하다.¹²⁾ 본 증례에서는 식도 이물 제거 후에 갑작스런 호흡곤란으로 심폐정지가 발생하였으나 기도 확보 이후 활력 징후가 안정된 다음 먼저 경부 전산화 단층촬영을 통해 특징적인 양상을 확인하고 진단이 가능하였다.
   식도 점막하 혈종은 혈종 자체의 종양 효과로 인해 저자들의 증례와 같이 주변의 근육조직과 기도 협착을 야기하여 호흡곤란을 일으키면서 산소포화도를 급격히 떨어뜨려 결국 심폐정지를 발생시킬 수도 있다. 일반적으로 식도 점막하 혈종이 발생하기 전에 약 1/3의 환자에서 비전형적인 흉부 통증, 약간의 객혈, 연하곤란증세를 호소하므로,⁶⁾ 이러한 심각한 상황을 조금이라도 예방하고 필요시 적절한 응급처치를 하기 위해서는 식도 이물 제거 후에 환자를 주의깊게 관찰하는 것이 필요할 것이다. 
   이러한 식도 점막하 혈종은 심각한 임상 양상에도 불구하고 예후가 좋다.^8,10,13) 우선 정확한 진단이 치료 방침을 결정하고 대부분 수술적 처치 없이 보존적 치료로 관해되며 보통 2~3주 내에 증상이 완전히 좋아진다.¹⁴⁾ 본 증례에서도 환자는 보존적인 치료를 통해 회복되었다. 이와 같이 이물제거 후에 발생한 식도 점막하 혈종은 초기에 정확한 진단을 하는 것이 무엇보다도 중요하리라 사료된다. 

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