교신저자：이세영, 156-755 서울 동작구 흑석동 224-1  중앙대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(02) 6299-1780 · 전송：(02) 825-1765 · E-mail：syleemd@cau.ac.kr

서     론

   갑상선 우연종은 증상이 없으면서 이학적 검사에서 발견되지 않고 방사선학적 검사나 경부수술 도중 우연히 발견되는 갑상선의 종양을 의미한다.¹⁾ 최근 건강검진의 확대와 경부 초음파의 보편화에 따라 이러한 촉지되지 않고 우연히 발견되는 갑상선 결절의 빈도가 크게 증가하고 있다. 촉진에 의해서 발견되는 갑상선 결절의 빈도가 전체 인구의 4~7%인 반면, 초음파에서 발견되는 빈도는 30~50%라는 보고도 있다.²⁾ 그러나 세침흡인검사를 포함한 진단 및 치료과정이 비교적 명확히 규정되어 있는 촉지되는 갑상선 결절과는 달리 촉지되지 않는 갑상선 결절에 대한 진단 및 치료지침에 대해서는 아직까지 논란이 많은 실정이다.¹⁾ 일부 보고에 따르면 갑상선 우연종은 대부분 양호한 임상경과를 거치므로 이에 대한 진단 및 치료가 반드시 시행될 필요는 없다고 하나,³⁾ 최근의 연구에 따르면 적은 비율이지만 악성의 가능성과 함께 국소 또는 원격 전이의 가능성이 있기 때문에 발견되는 모든 갑상선 우연종에 대해 적극적인 검사 및 치료를 시행하는 것이 바람직하다는 보고도 있다.^2,4) 또한, 초음파 유도하 세침흡인검사는 비침습적이며 민감도가 높고 비교적 저렴하게 시행할 수 있다는 점에서 갑상선 질환의 진단에 매우 유용한 방법으로 알려져 있지만, 촉지되지 않는 결절을 가진 모든 환자들에게 적용해야 하는지에 대해서는 아직까지 논란이 많은 실정이다.⁵⁾ 하지만 이러한 논란에도 불구하고 아직까지 촉지되지 않는 갑상선 우연종에서 악성종양의 유병률과 초음파 유도하 세침흡인검사의 정확도에 대해 큰 표본을 대상으로 한 연구가 부족한 실정이다.²⁾ 
   이에 본 연구에서는 촉지되지 않는 갑상선 우연종에서 초음파 유도하 세침흡인검사를 실시하고 이 중 악성이 의심되는 경우에 수술적 치료를 시행하여 갑상선 우연종의 임상 양상을 알아보고자 하였고, 이 질환의 진단 및 치료에 있어서 초음파 유도하 세침흡인검사가 가지는 의의에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2001년 1월부터 2005년 12월까지 본원에서 경부초음파를 포함한 방사선학적 검사에서 우연히 발견된 직경 1.5 cm 이하의 촉지되지 않는 갑상선 결절을 가진 환자 중 초음파 유도하 세침흡인검사를 시행한 208명의 환자를 대상으로 하였으며 이들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 대상 환자들의 연령 분포는 16세에서 80세까지로 평균 49.8세였으며 남자가 24명, 여자가 184명으로 남녀 비는 1：7.3이었다. 이전에 갑상선 질환의 과거력이 있거나 두경부에 방사선 치료를 받았던 과거력이 있는 경우, 이학적 검사상 결절이 만져졌던 경우는 제외하였다. 
   초음파 검사에서는 결절의 크기 및 위치, 결절의 다발성 등을 평가하였으며 악성을 시사하는 소견으로 결절 내 저음영, 미세 석회화 유무, 주변 조직과의 경계, 변연부 달무리 현상(halo) 유무, 림프절 병변 등을 평가하였다. 
   초음파 유도하 세침흡인검사는 영상의학과에 의뢰하여 시행하였으며 Philips, ATDI 5000의 scanner와 12 MHz의 transducer가 사용되었다. 초음파 유도하에 10 ml 주사기에 21-게이지 세침을 연결하여 결절에 넣은 뒤 흡인을 시행하였다. 흡인은 적절하다고 사료되는 추출물이 나올 때까지 시행되었으며 한 환자에서 평균 1.6회, 최다 6회까지 시행하였다. 추출물은 유리 슬라이드에 도말하여 즉각 95% 에탄올에 고정시켰다. 세포학적 검사는 병리과에 의뢰되었으며 Papanicolaou 염색 후 판독하였다. 세포학적 검사결과는 양성, 여포성 종양, 악성, 부적절한 검체로 각각 분류하였으며 양성에는 결절성 증식, 낭, 선종, 갑상선 종대, 갑상선염 등을 포함시켰고, 세포가 발견되지 않거나 혈액성분만 흡인된 경우 등을 부적절한 검체로 정하였다. 악성 또는 여포성 종양으로 나타난 환자들에 대하여 수술을 시행하였으며 병변의 개수, 범위에 따라 갑상선 전절제술, 아전절제술, 일엽절제술을 시행하였고, 전이가 의심되는 경부 림프절이 발견된 경우에는 경부청소술을 시행하였다. 
   초음파 소견과 세포학적 소견, 술 후 조직검사 소견을 비교, 분석하기 위해 SPSS version 12.0 프로그램(SPSS INC., Chicago, IL)의 교차분석(χ²을 이용한 독립성 검정)을 이용하였고, p<0.05를 통계학적으로 의미가 있다고 하였다. 

