교신저자：장태영, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(032) 890-3473 · 전송：(032) 890-2430 · E-mail：rhinoyo@hanmail.net, jangty@inha.ac.kr

서     론

   동양인 코는 피부가 두텁고 피하조직이 풍부한 반면 연골의 발달이 미약한 경우가 많아 비첨성형술에서 많은 술자들이 어려움을 겪고 있다.^1,2) 특히, 비익연골의 내측 발달이 미약하여 비첨을 지지하는 구조가 충분하지 않다.³⁾ 따라서 동양인에서 비첨수술 시에는 비주지주(columella strut)의 술기가 선행되어야 동반된 다른 비첨성형술의 술기가 용이하며 장기적인 결과도 좋다.⁴⁾ 비주지주의 재료로 최근에는 비중격, 이개연골, 늑연골 등의 자가 연골이 일반적으로 사용되는데, 이전의 수술이나 골절, 나이가 들어감에 따른 골화(ossification) 등에 의해 얻을 수 있는 연골의 양이 적고, 강도 또한 약하며, 삽입물의 흡수가 균일하지 않게 발생하는 경우가 있을 수 있다. 또한, 수술 시간이 길어지거나 수술 범위가 커진다는 단점이 있어 그 사용에 제한이 있다.^5,6)
   Medpor는 100~300 μm의 서로 연결되는 구멍들이 약 50% 정도를 차지하는 고밀도 polyethylene으로 다소 유연하면서도 해면체 정도의 강도를 가져 안와벽의 재건이나 안면성형술 시에 주로 사용되었지만 동양인 코 성형에 있어서는 그 보고가 전무하다.^7,8) 이에 저자들은 Medpor를 이용한 비주지주의 술식의 수술 방법을 소개하고 그 결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   2003년 8월부터 2004년 6월까지 본원 이비인후과에서 코끝 성형술을 시행 받은 38예를 대상으로 하였다. 이중 실험군 19명은 Medpor를, 대조군 19명은 비중격연골을 비주지주로 사용하였다. 남자가 28명, 여자가 10명이었으며, 연령분포는 16세에서 65세까지 였고, 평균 연령은 36.2세였다. Medpor(Porex Surgical Inc., Newnan, U.S.A)를 이용한 비주지주 술식은 비익연골의 내측에 주머니를 만들고 재단한 Medpor를 만들어진 주머니에 넣은 후 주사바늘로 일시 고정 후 PDS #6로 봉합하였다(Fig. 1).⁸⁾ 수술 전과 수술 후 1개월, 12개월째의 측면사진을 분석하여 비첨융기 및 비첨회전을 측정하였으며(Fig. 2), 수술 후 합병증을 확인하였다. 최소 추적기간은 12개월이었다.
   술 전과 술 후 환자의 측면사진을 다음과 같이 분석하였다. 비첨융기(tip projection)는 비익 후방연(alar crease)에서 안구(eye ball)의 앞선(anterior margin)까지 선을 긋고 길이를 측정하고 그 선과 비첨점(tip defining point)의 최소거리를 측정하여 두 선의 비를 사용하였고, 비첨회전(tip rotation)은 비순각(nasolabial angle)을 측정하였으며(Fig. 3), 수술한 날을 기준으로 1달을 수술 직후 결과와, 12개월을 수술 후 결과를 비교하였다. 모든 결과는 Window용 Graphpad primsm, version 3.02를 이용하여 t-test로 통계적 분석을 하였다.

