교신저자：심현준, 139-231 서울 노원구 하계 1동 280-1  을지의과대학교 을지병원 이비인후과학교실
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서     론

   소아의 폐쇄성 수면무호흡증후군의 유병률은 대략 2~3% 정도로 알려져 있다.¹⁾ 이러한 수면무호흡증을 가지는 소아는 코골이, 무호흡, 구강 호흡과 같은 증상을 호소하며 이는 주간 졸림증이나 학습, 행동 장애, 성장 장애 등을 유발할 수 있고 야뇨증이나 주의력결핍 장애와도 관련이 있다.²⁾ 소아의 폐쇄성 무호흡증을 유발하는 가장 흔한 원인은 편도 및 아데노이드 비대증이기 때문에 소아 폐쇄성 무호흡증 환자의 초기 치료로 편도 및 아데노이드 절제술을 먼저 고려한다. 실제로 편도 및 아데노이드 절제술을 시행받은 후 코골이, 무호흡, 구강 호흡, 학습 장애와 같은 증상들이 호전되었다는 결과는 많이 보고되고 있으며 최근에는 주의력결핍과 과잉행동 장애를 동반하고 있는 경우 수술적 치료를 통해 주의력결핍과 과잉행동의 호전과 함께 신경정신과적 약물의 투여를 줄일 수 있다고 보고되었다.^2,3) 그러나 수술을 받은 후 수면다원검사를 통해 실제 수면 지표가 얼마나 호전되었는지에 대해 국내에서는 아직 보고된 바가 없다. 이에 본 연구에서는 수면다원검사상 폐쇄성 수면무호흡으로 진단받은 소아를 대상으로 편도 및 아데노이드 절제술을 시행한 후 수면다원검사를 다시 시행하여 수술 전후의 결과를 비교하였다. 아울러 폐쇄성 수면무호흡증이 있는 소아에서 편도 및 아데노이드 수술이 주의력 결핍과 과잉행동 장애에 미치는 영향에 대해서도 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   2005년 10월부터 2006년 7월까지 코골음, 구호흡과 수면 중 무호흡을 주소로 본원 이비인후과, 소아과 및 신경정신과를 방문하여 수면다원검사를 통해 폐쇄성 수면무호흡증후군으로 진단받은 뒤, 편도 및 아데노이드 절제술을 시행받은 환아 20명 중 수술 후 수면다원검사까지 시행받은 15명(남：12명, 여：3명, 평균 연령 6.1±3.39세)을 대상으로 하였다. 대상아 중 신경학적 질환이나 구개안면기형, Down 증후군 환아는 포함되지 않았다.

설문 작성
   설문을 이용하여 수술 전후의 주의력과 과잉행동의 정도를 비교하였다. 부주의함, 충동성, 과잉행동의 평가는 한국어판 attention deficit hyperactivity disorder rating scale-Ⅳ(ADHD RS-Ⅳ)를 사용하였으며 수술 후 8주에 재시행하여 수술 전과 비교하였다. ADHD RS-Ⅳ는 Dupaul 등에 의해 개발된 아동용 행동 평가 척도로, 5~18세 아동과 청소년의 ADHD 증상을 평가하기 위해 고안되었고 한국어판 개발 및 표준화가 이루어진 상태이다.⁴⁾

수면다원검사
   수면다원기기는 Somnologica(Medcare, Denver, CO, USA)를 사용하여 야간에 시행하였다. 정상 호흡 주기의 2배 이상의 시간 동안 호흡 기류가 없는 상태를 무호흡으로, 호흡 기류의 진폭이 정상 호흡의 50% 이하로 감소되고 혈중 산소포화도가 4% 이상 감소된 상태를 저호흡의 기준으로 하였다. 
   Respiratory effort-related arousal(RERA)는 무호흡이나 저호흡과는 구분되는 것으로, 증가되는 호흡 노력으로 인하여 수면 중에 발생하는 각성으로 정의하여 기록하고 호흡 장애 지수는 무호흡 지수와 저호흡 지수, 그리고 시간당 발생하는 RERA 빈도수를 합한 값으로 정하였다.⁵⁾ 수면다원검사를 통해 확인한 수면 지표는 무호흡 지수, 저호흡 지수, 무호흡-저호흡 지수, RERA의 시간당 빈도수, 호흡 장애 지수, 각성 지수, 수면의 효율, 코골이 시간, 평균 산소포화도, 최저 산소포화도 등이다. 호흡 장애 지수가 1이상인 경우를 소아 수면무호흡증으로 진단하였으며 수면다원검사는 수술 10주 후에 재시행하여 수술 전 결과와 비교하였다.

통계분석
   수술 전후 수면다원검사상 지표 및 ADHD RS-Ⅳ의 변화 정도는 paired samples t-test를 이용하여 비교하였으며 p<0.05인 경우에 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 판정하였다. 통계프로그램은 SPSS 프로그램(Ver 13.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다.

