교신저자：남순열, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   1920년대 Chevalier Jackson이 악성으로 진행될 잠재력을 가진 성대 각화증을 보고하면서 성대의 전암병변에 대해 알려지게 되었다.¹⁾ 현재까지 성대전암병변에 대한 통일된 정의는 없지만 통상 침윤성 암종으로 진행될 잠재력을 가진 성대 상피층의 변화를 성대전암병변으로 정의한다. 분류방식에 따라 차이는 있지만 병리조직학적으로 각화증, 이형성증, 상피내암 등이 성대전암병변에 포함된다.²⁾
   외국 문헌의 경우 각화증은 3.4~3.8%, 이형성증은 12.1~25.8%의 악성화 빈도를 보고하고 있다.³⁾ 국내에서는 김 등이 23명의 성대전암병변환자에서 30%의 악성화 빈도를 보고하였고 정 등은 37명의 환자를 대상으로 8%의 악성화 빈도를 보고 하였다.^4,5) 하지만 그 대상 환자가 적어서 한국인 성대전암병변의 정확한 특성을 파악하기는 힘들다.
   1974년 Strong 등이 CO₂레이저를 이용한 후두절제술이 성대전암병변환자에서 유용함을 보고한 이래 CO₂레이저를 이용한 성대전암병변의 치료가 넓게 시행되고 있다.⁶⁾ 하지만 아직까지 국내에는 물론이고 국외에서도 치료에 대한 일치된 지침은 없는 상태이다.
   이에 저자들은 한국인에서 성대전암병변의 병리조직학적 차이에 따른 악성화 빈도 차이를 확인하고 CO₂레이저후두박피술의 효과를 확인하고자 연구를 진행하였다. 

재료 및 방법

   1994년 5월부터 2003년 2월까지 서울아산병원에서 후두미세현미경수술을 받고 병리조직검사상 각화증, 이형성증으로 진단받은 88명의 환자를 대상으로 하였다. 악성 종양의 과거력이 있거나 동반된 악성 종양이 있는 경우와 첫 조직검사로부터 6개월 이내에 침윤성 암종으로 진단된 경우는 첫 조직검사의 오류 가능성을 고려하여 연구 대상에서 제외하였다.
   조직검사시료는 현미경하에서 CO₂레이저나 미세겸자를 이용하여 후두박피술을 시행하여 획득하였다. 모든 조직은 경험 있는 병리의사 한 사람에 의해 감수 후 확진되었으며 조직검사 소견은 각화증, 미세이형성증, 중등도이형성증, 고도이형성증 및 상피내암군으로 분류하였다.²⁾ 
   의무기록을 후향적으로 분석하여 연령, 성별, 주증상, 흡연력, 수술 방법, 수술 횟수, 재수술 시기 등 경과관찰 결과를 확인하였다. 이상의 경과관찰 결과와 악성화 빈도의 비교를 위해 단변량 분석으로 χ² test를, 다변량 분석으로 로지스틱 회귀분석을 이용하였다. 통계적 유의성을 높이기 위해 다변량 분석의 경우 총 88예 중 여성 2예는 제외하고 검정하였다. 

결     과

   총 88명의 환자 중 남자가 86명이었고 여자가 2명이었다. 환자의 나이는 30세에서 74세까지로 평균 연령은 57세였다. 추적 관찰 기간은 6개월에서 135개월 범위였으며 평균 40개월이었다. 비흡연자가 9명, 20 pack year 이하의 흡연자는 9명, 20 pack year 초과의 흡연자가 70명이었으며 평균 흡연력은 30 pack year였다(Table 1). 주증상은 후두 이물감을 호소한 환자가 11명, 인후 통증을 호소한 환자가 4명 그리고 목소리의 변화를 호소한 환자가 73명이었다.

조직학적 분류에 따른 악성화 빈도
   첫 진단명의 빈도를 보면 각화증이 66예, 미세이형성증이 12예, 중등도이형성증이 4예, 고도이형성증이 6예였다. 2회 이상의 수술을 시행한 환자는 18명이었고 추적 생검 상 6명(6.8%)에서 침윤성 암종이 나타났다. 초기 진단명이 각화증인 66예 중 2예(3%), 미세이형성증인 12예 중 2예(16.6%), 중등도이형성증 4예 중 1예(25%), 고도이형성증 6예 중 1예(16.6%)에서 침윤성 암종으로 발전하였다. 침윤성 암종으로 진단 받은 환자의 초기 내원 시 나이는 48세에서 63세였고 초기 생검 후 침윤성 암종으로 진단되기까지의 기간은 7개월에서 68개월로 평균 34개월 이었다(Table 2). 단변량 분석에서는 조직 이형성증의 정도가 심할수록 악성화의 빈도가 높게 나타났다(p=0.032)(Table 3). 하지만 다변량 분석에서는 통계적 유의성이 없었다(Table 4).

치료 방법
   CO₂레이저후두박피술을 시행 받은 53예 중 13예(24.5%)에서 재발하였고, 미세겸자후두박피술을 시행 받은 35예 중 5예(13.8%)에서 재발하였다. 침윤성암종으로 발전한 6예 중 직전 수술에서 CO₂레이저후두박피술을 시행한 경우가 4예, 미세겸자후두박피술을 시행한 경우가 2예로 CO₂레이저를 사용한 군에서 악성화의 빈도가 높게 나타났다. 하지만 CO₂레이저의 사용유무와 악성화 빈도 사이에는 통계적 유의성이 없었다(p=0.641)(Table 3).