결     과

   19명의 환자에서는 Medpor를 사용하여 비주지주 술식을 시행하였고, 다른 19명의 환자에서는 비중격연골로 시행하였다.
   수술 방법은 Gunter 등⁹⁾이 기술한 방법으로 각각의 재료를 재단(design)하고(Fig. 1) 주변을 다듬은 후에 38예 모두에서 개방형 접근법을 이용하여 시행하였다.
   Medpor를 사용한 19명의 환자 중 17명은 첫 수술이었으며, 2명은 재수술의 경우였다. 비첨성형술에서 비주지주 술식 이외의 술식으로는 모자 이식(onlay graft)이 14예로 가장 많았고 그 중 3예는 방패이식(sheild graft)을 동시에 시행하였다. 그 외에도 비첨 봉합 등의 술식도 일부에서 사용되었다. 16명의 경우 비배부 성형술(dorsal augmentation)을 동시에 시행하였고 Gore-tex가 10예, silicone이 3예, silastic sheets가 2예, alloderm이 1예였다(Table 1). 비중격연골을 사용한 군에서도 비슷한 양상을 보였다(Table 2). 특히 비첨융기 및 비첨회전에 가장 영향을 많이 주는 비첨성형술은 두 군 간에 비슷한 양상을 보였다.
   술 후 8개월에 합병증이 생겨 Medpor를 제거한 1예는 사진분석에서 제외하였다.

비첨융기
   수술 후 1개월에 비첨융기를 수술 전과 비교하였을 때, Medpor를 사용한 군에서 수술 전 5.09±0.88에서 수술 1개월 후에 5.53±0.75로 평균 10.3% 증가하였고, 비중격연골을 사용한 군에서도 수술 전 5.19±0.75에서 수술 1개월 후에 5.46±0.85로 평균 5.8% 비첨융기 효과를 보였다. 수술 후 12개월을 수술 전과 비교하였을 때, 비첨융기는 Medpor를 사용한 군에서 수술 후 12개월에 측정하였을 때 5.5±0.75로 평균 8.7%, 비중격연골을 사용한 군에서 5.39±0.80로 평균 4.4%의 비첨융기 효과를 보였으나 각 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1 and 2, Fig. 4).

비첨회전
   수술 후 1개월에 비첨회전의 경우 Medpor를 사용한 군에서 수술 전에 83.05±7.89°에서 93.15±8.68°로 평균 10.1°, 비중격연골을 사용한 군에서는 수술 전 89.68±9.58°에서 95±6.66°로 평균 5.3° 상방향으로 회전되었다. 수술 후 12개월을 수술 전과 비교하였을 때, 비첨회전의 경우 Medpor를 사용한 군에서 평균 91.78±8.13°로 평균 8.7°, 비중격연골을 사용한 군에서 91.78±6.70°로 평균 2.1° 상방향으로 회전되었으나 역시 각 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 1 and 2, Fig. 5).

변화량
   수술 후 1개월과 수술 후 12개월을 비교하였을 때, 비첨융기의 경우 medpor를 사용한 경우에 수술 후 1개월에 5.53±0.75에서 수술 후 12개월에 5.5±0.75로 평균 0.54%의 변화가 있었고 연골을 사용한 경우에 수술 후 1개월에 5.46±0.85에서 수술 후 12개월에 5.39±0.80로 1.28% 변화가 있었다. 비첨회전의 경우에도 medpor를 사용한 경우 수술 후 1개월에 93.15±8.68°에서 수술 후 12개월에 91.78±8.13°로 평균 1.4° 정도 변화가 있었고 연골을 사용한 경우에는 수술 후 1개월에 95±6.66°에서 수술 후 12개월에 91.78±6.70°로 평균 3.2° 변화가 있었다. Medpor를 이용한 군에서 시간에 따른 비첨융기와 비첨회전의 감소가 연골을 이용한 군보다 더 적게 되는 양상을 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Fig. 6).

합병증
   합병증은 Medpor를 사용한 19명의 환자 중에서 수술 8개월 후 Medpor가 비강 안쪽으로 돌출되어 재수술한 1예(5.2%)가 있었다(Fig. 7).