결     과

초음파 소견
   총 208예에서 발견된 결절의 크기는 직경 0.3 cm에서 1.5 cm까지이었고 평균 1.1 cm이었으며 이 중 직경이 1 cm 미만인 군이 102예, 1 cm 이상인 군이 106예였다. 단일 결절은 72예, 다발성 결절은 136예였으며, 우엽에서 158개, 좌엽에서 138개, 협부에서 18개의 결절이 관찰되었다. 결절 내 음영이 명확하게 낮은 에코를 보였던 경우가 5예, 미세 석회화 침착이 있었던 경우가 37예였고 주변과 경계가 불명확한 소견을 보인 경우가 3예, 변연부 달무리 현상을 보인 경우가 3예였으며 11예에서 전이가 의심되는 경부 림프절 병변이 관찰되었다. 

초음파 유도하 세침흡인검사의 세포학적 결과
   초음파 유도하 세침흡인검사의 세포학적 검사결과를 보면 전체 208예 중 양성이 159예(76.4%), 악성이 33예(15.8%), 여포성 종양이 7예(3.4%), 불충분한 검체가 9예(4.4%)였다(Table 1). 결절의 크기에 따른 악성의 비율은 직경 1 cm 미만인 군에서 18.6%, 1 cm 이상인 군에서 13.2%로 나타나 크기에 따른 악성 결절과의 연관성은 통계학적 의의가 없었다(p=0.285, Table 2). 또한 초음파상 단일결절로 나타난 경우의 20.8%, 다발성 결절로 나타난 경우의 13.2%에서 세포학적 검사상 악성으로 진단되어 결절의 다발성에 따른 악성 결절과의 연관성 역시 통계학적 의의가 없었다(p=0.154, Table 3). 초음파 소견상 악성을 시사하는 소견은 총 48예에서 발견되었으며, 2가지 이상의 악성을 시사하는 소견을 가진 10예 중 6예(60%)에서 세포병리검사상 악성으로 진단되어 악성을 시사하는 소견이 2가지 이상인 환자들에서 악성의 비율이 높았으며 이는 통계학적으로 유의하였다(p=0.001, Table 4). 악성을 시사하는 소견 중 미세 석회화와 림프절 병변의 소견을 보인 경우에서 세포병리검사상 악성으로 나타난 경우가 비교적 많았으나 통계학적으로 의미를 갖지는 못하였다. 초음파 유도하 세침흡인검사 후 합병증을 경험한 예는 없었다. 

수술적 치료 및 병리학적 결과
   세침흡인검사상 악성으로 나타났던 33예 중 30예와 여포성종양 7예에서 수술이 시행되었다. 20예에서 갑상선 전절제술이 시행되었고 5예에서 아전절제술, 12예에서 일엽절제술이 시행되었다. 11예에서 경부청소술이 시행되었으며 1예에서 외측 경부청소술이, 11예에서 중심구역 경부청소술이 시행되었다. 술 후 병리조직검사결과를 보면 수술을 시행한 37예 중 악성종양이 30예, 양성종양이 7예였으며 세포학적 검사상 유두상 암종으로 나타났던 30예 중 28예에서 술 후 병리상 같은 결과가 나타났고 여포성 종양으로 나타났던 7예 중 2예에서 악성종양이 진단되었다. 악성종양 중에서는 유두상 암종이 29예였고 여포성 암종이 1예였다(Table 5). 술 후 조직검사상 악성으로 진단된 30예 중 9예(30%)에서 피막 외 침습이 발견되었고, 8예(26.6%)에서 림프절 전이가 발견되었으며, 또한 직경 1 cm 이상인 군에서 1 cm 미만인 군에 비해 국소 전이 비율이 비교적 높게 나타났다(Table 6). 세침흡인검사의 민감도는 93.3%, 특이도는 71.4%, 정확도는 89.1%였다. 