고     찰

   성대전암병변의 악성화 빈도는 3%에서 13%로 보고마다 비교적 다양하지만 대부분의 연구에서 각화증에 비해 이형성증에서 악성화 빈도가 높고 이형성증의 정도가 심하거나 상피내암일 때 악성화 빈도가 높은 것으로 보고하고 있다.³⁾ 본 연구에서도 이형성증의 정도가 심할수록 악성화 빈도가 높은 경향을 보였다. 특이한 점은 악성화가 진행된 6예 중 2예의 초기 진단이 각화증이라는 점이다. 비록 환자 A의 경우 재발 후 시행한 2번째 생검에서는 중등도이형성증으로 진단되었지만 이는 초기 조직 검사 소견이 각화증이라 하더라도 악성화의 가능성이 있으므로 세심한 경과 관찰이 필요함을 시사한다(Table 2). 
   성대전암병변의 치료방법에 따른 악성화 빈도의 차이는 다양하게 보고되고 있고 현재까지 성대전암병변에 확립된 치료 방침은 없는 상태이다. 고도이형성증 및 상피내암 환자만을 대상으로 한 연구에서 초기 치료 시 CO₂레이저를 이용한 경우는 25%에서 41%, 미세겸자후두박피술을 시행한 경우는 17%에서 46%로 비교적 비슷한 악성화 빈도를 보고한 경우도 있다.⁷⁾ 하지만 Small 등과 Damm 등은 미세겸자를 이용한 후두박피술 보다 CO₂레이저로 치료한 경우가 더 효과적이고 악성화의 빈도를 낮출 수 있다고 보고하였다.^8,9) 본 연구에서는 전체 환자의 60.2%에서 CO₂레이저후두박피술을 시행하였고 레이저를 사용한 군에서 수치상 재발률, 즉 재수술의 빈도가 높게 나타났다. 하지만 CO₂레이저의 사용유무와 악성화 빈도 사이에 통계적 유의성은 없었다. 수술 방법 선택의 근거가 되는 수술 당시 관찰 소견과 조직학적 이형성증의 정도가 두 치료군에서 동일하지 않기 때문에 치료 방침 선택에 따른 오류의 가능성을 배제할 수 없다. 
   성대전암병변의 치료에 있어 현재까지 알려진 가장 중요한 요소는 오랜 기간의 정기적인 경과 관찰이다. 다른 상기도전암병변이나 암종에 비해서 성대전암병변은 재발까지의 기간이 대부분 2년 이상 소요 된다. 따라서 최소 5년에서 10년의 경과 관찰이 추천되고 있다.³⁾ 본 연구에서도 최초 생검 후 평균 34개월 후, 최장 68개월 후에 침윤성 암종으로 진단되어 한국인에서도 성대전암병변에 대해서는 장 기간의 경과 관찰이 필요함을 시사하고 있다. 

결     론

   한국인 성대전암병변환자에서 이형성증의 정도가 심할수록 악성화의 빈도가 높은 경향을 보였으며 최초 진단 후 악성화가 진행되기까지 평균 34개월이 소요되었다. 비록 악성화 가능성은 낮지만 각화증에서도 악성화가 발견되었기 때문에 모든 성대각화증과 이형성증은 정기적인 경과 관찰이 필요하며 이러한 경과 관찰의 기간은 최소한 5년 이상은 지속되어야 한다. 
   본 후향적 연구에서는 CO₂레이저후두박피술의 치료성과가 미세겸자후두박피술에 비해 월등함이 증명되지 않았으나 향후 이에 대해서는 전향적 연구가 필요할 것으로 보인다.

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2. Hellquist H, Lundgren J, Olofsson J. Hyperplasia, keratosis, dysplasia and carcinoma in situ of the vocal cords a follow-up study. Otolaryngol Allied Sci 1982;7(1):11-27.

3. Blackwell KE, Calcaterra TC, Fu YS. Laryngeal dysplasia: Epidemiology and treatment outcome. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985;104(8):596-602.

4. Chung PS, Jeong SK, Lee JG, Chung YW. Clinical analysis of the laryngeal leukoplakia. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(12):1064-9.

5. Cho SL, Bang JH, Kim SY, Chu KC. Clinicopathologic study in laryngeal leukoplakia: The manifestation of immunohistochemical staining of PCNA and p53. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1995;38(11):1758-67.

6. Strong MS. Laser management of premalignant lesions of the larynx. Can J Otolaryngol 1974;3(4):560-3.

7. Leirens J, Vidts G, Schmelzer B, Della Faille D, Katz S, Van Cauwenberge P. Premalignant lesions of the vocal cords. Acta Otolaryngol 1997;117(6):903-8.

8. Small W, Mittal BB, Brand WN, Shetty RM, Rademaker AW, Beck GG, et al. Role of radiation therapy in the management of carcinoma in situ of the larynx. Laryngoscope 1993;103(6):663-7.

9. Damm M, Sittle C, Streppel M, Eckel HE. Transoral CO₂ laser for surgical management of glottic carcinoma in situ. Laryngoscope 2000;110(7):1215-21.