Address for correspondence : Dong Il Sun, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea
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서론

갑상선 수술 후 발생하는 음성 장애의 가장 주된 원인은 수술 시에 발생하는 반회후두신경(recurrent laryngeal nerve)과 상후두신경(superior laryngeal nerve)의 손상이 가장 흔하다. 그러나 최근에는 갑상선의 해부학적 구조의 이해의 발전과 더불어 수술 테크닉과 술 중 신경 모니터링 기술의 발전으로 신경 손상의 위험성은 감소하는 추세이다.1,2,3) 이러한 노력에도 많은 환자들이 갑상선 수술 중 뚜렷한 신경 손상이 없었음에도 불구하고 갑상선 수술 후에 음성 장애를 호소하고 있다.
후두신경 손상 없이 술 후 음성 장애를 일으키는 원인으로는 아직까지 많은 논란이 있지만 가장 유력한 원인으로는 갑상선 수술로 인한 피대근(strap muscle)의 유착, 후두의 상하 운동 장애, 기관 삽관에 의한 손상, 갑상선 제거로 인한 후두로 가는 혈행 장애, 심리적인 요인으로 인한 음성 장애 등으로 여겨지고 있다.4,5,6,7,8,9,10) 또한 수술 후 발생하는 갑상선 기능 저하증으로 인한 성대의 점액부종성 변화, 윤상갑상근의 부종 등의 원인으로 음성 변화가 일어난다.11)
이러한 음성 장애를 진단하기 위해서는 비디오 스트로보스코프를 이용한 성대 검사, 공기 역학적 검사, 음향학적 검사를 비롯한 다양한 음성 기능의 평가가 필요하다. 최근에는 술 후 음성 평가뿐만이 아닌 술 전 음성 기능의 평가의 중요성이 대두되고 있는데 갑상선 수술이 필요한 환자들의 많은 수에서 술 전 후두의 이상 소견이 발견되는 경우가 많기 때문이다.12,13,14) Nam 등15)은 갑상선 수술이 필요한 환자 중 35.8%의 환자에서 수술 전에 후두 및 성대의 이상 소견이 발견되었다고 보고하였다.
이러한 이유로 인해 갑상선 수술 전후 환자의 음성에 대한 중요도는 커지고 있다. 그러나 이러한 검사들이 이루어지기 위해서는 여러 가지 전문적인 음성 검사 기기 및 여기에 특화된 전문인력이 필요한데 아직까지 그렇지 못한 의료 기관들이 많은 실정이다. 이러한 요구에 발 맞추어 최근에는 손쉽게 환자의 음성을 평가할 수 있는 설문기법을 이용하여 갑상선 수술 환자들의 음성 평가가 이루어지고 있다. 또한 오랫동안 음성 평가 지표로 사용되었던 음성 장애 지수(voice handicap index, VHI)를 갑상선 수술 환자들에게 적용하여 그 유용성을 평가한 연구들이 많이 행해지고 있고 갑상선 수술 환자들에게 특화된 음성 설문방법(Thyroidectomy Related Voice Questionnaires, TVQs)도 개발되고 있다.15,16,17,18) 본 보고에서는 특히 갑상선 수술 시 손쉽게 할 수 있는 음성 설문방법에 대한 소개 및 갑상선 수술 전후 환자들의 음성 평가의 중요성과 필요성에 대하여 고찰하고자 한다.

갑상선 수술 전 후두 음성 검사의 중요성

갑상선 수술 후 음성 평가는 서론에서 언급한 바와 같이 갑상선 절제술 후 신경 손상 없이도 올 수 있는 음성 장애의 관찰 및 술 후 성대 마비의 진단, 추적 관찰을 위하여 필요하다는 사실은 잘 알려진 사실이다. 그러나 최근 들어 갑상선 수술 전에 음성 검사의 중요성이 대두되고 있다.13,19) 첫 번째 이유로는 수술 전에 음성 증상이 없는 경우에도 성대 움직임의 이상이 많은 환자에서 관찰되고 있기 때문이다. 한 연구에 따르면 수술 전 성대 마비가 관찰된 환자의 약 30%의 경우는 음성 증상을 호소하지 않는다는 보고도 있었다.13) 이는 만약 수술 전에 성대 이상을 발견하지 못했다면 갑상선 수술로 인한 합병증으로 오해할 수 있는 여지가 충분하고 이로 인한 법적인 문제도 초래할 가능성이 있기 때문이다.
두 번째 이유로는 갑상선 수술이 필요한 환자들의 술 전에 성대 검사를 해 본 결과 일반적인 경우보다 높은 비율에서 성대 이상이 발견되고 있기 때문이다. 몇몇의 연구 결과에 따르면 갑상선 수술 전 환자 약 1/3의 경우에서 성대의 이상 소견이 관찰되었다.13,15,20) 가장 많은 부분을 차지한 질환은 인후두 역류증(larynpharyngeal reflux disease)이었으며 그 밖에 성대 결절, 성대 폴립, 라인케 부종(Reinke's edema) 등의 질환도 관찰되었다. 이와 같이, 수술 전에 환자의 음성을 평가하는 것은 증상이 없는 성대 마비 환자의 진단뿐 아니라 환자의 음성의 이상을 미리 발견하는 데 매우 중요한 역할을 하며, 이는 진단이 늦어져서 치료가 늦어지는 문제를 막고 법적인 문제를 사전에 방지하는 데 큰 역할을 한다.