고     찰

   갑상선에 대한 초음파 검사에서 발견되는 갑상선 우연종의 유병률은 19%에서 67%까지 다양하게 보고되고 있다.³⁾ 이러한 촉지되지 않는 작은 크기의 갑상선 결절은 비교적 유병률이 높고 예후가 우수할 뿐만 아니라 악성일 경우도 무증상일 경우가 많고 사망률도 낮게 보고되고 있기 때문에 이에 대한 적절한 진단 및 치료에 대해 논란이 많은 실정이다.^4,5,6) 갑상선 우연종을 진단함에 있어 초음파 유도하 세침흡인검사는 불필요한 수술을 줄일 수 있고 다른 검사보다 진단에 필요한 정확한 검체를 채취하는 데 유용하다고 알려져 있다.⁷⁾ 그러나 경우에 따라 충분한 흡인검사 대상물을 얻지 못해 검사를 반복해야 하는 불편함이 있는 경우가 있으며, 여포성 종물의 경우 양성과 악성의 구분이 어렵다는 제한점 등이 있다.⁸⁾ 또한 수술 전 세포검사결과에 따라 수술방법과 절제범위 및 수술 후 치료에 차이가 있을 수 있기 때문에 적절한 외과적 치료를 위하여 여러 가지 다른 방사선 검사나 수술 중 동결절편검사 등이 함께 이용되기도 한다.^9,10)
   다른 연구 결과들을 살펴보면, Nam-Goong 등은 촉지되지 않는 갑상선 결절에 대해 초음파 유도하 세침흡인검사를 시행한 267예의 환자 중 13%에서 악성의 세포검사결과를 보였으며 이들 중 수술을 시행한 경우의 69%가 갑상선 외 침범이나 림프절 전이 소견을 보여 크기가 작다고 해서 반드시 예후가 좋은 것은 아니므로 초음파 유도하 세침흡인검사가 의미가 있다고 하였다.²⁾ 또한, Kim 등은 초음파 유도하 세침흡인검사를 시행한 직경 1 cm 미만의 결절 중 6.1%만이 부적절한 검체로 채취되었으며 직경 1 cm 미만의 결절과 1 cm 이상의 결절 간에 민감도, 특이도, 위양성률, 위음성률, 정확도 등이 비슷한 수치를 보여 직경 1 cm 미만의 결절에도 초음파 유도하 세침흡인검사가 유용하다고 하였다.⁴⁾ 그러나 Tan 등은 촉지되지 않는 갑상선 우연종에서의 악성 비율은 5% 이하이며 악성일 경우에도 예후가 양호하므로 추적관찰만으로 충분하다고 하였으며,³⁾ Nabriski 등은 촉지되지 않는 갑상선 결절에 대한 초음파 유도하 세침흡인검사 결과, 1.6%만이 악성 소견을 보여 작은 크기의 결절에서의 악성 유병률은 매우 낮다고 보고하였고,¹¹⁾ Laurence 등은 직경 1 cm 미만의 결절은 검체의 적절성이 떨어지므로 1 cm 이상의 결절에서만이 검사의 유용성을 지닌다고 하였다.⁸⁾ 
   본 연구에서 직경 1.5 cm 이하의 촉지되지 않는 갑상선 우연종에 대하여 초음파 유도하 세침흡인검사를 시행한 208예 중 9예만이 부적절한 검체로 채취되어 95.6%의 적절성을 보였으며, 이는 그 동안 보고되어 온 68~90%에 비해 비교적 우수한 결과라 할 수 있다.^2,4,8) 또한, 초음파 유도하 세침흡인검사 결과 15.8%(33/208)에서 악성으로 진단되었는데 이는 그간의 연구들이 0.45~16% 정도의 악성 빈도를 보고했던 것을 고려할 때 비교적 높은 빈도에 해당한다.^2,3,11,12) 이러한 결과는 세침의 크기, 검사자와 판독자의 숙련도, 대상 집단에 따라 다르게 나타날 수 있는데,⁹⁾ 본 연구에서 비교적 높은 악성 비율을 얻은 것은 초음파 유도하 세침흡인검사의 방법적, 경험적 측면에서의 개선과 함께 검사를 시행한 대상 환자의 23%가 초음파에서 악성을 시사하는 소견이 관찰된 환자이었다는 점 등을 그 이유로 생각할 수 있다. 