결     과

   수술 전후의 수면다원검사 결과를 비교해 보면 평균 무호흡 지수는 8.01에서 0.49로, 평균 무호흡-저호흡 지수는 14.79에서 0.80으로, 평균 호흡 장애 지수는 15.09에서 0.84로, 평균 각성 지수는 9.47에서 5.87로, 평균 코골이 시간은 25.67%에서 3.48%로, 평균 최저 산소포화도 값은 81.66%에서 87.47%로 통계적으로 유의하게 호전되었다(p<0.05). 평균 ADHD RS-Ⅳ도 18.88에서 11.57로 술 전에 비해 술 후에 통계학적으로 유의하게 호전되었다(p<0.05, Fig. 1, Table 1). 그러나 15명의 소아 중 5명(33%)은 술 후 호흡장애 지수가 호전되기는 하였으나 여전히 1 이상으로 확인되었다. 이들 5명의 수면다원검사 결과를 따로 모아 수술 전후를 비교하였을 때 평균 무호흡 지수, 평균 무호흡-저호흡 지수, 평균 호흡 장애 지수, 평균 각성 지수, 평균 수면의 효율, 평균 코골이 시간, 평균 산소포화도, 평균 최저 산소포화도 값 모두가 통계적으로 유의하게 호전되지는 않은 것으로 나타났다(Fig. 2).

