교신저자：이동희, 480-717 경기도 의정부시 금오동 65-1번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   현대 사회는 산업화, 자동차 사고의 증가, 야외 스포츠 활동의 대중화 등으로 인하여 외상의 발생이 기하급수적으로 늘어나게 되고, 따라서 두부 외상의 빈도도 증가하게 되었다. 국내에서 두부 외상의 발생빈도는 잘 알려져 있지 않으나 매년 수많은 두부 외상 환자가 발생하고 있음은 분명한 사실이다. 다만 예전에 비하여 개인 보호 장구의 착용이 법제화 및 보편화되면서 심한 손상은 감소함에도 불구하고 경한 손상의 빈도는 줄어들지 않고 있다.
   측두골은 두부에 외상이 가해질 때 흔하게 수상되는 부위인데, 측두골 내에 청력기관, 전정기관, 안면신경 등이 있어서 이러한 구조물의 손상이 흔히 동반된다. 그러나 두부 외상 시에 환자의 의식 상태나 전신 상태가 위급하거나 동반된 신체 다른 부위의 다발성 손상을 우선적으로 치료하다 보면 수상 초기에는 난청이 간과되는 경우가 많다.
   측두골 골절이 동반되지 않은 경한 두부 외상 후에 어지러움이 발생하는 빈도는 15~78%로 보고되고 있으며, 그 기전에 대해서도 비교적 상세하게 알려져 있다.¹⁾ 이에 반하여 측두골 골절이 동반되지 않은 두부 외상 후 난청에 대해서는 잘 알려져 있지 않은데, 7~50%의 빈도로 보고된 외상 후 난청의 유형은 감각신경성 난청, 전음성 난청, 혼합형 난청이 모두 나타날 수 있다.¹⁾ 측두골 골절이 동반되었을 때의 난청, 특히 이소골과 연관된 전음성 난청에 대해서는 임상양상 및 치료방법에 대하여 많이 알려져 있으나,^2,3) 골절이 없는 환자의 감각신경성 난청, 이른바 와우 진탕(cochlear concussion)에 대해서는 별로 알려진 바가 없다.
   최근 산업재해, 교통사고, 개인 간 상해로 인한 법적인 문제가 불거지면서 임상의들에게도 골절을 동반하지 않은 환자에서 발생한 난청에 관한 임상 정보에 대한 요구가 증가하고 있다. 이에 저자들은 측두골 골절을 동반하지 않은 경한 두부 외상에서 난청의 임상양상에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   최근 5년간 두부 외상에 의한 난청을 호소하여 본원 외래 및 응급실을 내원한 환자 중에서 순음청력검사 및 측두골 전산화 단층촬영을 시행 받은 환자를 대상으로 하였다. 이 중 측두골 전산화 단층촬영상 측두골 혹은 두개저, 악안면 골절이나 두개강 내 출혈이 있는 경우와 누공검사에서 외림프 누공이 의심되는 경우는 본 연구에서 제외하였고, 측두골 골절이 없는 연부조직의 좌상이나 찰과상 및 단순 열상은 포함하였다. 또한 순음청력검사, 언어청력검사, 뇌간유발반응 청력검사를 비교하여 위양성 환자를 배제하였다. 병력상 이전부터 난청이 있었다고 하더라도 두부 외상 후에 악화된 경우는 연구에 포함하였다.
   환자의 청력은 1995년 미국 이비인후과학회(AAO-HNS standard, 1995) 기준을 따라 순음청력검사 상 0.5, 1, 2, 3 kHz의 청력치의 단순 평균치(four-tone average)로 계산하였으나, 외상 후 난청의 특성상 고주파수 영역인 3, 4, 8 kHz의 청력치의 단순 평균치(four-tone average)도 같이 계산하였다. 기도 청력이 25 dB 이상이고 골도 청력이 15 dB 이내인 경우를 전음성 난청, 기도 청력이 25 dB 이상이고 기-골도 차이가 10 dB 이내인 경우를 감각신경성 난청, 기도 청력이 25 dB 이상이고 기-골도 차이가 10 dB 이상인 경우를 혼합성 난청으로 정의하고, 이 정의에 부합되는 환자군을 일반 난청군으로 분류하였다. 또한, 외상 후 난청의 특성을 고려하여 0.5, 1, 2, 3 kHz의 청력치의 단순 평균치가 정상이더라도 3, 4, 8 kHz의 청력치의 단순 평균치가 비정상인 경우에도 연구에 포함하였는데, 이 환자군은 고음역 난청군으로 정의하였다. 일반 난청군에서 난청의 정도는 1964년 국제 표준화 기구(ISO) 기준을 따라 분류하였다.
   모든 수치는 평균±표준편차로 표시하였고 SPSS for windows(version 13.0, SPSS Inc, Chicago, IL)를 이용하였으며, p<0.05인 경우에 통계적 유의성이 있는 것으로 간주하였다.