   비록 초음파 검사가 갑상선 결절을 평가할 때 양성과 악성을 구분하는 정확한 진단 수단은 되지 못하지만 갑상선에 대한 초음파 검사는 양성과 악성을 예측할 수 있는 근거가 될 뿐만 아니라 그 소견으로 미루어 임상경과까지 예상할 수 있다는 보고도 있다.¹⁰⁾ 촉지되지 않는 갑상선 결절에 대한 초음파 소견에서 미세 석회화, 불분명한 경계, 명확한 저음영, 결절 형상 등의 소견이 악성 결절을 진단하는 데 93.8%의 민감도를 보이며, 이 중 한 가지 소견만 관찰되어도 초음파 유도하 세침흡인검사를 시행해야 한다는 보고가 있고,¹³⁾ 초음파 소견 중 고형성, 저음영, 석회화 등이 의미 있는 위험인자라는 보고도 있다.²⁾ 본 연구에서는 초음파에서 악성을 시사하는 소견이 2가지 이상이었던 경우가 그렇지 않았던 경우에 비해 악성의 비율이 높았으며 이는 통계학적으로 의미가 있었다. 또한 미세 석회화와 림프절 전이를 보였던 경우가 악성의 비율이 좀 더 높은 것으로 나타났는데 비록 표본이 작아 통계학적으로 의미 있는 값을 갖지는 못하였지만 이들 소견을 악성의 우선적인 위험인자로서 고려할 수 있는 결과이었다.
   갑상선 피막 외 침범이나 경부 림프절 전이는 임상경과와 예후를 결정하는 중요한 요인이 될 수 있다. 문헌을 살펴보면, 갑상선 미세암종에서의 피막 외 침범은 15.9~50%까지 보고되고 있으며 경부 림프절 전이도 25~41%까지 보고되고 있다.^{2,6,7,14,15,16)} 본 연구에서는 수술 후 병리조직검사 결과에서 악성으로 진단된 경우의 36.7%(11/36)에서 다발성 병변이 있었고 30%(9/30)에서 피막 외 침범이, 26.6%(8/30)에서 경부 림프절 전이가 발견되었다. 피막외 침범이나 경부 림프절 전이가 이같이 비교적 높은 빈도를 보인 것은 촉지되지 않을 정도로 작은 크기의 악성 결절이라도 치료가 필요한 대상임을 시사하는 소견이다.
   갑상선 우연종에 대한 가장 이상적인 진단 방법은 많은 수에서 양성의 경과를 보이는 환자들에 대해 가장 덜 침습적이고 경제적인 검사를 최소한의 비율로 시행하면서 악성인 경우를 놓치지 않는 것이라 할 수 있다. 본 연구에서 초음파 유도하 세침흡인검사를 시행한 208예 중 시술 후 합병증을 보인 예는 없었으며 악성에 대해서도 93.3%의 높은 민감도와 89.1%의 정확도를 보였다. 또한 과거에는 결절의 크기에 따라 초음파 유도하 세침흡인검사의 시행 여부가 결정되는 경향이 높았지만, 결절의 크기가 작아도 악성의 양상을 가질 수 있다는 것을 고려해야 하며 특히 초음파 소견상 명확하게 악성을 시사하는 소견이 다발성으로 나타날 때에는 세침흡인검사를 통한 세포학적 진단이 의미가 있을 것으로 사료되었다. 

결     론

   초음파 유도하 세침흡인검사는 본 연구에서 나타난 검체의 적절성, 악성 결절에 대한 민감도 등을 고려하였을 때 촉지되지 않는 갑상선 우연종에서 유용한 진단방법으로 사료되었다. 또한 초음파 소견과 세포학적 검사결과의 관계를 분석하였을 때 초음파 소견상 2가지 이상의 악성을 시사하는 소견이 있는 경우 초음파 유도하 세침흡인검사는 우선적으로 시행되어야 할 검사로 사료된다. 

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