고     찰

   비주지주의 술식을 시행할 때 가장 먼저 고려하여야 하는 것은 삽입물의 소재이며, 삽입물의 소재는 가장 경험이 풍부한 술자들 간에도 선택에 많은 차이가 있다. 이상적인 삽입물은 항원성이 없어야 하며, 조작하기 쉬워야 하고, 이식 부위와 비슷한 색깔, 밀도 및 강도를 보여야 한다. 또한 충격이나 감염에 강해야 하며 수혜부의 조직과 결합성이 좋아야 한다.^5,6)
   코성형술에서 가장 좋은 삽입물은 자가연골로 알려져 있다. 하지만 비중격연골은 재수술의 경우나 이전에 외상을 받은 경우 사용하기 힘들며 얻을 수 있는 양도 제한되어 있다. 이개연골의 경우는 굴곡져 있고 양도 적으며 공여부에 눈에 띄는 흉터가 남을 수 있다. 또한, 늑연골은 공여부의 높은 이환율(morbidity)를 가지고 휨(warping)현상이 생길 수 있으며 노화현상에 의한 석회화 정도를 예측하기 어렵다.^5,6,10,11)
   Medpor의 조직학적인 연구에 따르면 Medpor 구멍 안으로 연조직이 자라 들어가며 구멍 안으로 혈관과 콜라겐(lamellar collagen)이 침착된다. 또한 장기간 관찰하였을 때에도 이물 반응이 거의 나타나지 않아 높은 조직 적합성(biocompatibility)과 안정성을 보였다.^12,13,14) 이로 인하여 감염에 대해 강한 저항을 가질 수 있고, 섬유질의 피막이 형성되지 않기 때문에 삽입물이 편위될 위험성이 적으며, 흡수가 거의 일어나지 않아 장기간 형태를 유지할 수 있다.^7,8)
   본 연구에서 Medpor를 사용하여 비주지주술을 사용하였을 때, 비중격연골을 사용하였을 때 보다 비록 통계적으로 유의하지는 않았지만, 수술 후 1개월과 12개월에서 모두 더 높은 비첨융기와 더 많은 비첨회전을 보이는 경향이었다. 하지만, Medpor를 이용한 군에서 수술 시에 처음부터 좀 더 높은 비첨융기와 더 많은 비첨회전을 계획하고 수술을 시행하였을 가능성을 배제할 수 없다. 그렇기 때문에 수술 전과 수술 후 1개월, 12개월을 비교하는 것보다는 수술 후 1개월과 12개월을 비교하는 것이 더 의미가 있을 것으로 생각된다. 수술 후 1개월과 12개월의 차이가 적다면 그만큼 흡수되는 양이 적다는 것이고 이는 수술 결과 유지에 유리하다고 할 수 있을 것이다. 수술 후 12개월의 상태를 수술 후 1개월 상태와 비교하였을 때 비첨융기와 비첨회전의 변화 역시 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았지만 Medpor를 사용한 군에서 더 적게 흡수되는 경향을 보였다. 비록 통계적으로 유의하지는 않았지만 이런 흡수경향으로 미루어 볼 때, 수년 이상의 장기 추적관찰 시 Medpor에 의한 비첨변화는 합병증만 없다면 코 성형의 결과를 유지하는 좋은 방법이라 생각된다.
   코 성형술에 Medpor를 사용한 최근 연구들에서는 2.7~7.4% 정도의 합병증을 보고하였고, 삽입된 Medpor가 특별한 외상 없이 골절된 1예를 제외하고는 대부분 감염이나 삽입물의 노출이었다.^5,15,16,17)
   본 연구에서는 19명의 환자 중 1명에게서 합병증을 보였는데, 이 한명의 경우 비강 안쪽으로 Medpor가 돌출되었으나 비교적 쉽게 제거할 수 있었다. 이는 Medpor가 정중앙에 위치하지 않고, 피하연조직과 연골에 덮여 있어야 할 Medpor의 끝 부분이 코 점막에 닿아 지속적인 압력이 가해져 코 점막을 뚫고 나온 것이 돌출의 원인이라 생각된다. 앞에서 언급했듯이 Medpor는 콜라겐 침착으로 주위 조직과 유착이 되어 제거가 어려울 것으로 생각되었지만 비주지주로 사용한 Medpor를 제거할 때는 수술부위의 노출이 용이하여 비교적 쉽게 제거할 수 있었다. 저자들의 이번 연구에서는 감염의 합병증은 없었는데 이는 첫째로는 서양인들과 달리 동양인의 경우 상대적으로 두꺼운 피부와 피하조직을 가지고 있고,^2,3) 둘째로는 Medpor를 오직 비주지주로만 이용하였기 때문에 코끝이지만 Medpor가 깊은 층에 위치하여서 상대적으로 감염에 강했다고 생각된다. 이는 추후 더 많은 증례와 장기 추적관찰을 통해 확인해 볼 필요가 있다고 생각된다.
   Medpor는 감염이나 이전의 외상 등으로 자가연골의 사용이 어려운 경우, 특히 두꺼운 피부와 피하조직을 가지며 상대적으로 비익연골의 내측 발달이 미약한 동양인 환자에서 비교적 강한 비첨융기와 비첨회전을 얻고자 비주지주를 시행할 때 사용 가능하며 안전한 자가연골의 대체재료라고 생각된다.

