교신저자：허경욱, 614-735 부산광역시 부산진구 개금1동 633-165  인제대학교 의과대학 부산백병원 이비인후과학교실
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서     론

   뇌류는 두개 내의 내용물이 정상 두개골을 벗어나 존재하는 것이며, 특히 측두골의 뇌류는 비교적 드물게 발생하고 진주종, 만성중이염, 측두골 외상, 선천성 결손, 종양 등의 경우에 발생할 수 있다.¹⁾ 20세기 초반부터 이성 뇌농양과 측정맥동 혈전의 치료를 위해 유양돌기와 경막을 통한 천공술(trephination)이 시행되었고, 이로 인해 수술 후 지연성 뇌류가 간혹 발생했으나 수술 현미경과 항생제의 발달에 의해 그 발생은 많이 감소하였다.¹⁾ 측두골 뇌류의 위치는 중이의 전상방에 가장 흔히 보고되지만 병변의 진행 정도에 따라 상고실, 측두골 추체부, 유양돌기 등의 부위에서도 보이며, 병변의 진행 양상에 따라 난청, 안면 신경 마비, 현훈, 이명, 이통, 두통 등 다양한 이과적 증상을 동반할 수 있다.²⁾ 
   국내 문헌 고찰상 의인성으로 생각되는 측두골 뇌류에 대한 보고는 없었다. 이에 저자는 고실유양돌기수술의 과거력이 있고 진행성 난청과 두통을 호소하는 환자에서, 측두골 뇌류로 진단하고 경유양돌기 및 중두개와 접근법을 동시에 사용하여 뇌류를 성공적으로 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   56세 여자 환자가 약 3년 전부터 발생한 우측 후이개 및 측두부의 간헐적인 통증과 점차 진행하는 우측 난청을 호소하며 개인 방사선과 의원을 방문하였다. 과거력상 약 7년 전 타 병원에서 우측의 만성 중이염 진단 하에 고실유양돌기수술을 시행 받았으며 개인 방사선과 의원에서 시행한 두부 자기공명영상에서 측두엽의 뇌류와 중이 및 유양돌기의 감염이 의심되어 본원 이비인후과로 전원되었다. 이학적 검사상 우측 고막은 둔탁한 소견이었으며 좌측 고막은 정상이었다(Fig. 1A). 첨부된 자기공명영상에서 유양돌기와 접하는 측두엽에 국소적인 신호의 증가를 보이고 두개내 조직이 유양돌기로 탈출되어 있어, 뇌류와 뇌조직의 괴사 또는 농양을 의심할 수 있는 소견이었으며 유양돌기 내부에도 신호가 증가되어 있었다(Fig. 2). 고실도 검사상 우측은 B형을 보였고 순음 청력 검사상 우측은 기도 역치 51.3 dB, 골도 역치 22.5 dB 및 기도 골도 차이가 28.8 dB의 소견이었고, 좌측은 기도 역치 15 dB이었다(4분법)(Fig. 1B). 본원에서 시행한 측두골 컴퓨터 단층 촬영에서 유양돌기는 부분 절제된 상태였고 고실개(tegmen tympani)와 유양돌기개(tegmen mastoidea)의 큰 결손이 있었으며, 연조직음영이 중이와 유양돌기를 채우고 있었다(Fig. 3). 기타 과거력상 10년 전 자궁근종으로 자궁 절제술을 시행 받았고, 현재 고혈압약을 복용하고 있었다. 전신 마취 시행을 위해 실시한 다른 검사에서는 특이 소견이 없었다.