고     찰

   소아는 기능성 잔류 폐활량이 적고 시간당 산소 소모량이 많기 때문에 짧은 시간의 무호흡에도 산소 불포화 상태가 되므로 성인의 기준을 소아의 수면다원검사의 결과를 해석하는데 적용시킬 수 없다. 그러므로 대체로 무호흡의 시간을 정상 호흡 주기의 2배 이상의 시간으로 정의하며⁶⁾ 일부에서는 무호흡의 시간보다는 혈중 산소포화도가 4%이상 감소될 때를 무호흡으로 정의하기도 한다.⁷⁾ 2세에서 9세까지의 정상 소아 108명의 수면다원검사 결과를 보면, 평균 무호흡 지수는 0.09, 호흡 장애 지수는 0.4, 산소포화도는 92%로 나타났다.⁸⁾ 수면다원검사상 소아의 폐쇄성 수면무호흡증후군의 진단기준에 대해서는 아직까지 명확하게 확립되어 있지 않지만 최근의 연구들에서는 대부분 무호흡-저호흡 지수나 호흡 장애 지수가 시간당 1차례 이상 있으면 폐쇄성 수면무호흡증이 있는 것으로 정의하고 있으며⁹⁾ 본 연구에서도 이 기준을 적용하였다.
   본 연구에서 폐쇄성 수면무호흡증후군 소아들에서 편도 및 아데노이드 절제술 전후의 수면다원검사결과를 비교한 결과 술 후 10주 뒤의 무호흡 지수와 무호흡-저호흡 지수가 술 전에 비해 통계적으로 유의하게 호전되는 결과를 보였으며 호흡 장애 지수도 유의하게 호전되었다. 폐쇄성 수면무호흡증후군으로 진단된 소아를 대상으로 편도 및 아데노이드 절제술 전후의 수면다원검사를 통해 수면 지표를 확인한 다른 연구들에서도 대체로 비슷한 결과를 보고하고 있다. 술 전과 술 후 3개월에 시행한 수면다원검사 결과를 비교하였을 때 평균 무호흡-저호흡 지수가 7.8에서 1.0으로 호전된 연구가 있으며¹⁰⁾ 술 후 3개월 후의 결과를 비교한 다른 보고에서는 26에서 2.3으로 호전되었다.¹¹⁾ 술 후 6개월에 시행한 결과와 비교한 또 다른 연구에서는 4.1에서 0.9로 호전되었다고 보고하였다.¹²⁾ 
   최근의 연구들은 폐쇄성 수면 장애와 소아의 행동 그리고 주의력에 관한 문제들이 어느 정도 연관성이 있음을 보여준다.¹³⁾ 그리고 편도 및 아데노이드 절제술과 같은 수술적 치료를 통해 행동과 주의력에 관련된 증상들이 호전되었다는 보고를 하고 있다.¹⁴⁾ 본 연구에서도 소아의 주의력과 과잉행동의 정도를 평가하는 ADHD RS-Ⅳ이 술 전에 비해 술 후에 의미 있게 호전되어 기존의 연구 결과와 일치하였다.
   무호흡에 해당되지는 않지만 수면 시 빈번한 각성과 동반되는 호기 노력이 증가되어 있는 상기도 저항증후군 환자에 대한 논의가 진행되고 있다. 최근 American academy of sleep medicine에서는 무호흡과 저호흡과는 구분되는, 증가되는 호흡 노력으로 인하여 수면 중에 발생하는 각성을 RERA라고 정의하였고 호흡 장애 지수를 무호흡-저호흡 지수에 시간당 발생하는 RERA의 빈도수를 더하여 정의하기도 한다.⁵⁾ 본 연구에서도 수면 시 발생하는 RERA를 확인하여 호흡 장애 지수에 포함시켰다. 15명의 소아 중에서 3명에서만이 RERA가 확인되었으며 1예에서는 무호흡-저호흡 지수는 0.9이지만 RERA를 포함하는 호흡 장애 지수는 3.9가 되어 폐쇄성 수면무호흡증후군으로 진단되었다.
   폐쇄성 수면무호흡증의 진단 기준 이하로 호흡 장애 지수가 호전된 경우를 성공적인 수술로 판단하였을 때, 수술의 성공률이 평균 80% 정도이지만 진단 기준에 따른 차이가 커서, 호흡 장애 지수 5로 정한 경우 88.9%에서 100%까지의 성공률을 보고하는 반면 1로 정한 경우는 52.9%에서 76.4%까지 나온 경우도 보고되고 있다.¹⁵⁾ 본 연구에서는 호흡 장애 지수 1 이상을 진단 기준으로 하였고 성공률은 약 67%로 나타났다. 성인 폐쇄성 수면무호홉증의 경우 구개수구개인두 성형술의 성공기준은 대체로 무호흡-저호흡 지수가 술 전에 비해 50% 이상 감소하면서 20 이하인 경우로 하고 있으며 그 성공률이 평균 40% 정도 되는 것으로 알려져 있다.¹⁶⁾ 같은 질환에서 소아의 경우 비교적 작은 수술을 통해 더 높은 성공률을 보이는 이유는, 상기도에서 편도 및 아데노이드가 차지하는 비율이 성인에 비해 소아가 높기 때문에 수술을 통해 얻을 수 있는 효과가 더 크기 때문일 것이다. 본 연구에서 수술 후 호흡 장애 지수를 확인한 결과 성공하지 못한 것으로 분류된 5명은 각각 수술 전후의 호흡 장애 지수가 3.6에서 2.5, 2.6에서 1.9, 3.6에서 1.4, 24.1에서 1.2, 4.9에서 1.1로 호전되기는 하였으나 1 미만으로 감소하지는 않았다. 성인에서는 신체 질량 지수가 큰 경우 수술의 성공률이 감소하는 것으로 알려져 있지만 이들 5명의 신체 질량 지수는 정상 범위였으며 그 중 1명이 천식으로 치료받고 있는 것을 제외하고 과거력상 다른 특이사항은 없었다. 이들 5명의 수면다원검사의 결과를 수술 전후로 비교하였을 때 모든 수면 지표가 통계적으로 유의하게 호전되지는 않은 것으로 나타났다. 비록 대상의 수가 적다는 제한점이 있기는 하지만 호흡 장애 지수 1 이상인 경우 모든 수면 지표가 통계학적으로 의미있게 호전되지 않았다는 것은 호흡 장애 지수 1 미만을 수술 성공의 기준으로 정하는 것이 어느 정도 타당하다는 것을 뒷받침할 수 있을 것으로 생각한다. 
   이러한 경우 추가적인 수면다원검사를 통해 수면 지표 변화를 재확인하는 것이 필수적일 것이다. 편도 및 아데노이드 절제술을 통해서도 폐쇄성 수면무호흡증이 완전히 해결되지 않은 경우 시행할 수 있는 부가적인 치료 방법으로, 비강 내 지속적 양압호흡법이 효과적이라는 보고가 있으나¹⁷⁾ 수술에 반응하지 않는 폐쇄성 수면무호흡증후군 소아에 대한 보다 근본적인 원인과 평가 및 치료계획 등에 대한 연구는 없는 실정으로 이러한 연구가 앞으로 더욱 많이 이루어져야 할 것이다.

결     론

   폐쇄성 수면무호흡증을 가지고 있는 소아에서 편도 및 아데노이드 절제술은 폐쇄성 수면장애 증상의 호전과 함께 수면다원검사상 수면의 지표를 호전시키는 것으로 나타났다. 그러므로 소아 폐쇄성 수면무호흡증의 치료에 있어 편도 및 아데노이드 절제술은 효과적인 치료법이라고 할 수 있다. 그러나 이 수술이 모든 경우에서 폐쇄성 수면 무호흡을 정상화시키는 것은 아니기 때문에 지속적으로 소아를 관찰하면서 폐쇄성 수면장애 증상이 남아있는지를 확인하고, 필요한 경우 수면다원검사를 재시행하여 부가적인 치료가 필요한지 여부를 확인하는 노력이 필요할 것이다. 

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