결     과

   연구에 포함된 환자는 총 42명으로 남자 13명(31.0%), 여자 29명(69.0%)이었고, 평균 연령은 38.9±17.4세였으며, 이환된 귀의 측별로는 우측 15명, 좌측 18명, 양측 9명이었다. 외상 이후 증상이 발현된 때까지의 시간은 38명(90.5%)이 외상 당일로 가장 많았고, 2명은 외상 다음날, 1명은 외상 후 2일째, 1명은 외상 후 7일째였다. 수상 후 청력검사가 시행되기까지의 평균기간은 15.4±13.6일이었다.
   순음청력검사 상 0.5, 1, 2, 3 kHz의 청력치의 단순 평균치(four-tone average)로 계산하였을 때, 일측성 난청인 환자 33명 중 9명은 감각신경성 난청을, 2명은 전음성 난청을, 4명은 혼합성 난청을 보였다. 양측성 환자 9명 중 2명은 양측 모두 감각신경성 난청을, 2명은 양측 모두 혼합성 난청을 보였고, 2명은 혼합성 난청과 감각신경성 난청을 각각 귀에 보였다. 3, 4, 8 kHz의 청력치의 단순 평균치가 비정상인 고음역 난청군은 일측성 환자 중 나머지 18명과 양측성 환자 중 나머지 4명(이 중 2명은 양측이 모두 고음역 난청을, 2명은 한쪽만 고음역 난청을 보임)이었다. 일측성 환자 중 증상을 호소하지 않는 반대측에도 난청이 발견된 예가 3명이었다.
   고음역 난청군 24귀(22명)를 제외한 일반 난청군을 난청의 유형에 따라 분류를 하였을 때, 감각신경성 난청을 보인 예는 13명(15귀)이었고 이들의 평균 기도 청력역치는 62.7±30.0 dB, 평균 골도 청력역치는 56.9±32.6 dB이었다. 전음성 난청을 보인 예는 2명(2귀)이었고 이들의 평균 기도 청력역치는 40.0±3.5 dB, 평균 골도 청력역치는 6.3±5.3 dB이었다. 혼합성 난청을 보인 예는 8명(10귀)이었고 이들의 평균 기도 청력역치는 55.1±20.0 dB, 평균 골도 청력역치는 31.9±14.9 dB이었다.
   전체 환자군을 난청의 정도에 따라 분류를 하였을 때, 고음역 난청군은 24귀(22명)였고 평균 연령은 33.4±13.9세였으며 성별로는 남자 10명, 여자 12명이었다. 경도 난청은 8귀(7명)였고 평균 연령은 46.4±17.2세였으며 성별로는 남자 1명, 여자 6명이었다. 이 중 5귀는 감각신경성 난청을, 1귀는 전음성 난청을, 2귀는 혼합성 난청을 보였다. 중등도 난청은 10귀(8명)였고 평균 연령은 45.1±17.2세였으며 성별로는 남자 2명, 여자 6명이었다. 이 중 4귀는 감각신경성 난청을, 1귀는 전음성 난청을, 5귀는 혼합성 난청을 보였다. 중등고도 난청은 3귀(3명)였고 평균 연령은 53.9±23.5세였으며 성별로는 남자 1명, 여자 2명이었다. 이중 1귀는 감각신경성 난청을, 2귀는 혼합성 난청을 보였다. 농인 경우는 6귀(6명)였고 평균 연령은 41.5±21.6세였으며 성별로는 남자 1명, 여자 5명이었다. 이 중 5귀는 감각신경성 난청을, 1귀는 혼합성 난청을 보였다. 난청의 정도에 따라 연령과 성별에는 차이가 없었다(Kruskal-Wallis test, p=0.089；chi-square test, p=0.440). 난청의 정도와 난청의 유형간에는 유의한 연관성이 없었으나(chi-square test, p=0.571) 증례 수가 적은 중등고도 난청군을 제외하면 난청의 유형의 분포는 유의한 차이를 보였는데 감각신경성 난청과 혼합성 난청이 전음성 난청보다 많았다(chi-square test, p=0.008)(Fig. 1).
   전체 환자군의 난청을 음역대별로 분류를 하였을 때 고음역 난청군과 경도 난청의 일반 난청군에서는 통계적으로 유의하게 0.5, 1, 2, 3 kHz의 청력치의 단순 평균치보다 3, 4, 8 kHz의 청력치의 단순 평균치가 낮았다(paired T-test, 각각 p=0.002, p=0.014). 하지만 중등도, 중등고도 난청 및 농의 일반 난청군에서는 두 평균치 간의 유의한 차이를 볼 수 없었다(paired T-test, 각각 p=0.052, p=0.174, p=0.536)(Fig. 2).