   의인성으로 발생한 측두골 뇌류와 동반된 중이염 진단 하에 신경외과와 협진하여 수술을 계획했다. 2006년 3월 27일 기관 내 삽관하에 전신 마취를 시행하고 앙와위에서 환자의 고개를 좌측으로 돌려 우측 귀를 노출한 다음, 일반적인 고실 유양돌기 수술 시 시행하는 후이개 절개를 시행했다. 하부기저 근피하조직 피판을 도안하면서 골막을 거상한 다음, 개방동 유양돌기 절제술을 시행했다. 유양돌기는 농양과 육아조직으로 의심되는 연조직으로 차 있었고 연조직은 조직 검사를 시행했다. 유양돌기에서 노출된 두개저에는 두개강으로부터 뇌류로 판단되는 조직이 탈출되어 있었고 탈출된 조직의 근부에는 두개저 결손이 관찰되었으며, 뇌조직은 다소 회색빛을 띄어 변성 소견을 보였다(Fig. 4A). 다양한 거상기와 sickle knife 등을 이용해 육아 조직으로부터 탈출된 뇌조직을 박리하여 아래 쪽에서 절제하고자 하였으나, 육아조직과 유착이 심해 분리되지 않아 중두개와에서 탈출된 뇌조직을 절단하기 위해 중두개와 접근법을 시행하였다. 후이개 절개를 측두골 상측으로 연장하여 S자 절개를 시행하고 전부기저를 가진 측두근 피판을 도안한 다음, 측두골 인부(squamous part)를 노출시켰다. 드릴을 이용하여 5×5 cm 크기의 두개골판을 만들어 경막을 노출시켰다. 경막과 중두개와를 분리하여 뇌류의 위치를 확인한 다음, 경막용 가위를 이용하여 경막을 열고 경막 내에서 양극 소작기를 이용하여 유양돌기로 탈출된 뇌조직을 절제하였다(Fig. 4B). 뇌조직 절제 후에는 고실개와 유양돌기개에 걸쳐 존재하는 1.2×0.8 cm 크기의 골결손을 확인하였다(Fig. 4C). 경막과 뇌실질 사이에 Spongostan^®(Johnson & Johnson Medical Ltd., South Africa)을 끼우고, Vicryl^® 4-0(Ethicon, GA)를 이용해 경막을 단단히 봉합한 후 Tisseel^®(Baxter, IL)을 뿌렸다. 미리 채취한 두개골판에서 드릴을 이용해 내측판(inner table)을 1.6×1.2 cm 크기로 도안하여 절제한 다음 경막과 중두개저 사이에 위치시켰다(Fig. 4D). CranioFix^®(Aesculap Inc., PA)를 이용하여 두개골판을 원위치에 고정하고 중두개와 접근법을 종료했다. 다시 유양돌기 쪽에서 접근하여 절제된 뇌조직을 제거한 다음 뇌척수액의 누출이 없음을 확인하고, 고실이도 피판을 거상하여 고실 내부를 관찰했다. 고실은 장액성의 액체로 가득 차 있었으며 이소골 연쇄는 정상 소견이었다. 이개연골을 채취하여 뼈로 재건된 두개저를 유양돌기 쪽에서 한번 더 보강한 다음, 측두근 회전 피판과 하부기저 근피하조직 피판으로 유양돌기를 폐쇄시키고 이도 성형술을 시행했다. 외이도 패킹 후 피부를 봉합한 다음, 압박 드레싱을 시행하고 수술을 종료했다. 병리 조직 검사상 뇌류와 만성 중이염에 합당한 소견을 보였으며, 술후 5일째까지 침상에서 절대안정을 시행하고 완하제, 항생제, 이뇨제 등을 사용하였다. 수술 후 7일째 피부의 봉합사를 제거하고 수술후 15일째 환자는 신경학적 이상이나 뇌척수액 누출 등의 특별한 문제 없이 퇴원하였다. 외래 추적 관찰 중 술 후 4개월째에 추적 시행한 자기공명영상 소견상 술전에 관찰되던 뇌류나 감염의 소견은 없었고 측두부 경막의 신호 변화만 나타났으며(Fig. 5), 순음 청력 검사상 기도 골도 차이는 15 dB 이내로 감소하였다(Fig. 1C). 수술 후 8개월이 지난 현재 특별한 문제없이 외래 추적 관찰 중이다. 

고     찰

   측두골의 뇌류는 1902년 Caboche에 의해 처음 보고되었으며 전세계적으로 지난 40년간 150예 이하만이 보고되었고 최근 중이강으로의 뇌류는 감염에 대한 유양돌기 수술의 합병증으로 발생하는 경우가 가장 흔하다.³⁾ Iurato 등⁴⁾은 139예의 유양돌기 및 중이 뇌류를 분석하여 이들의 원인이 59%는 유양돌기 수술의 합병증, 21%는 자발성 또는 특발성, 9%는 만성 중이염 또는 만성 유양돌기염의 합병증, 그리고 9%는 외상에 의해 발생했다고 보고했다.