갑상선 수술 관련 음성 설문(TVQs)

Solomon 등16)은 갑상선 수술 직후 환자들의 음성을 평가하기 위하여 음성 장애 지수(VHI)를 사용하였다. 저자들은 91명의 갑상선 수술 환자들에게 수술 2주째에 음향학적 검사와 음성 장애 지수를 시행하였는데 음성 장애 지수가 13~16점 이상인 경우에 민감도 86%, 특이도 88%로 음향학적 검사에서 이상 소견이 나온 환자와 정상인 환자를 구분할 수 있었다. 그 밖에도 갑상선 질환과 관련하여 수술의 범위나 방사선 요오드 치료의 유무 등 여러 가지 조건에서 음성 장애 지수를 활용하여 환자의 음성 상태를 평가한 연구들이 최근 발표되고 있다.17,18)
그러나 앞에서 언급한 바와 같이 갑상선 수술 환자를 술 전 음성 관련 증상뿐만이 아니라 인후두 역류에 의한 후두 이물감, 삼킴 곤란 등의 음성 증상 이외의 증상을 호소하는 경우가 많이 관찰되고 있기 때문에 이를 음성 장애 지수만으로 평가하기에는 한계가 있다. 이러한 단점을 보완하기 위하여 개발된 것이 갑상선 수술 관련 음성 설문(TVQ)이다. TVQ는 음성 평가를 자가 진단할 수 있는 효과적인 방법으로서 20가지의 질문으로 구성되어 있고 각각의 질문마다 0부터 4까지 점수를 매길 수 있게 되어 있다. 점수의 합계가 0점이면 음성 이상이 전혀 없는 상태를 나타내며 80이면 가장 심한 음성 장애 상태를 나타낸다. 이 설문은 음성 장애 지수(VHI)를 기반으로 하여 고안되었으며 인후두 역류증상과 관련된 증상, 삼킴과 관련된 증상, 그 밖에 일반적인 음성 관련 증상들을 포함하여 고안되었다(Table 1).15)

갑상선 관련 음성 설문(TVQ)을 이용한 음성 평가의 유용성

Nam 등15)은 TVQ의 유용성을 알아보기 위하여 갑상선 수술이 예정되어 있는 환자를 대상으로 TVQ와 더불어 비디오스트로보 스코프 검사(videostroboscopic examination), 음향학적 검사(acoustic analysis), 청지각적 검사(GRBAS Scales)를 시행하였다. 그 결과 청지각적 검사와 음향학적 검사 모두 TVQ와 유의한 연관성이 있음을 밝혔다. 또한 성대의 이상 유무를 감별하는 기준으로 TVQ가 5 이상이면 민감도 73%, 특이도 71%로 성대에 이상 소견이 발견될 가능성이 높아짐을 소개하였다.

갑상선 수술 후 음성 장애의 진단과 장기 추적관찰

갑상선 수술 후 환자의 음성 평가에 있어서도 TVQ의 유용성은 몇몇 연구에서 논의되었다. Chun 등20,21)은 갑상선 수술 후 2주째에 TVQ를 비롯한 여러 가지 음성 평가를 시행한 결과 TVQ가 25점 이상이면 상후두신경 마비 또는 성대 마비 등의 술 후 합병증이 발생할 확률이 높아진다고 보고하였고 장기 추적 관찰에 있어서도 TVQ를 다른 여러 가지 음성 검사와 함께 사용하면 환자의 음성에 대한 보다 효과적인 평가가 가능하다고 하였다.

갑상선 수술 전후 음성 스크리닝 프로토콜(PVST)

이상의 연구들에 기반하여 저자들은 TVQ를 사용한 갑상선 수술 전후 음성 스크리닝 프로토콜(perioperative Voice-screening protocol, PVST)을 개발하였다(Fig. 1).22) 갑상선 수술 전 환자들을 대상으로 병력청취와 더불어 TVQ를 시행하여 최근에 음성 관련 질환이 있거나 환자가 전문적인 음성 사용인인 경우, 또한 TVQ 점수가 5 이상이면 우선 추가적인 후두 음성 검사를 시행하고 치료가 필요한 성대 질환이 관찰되면 갑상선 수술과 동시에 후두 미세 수술을 시행하게 된다. 그렇지 않은 경우에는 먼저 갑상선 수술을 시행한다. 수술 후 2주째에 TVQ를 다시 시행하여 점수가 25 이상이면 다시 후두 음성 검사를 하여 만약 성대 마비가 관찰되면 성대 주입술 등 적절한 치료를 하고 성대 마비가 관찰되지 않았다고 하더라도 추후 전문 음성 전문의와의 면담을 통하여 음성 치료를 비롯한 추가적인 치료를 시행한다. 만약 술 후 2주째 시행한 TVQ 점수가 25가 넘지 않으면 일반적인 추적 관찰만 해도 무방하다. 이전 연구들에 따르면 PVST를 이용하여 갑상선 수술 전 환자의 성대 이상 소견을 특이도 100%, 민감도 45.6%로 발견할 수 있었고 수술 후 발생하는 음성 관련 질환을 특이도 100%, 민감도 50.4%로 진단할 수 있었다.

결론

갑상선 수술과 관련된 음성 장애는 가장 잘 알려진 합병증 중의 하나이다. 술 후 신경 손상의 비율은 점차 줄어들고 있긴 하지만 아직까지도 많은 환자들이 갑상선 수술로 인한 음성 증상을 호소하고 있다. 따라서 이러한 문제를 조기에 진단하고 치료하기 위한 적절한 스크리닝 방법이 필요한 실정이다. 이러한 스크리닝 방법은 다음과 같은 조건을 만족해야 하는데, 비용적인 효율성(cost-effectiveness), 비침습적일 것(noninvasiveness), 시간적인 제약이 없을 것(not time-consuming), 마지막으로 음성 전문의가 아니더라도 쉽게 할 수 있어야 한다. 본 보고에서 소개한 PVST는 이러한 요구에 발맞춰 개발된 설문방법으로 앞으로 갑상선 수술을 하는 모든 전문의들에게 도움이 되리라 생각된다.

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