결     론

   비익연골의 내측 발달이 미약하고 자가연골의 사용의 제한이 있는 동양인에서 비주지주 술식에서 Medpor는 비교적 적은 합병증으로 강한 비첨융기와 비첨회전을 얻을 수 있는 유용한 자가연골의 대체재료라고 생각된다.

1. Lee HK, Tark KC, Lee YH. Somatometric and anatomic study on nose of Korean women. Korean J Plast Surg 1987;14:323-33.

2. Matory WE Jr, Falces E. Non-Caucasian rhinoplasty: A 16-year experience. Plast Reconstr Surg 1986;77(2):239-52.

3. Baeck SI, Joung DH, Min YG. Rhinoplasty. In: Min YG, editor. Clinical rhinology. 1^st ed. Seoul: Ilchokak publishing Co;1997. p.507-63.

4. Glasgold AI. The technique and clinical application of the columella strut. Laryngoscope 1988;98(7):789-90.

5. Romo T 3rd, Sclafani AP, Sabini P. Use of porous high-density polyethylene in revision rhinoplasty and in the platyrrhine nose. Aesth Plast Surg 1998;22(3):211-21.

6. Maas CS, Monhian N, Shah SB. Implants in rhinoplasty. Facial Plast Surg 1997;13(4):279-90.

7. Sclafani AP, Romo T 3rd, Silver L. Clinical and histologic behavior of exposed porous high-density polyethylene implants. Plast Reconstr Surg 1997;99(1):41-50.

8. Uysal A, Ozbek S, Ozcan M. Comparison of the biological activities of high-density porous polyethylene implants and oxidized regenerated cellulose-wrapped diced cartilage grafts. Plast Reconstr Surg 2003;112(2):540-6.

9. Gunter JP. Basic nasal tip surgery. Proceeding of 14^th Dallas Rhinoplasty Symposium. Dallas; USA: Southwestern;1997. p.101-15.

10. Romo T, McLaughlin LA, Levine JM, Sclafani AP. Nasal implants: Autogenous, semisynthetic, and synthetic. Facial Plast Surg Clin North Am 2002;10(2):155-66.

11. Lovice DB, Mingrone MD, Toriumi DM. Grafts and implants in rhinoplasty and nasal reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 1999;32(1):113-41.

12. Berghaus A, Mulch G, Handrock M. Porous polyethylene and Proplast: Their behavior in a bony implant bed. Acta Otorhinol 1984;240(2):115-23.

13. Shanbhag A, Friedman HI, Augustine J, von Recum AF. Evaluation of porous polyethylene for external ear reconstruction. Ann Plast Surg 1990;24(1):32-9.

14. Goldberg RA, Dresner SC, Braslow RA, Kossovsky N, Legmann A. Animal model of porous polyethylene orbital implants. Ophthal Plast Reconstr Surg 1994;10(2):104-9.

15. Niechajev I. Porous polyethylene implants for nasal reconstruction: Clinical and histologic studies. Aesthetic Plast Surg 1999;23(6):395-402.

16. Ozturk S, Sengezer M, Coskun U, Zor F. An unusual complication of a Medpor implant in nasal reconstruction: A case report. Aesthetic Plast Surg 2002;26:419-22.

17. Turegun M, Sengezer M, Guler M. Reconstruction of saddle nose deformities using porous polyethylene implant. Aesthetic Plast Surg 1998;22(1):38-41.