   중이와 유양동의 상벽은 측두골 추체 부분의 상면과 측두골 판상 부분(squamous portion)의 내측연장으로 형성되며 정상의 경우에도 함기화될 수 있다.⁵⁾ 측두골 상벽에서 골결손의 빈도는 보고자에 따라 20~34%로 보고되고 있으나⁶⁾ 상벽의 골결손보다 자발적인 뇌류의 발생이 훨씬 적은 것으로 보고되고 있어, 경막의 결손이 없는 두개저의 결손이 뇌류 혹은 수막뇌류의 발생 원인이 아니라는 사실을 시사한다.⁷⁾
   자발적인 뇌류의 발생에 뇌압의 증가, 노화, 경도의 염증, 그리고 비정상적인 지주막 육아 조직(aberrant arachnoid granulation)이 원인이 되고 있는 것으로 생각되고 있다. 유양돌기 수술 시 발생하는 의인성 합병증은 측두골 뇌류 혹은 수막뇌류의 가장 흔한 원인이며, 그 발생 빈도는 유양동 재수술의 빈도의 증가로 인해 최근 증가되고 있는 경향이다.⁸⁾ 유양돌기 수술 시 경막이 노출되더라도 뇌류가 발생하지 않지만, 두개저 골부의 결손이 있는 부위에 발생한 경막의 손상은 두개 내 내용물의 탈출에 필수적이며, 의인성 뇌류 발생의 병인이 된다.⁹⁾ Dedo 등¹⁰⁾은 뇌경막의 결손이 2 mm인 경우에도 뇌류가 일어날 수 있음을 보고한 바 있으며 뇌류는 수술 후 수주 또는 수년이 지나서도 발생할 수 있다. 특히 유양돌기 재수술 시 수술자는 두개저의 골성 결손 부위에 특히 세심한 주의를 기울여 경막의 손상이 일어나지 않도록 해야 하며 경막이 노출된 부위에서는 경막의 손상 여부를 주의깊게 관찰해서 이상이 있는 경우 봉합하여 뇌척수액이루나 뇌류 등의 합병증을 예방해야 한다.⁷⁾
   임상적으로 뇌류는 간헐적 또는 지속적인 뇌척수액이루 또는 뇌척수액비루, 뇌척수액으로 발생한 중이 내 삼출액, 전도성 난청, 반복적인 뇌수막염, 두통, 고실 내의 종물로 나타날 수 있으며,¹¹⁾ 이경 검사상 장액성 중이염이나 고막절개후 맑은 이루가 가장 흔한 소견이고, 드물게는 실어증, 측두엽 간질, 안면 마비 등이 있을 수 있다.^3,12) 병력 청취 시 귀수술, 만성 중이염, 진주종, 그리고 외상의 과거력 유무를 확인해야 하며 이학적 검사상 외이도, 유양돌기, 또는 정상적인 고막 뒤에 푸르거나 회색빛을 띄는 부드러운 박동성의 종물이 보일 수 있고, 두개내압을 올리는 수기를 시행하면 종물은 커지고 박동성이 줄어든다. 중이 내의 뇌척수액이나 이소골에 가해지는 질량 효과(mass effect)로 인해 청력 검사상 전도성 난청이 흔하고 역행성 감염으로 인해 뇌수막염이나 뇌농양이 생길 수 있다.⁷⁾ 본 증례의 환자도 고실유양돌기 수술 후 약 7년 경과 후에 고막은 유지되었으나 진행성의 난청과 측두부의 통증을 호소했다. Ferguson 등⁶⁾은 두개저에 결손이 있던 33명의 환자 중 36%에서 뇌수막염이 발생했고, 24%의 환자에서 뇌수막염이 첫 증상이었음을 보고했다. 본 증례에서와 같이 이학적 검사상 고막에는 특이한 소견이 없더라도 과거에 고실유양돌기 수술의 과거력이 있고 위와 같은 증상을 호소할 경우 방사선학적인 검사를 고려해야 할 것으로 사료된다.
   방사선학적으로 고해상도 컴퓨터 단층촬영 시 고실개 또는 유양돌기개의 결손과 중이와 유양돌기의 연조직을 확인할 수 있다. 자기공명영상은 연조직을 구분하고 경막의 상태를 확인하는 데에 이상적이다. 관상면 컴퓨터 단층 촬영 및 자기공명영상에서 측두골로 탈출된 측두엽에 의해 발생하는 대뇌이랑(gyrus)의 왜곡(tear-drop sign)은 뇌류를 강력히 시사하며¹³⁾ 수술 시 중이 삼출액, 진주종, 콜레스테롤 육아종 등과 감별해야 한다.¹⁴⁾ 
   측두골 뇌류는 아래에서 경유양돌기 접근법, 위에서 중두개와 접근법, 또는 두가지 방법을 동시에 이용해 재건될 수 있다. 경유양돌기 접근법은 고실개, 유양돌기개, 그리고 후두개와의 작은 병변에 적합하다.^8,10,15) 경유양돌기 접근법 시 탈출된 뇌조직은 양극 소작기를 사용해 절단하고 고실개 결손은 골이나 연골-연골막 복합 이식편으로 재건한다. 유양돌기는 측두근 또는 Palva 피판으로 폐쇄하여 재건을 강화하고 유양돌기 점막으로부터 분리한다. 경유양돌기 접근법은 중이뿐만 아니라 중두개와나 후두개와도 볼 수 있고 두개 내 구조물에 직접적인 손상을 피할 수 있는 장점이 있으나, 이소골 손상에 의한 청력 저하, 추체첨부로의 접근이 제한적이라는 것이 단점이다.⁷⁾ 감각신경성 난청의 유무에 따라 각각 경와우 접근법 또는 와우하 접근법을 사용할 수도 있다. 중두개와 접근법은 이소골 침범이 없는 큰 뇌류에 적합하며, 추체첨부와 같이 경유양돌기 접근법으로는 접근이 어려운 전내측 결손을 아주 잘 노출시킬 수 있다.³⁾ 본 증례에서는 수술 전 방사선 검사상 대뇌실질의 병변이 의심되어 두 가지 접근법을 동시에 사용할 것을 미리 계획했으며, 수술 중 대뇌실질의 조작을 최소화하기 위해 경유양돌기 접근법을 먼저 시행해서 뇌류를 육아 조직에서 분리를 시도하여 아래쪽에서 절제가 어려움을 확인한 다음, 중두개와 접근으로 전환하였다.
   경막 결손은 측두근, 두개골막, 대퇴근막 등의 두꺼운 결체조직으로 재건해야 하며 경막 내 또는 경막 외에서 봉합할 수 있다. 두개저골의 결손은 뼈나 연골 이식편으로 재건하는 것이 가장 좋다.^3,7) 뼈는 중두개 개두술 시 채취한 두개골의 내측 판(inner table)을 분리하여 사용할 수 있으며 측두근의 위쪽 부분을 회전시켜 자유 이식된 뼈 이식편의 혈행을 공급하고 두개골과 유양돌기 사이에 부가적인 지지를 제공함으로써 두개저 결손을 재건한다. 중두개와 접근법의 단점은 개두술을 시행함으로써, 대뇌 조직 및 혈관 조직의 직접적인 조작과 관련되어 있다.³⁾ 뇌류의 크기가 클 경우 경유양돌기와 중두개와 접근법을 동시에 사용해 중이의 음전달 기능을 보존할 수 있다.^3,9) 두 접근법의 동시 사용은 탈출된 뇌조직에 손상 없이 접근할 수 있도록 하고 위쪽과 아래쪽에서(above and below) 충분한 노출을 확보함으로써 뇌류의 재발과 뇌척수액 누출 등의 합병증을 줄일 수 있다. 본 증례에서도 두 접근법을 동시에 사용하여 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
   저자는 고실 유양돌기 수술의 과거력이 있고 진행성 난청과 두통을 호소하는 환자에서, 의인성 측두골 뇌류로 진단하고 경유양돌기 및 중두개와 접근법을 동시에 사용하여 뇌류를 성공적으로 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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