   다른 이과적 증상 없이 난청만을 호소한 환자는 4명(5귀)이었고, 나머지 38명(46귀)은 다른 이과적 증상을 같이 호소하였다. 난청 이외에 동반된 증상으로는 이명 21명, 어지러움 12명, 이충만감 20명, 두통 9명, 이통 9명이었다. 난청 이외의 증상을 동반하는 환자 중 14명은 1가지 증상만을, 14명은 2가지 증상을, 7명은 3가지 증상을, 2명은 4가지 증상을 동시에 호소하였다. 특히 고음역 난청군에서는 모든 환자가 난청 이외 다른 이과적 증상을 다수 호소하였고, 전음성 난청보다는 감각신경성 난청이나 혼합성 난청에서 이명, 어지러움, 이충만감 등의 증상이 많았다(Fig. 3).

고     찰

   두부 외상의 정확한 빈도를 알기는 어려우나 미국에서는 매년 2백만 명의 두부 외상 환자가 발생하며 자동차를 갖고 있는 사람의 10%가 두경부 통증이나 어지러움을 유발할 정도의 추돌사고를 경험한다고 알려져 있다.¹⁾
   국내외적으로 두부 외상 후에 발생하는 어지러움이나 전음성 난청에 대해서는 비교적 많이 알려져 있으나, 골절과 같은 기질적 이상소견이 없는 환자에서의 감각신경성 난청에 대해서는 국내에서는 아직 보고된 바가 없다.
   측두골 골절이 없는 경한 두부 외상 후에 난청이 발생하는 기전은 1) 중추청각계 및 청신경계의 손상, 2) 와우 진탕, 3) 메니에르씨 병, 4) 외상성 외림프 누공, 5) 중이계의 손상으로 나누어 볼 수 있다. 이 중 두부에 가해진 외상이 중추청각계 및 청신경계에 미치는 영향에 대해서는 알려진 바가 거의 없는데,¹⁾ Nolle 등은 올리브달팽이섬유다발(olivocochlear bundle)과 중뇌가 두부 외상 후 중추성 난청의 주요 병변부위이며 중추신경계 내 일관된 병리학적 변화는 없다고 보고하였다.⁴⁾ Bergemalm과 Borg는 외상에 의한 중추청각계의 미만성 축삭 손상이 직접 발생할 수도 있으며, 두개내 출혈이나 혈종에 의한 두개압의 상승으로 인하여 이차적으로 발생할 수도 있다고 하였다.⁵⁾
   와우진탕의 기전은 미로진탕(labyrinthine concussion)에 비하여 덜 알려져 있으나, 1) 두개압의 상승이 내이도, 와우도수관, 내림프관을 통하여 와우에 전달되어 이로 인한 와우내막의 손상, 2) 두개압 상승이나 혈관에 대한 직접 손상, 혈전 등으로 인한 와우 내 미세혈액순환의 장애, 3) 두개골을 통하여 전달된 충격에 의한 와우 내 출혈, 4) 충격에 의하여 발생된 강한 소음에 와우 유모세포의 손상 등이 제시되고 있다.^1,7,8) 대부분의 와우진탕의 경우 4~8 kHz에서 난청이 가장 심하지만 전 주파수 영역대에 걸쳐 난청이 나타날 수 있고,^1,5,6) 대부분은 외상 직후 난청이 발생하지만 수상 후 6개월에 걸쳐 서서히 나타나는 경우도 있다고 하는데,¹⁾ 이러한 사실은 본 연구에서도 관찰되었다. 대부분의 난청은 저-중 주파수대를 시작으로 수상 후 1달 동안에 호전되지만, 호전이 안되거나 악화될 수도 있다.^1,5)
   중이계의 손상이 발생한 경우에는 대부분이 전음성 난청으로 나타나는데, 고막천공, 고실 혈종이나 이소골 골절 혹은 탈구의 형태로 나타난다. 드물게 측두골 골절이 있는 경우 누출된 뇌척수액으로 인한 중이 내 삼출액으로 인하여 전음성 난청이 생기기도 한다. 하지만 골절이 동반되지 않은 경우에도 흔하지는 않으나 전음성 난청이 발생하는 것을 여러 보고에서 알 수 있었는데,^3,6,8) 본 연구에서 전음성 난청을 보인 예는 2명(2귀)이었고 이들의 평균 기-골도 차이는 33.8±8.8 dB이었다. 다만, 2예 모두 보청기를 하면서 경과관찰을 하였는데, 시험적 고실개방술을 시행하지 않고 전산화 단층촬영만으로 진단하였으므로 추골 고정과 등골 고정 등의 이소골 운동 장애, 이소골의 미세한 탈구 및 골절은 놓쳤을 가능성은 배제할 수 없다.
   소아에서의 연구는 비교적 많지 않으나, 일반적으로 두부 외상 후 발생한 난청은 성인이나 소아에서 비슷한 양상을 보이는 것으로 알려져 있다.^8,9) 본 연구에서는 소아가 2명뿐이라서 성인과 비교를 할 수는 없었다.
   본 연구에서 알 수 있듯이 두부 외상 후에 발생하는 난청은 단독으로 오는 경우보다는 다른 이과적 증상을 동반하는 경우가 훨씬 많고, 대부분이 외상 당일에 증상이 발현되었다. 일반적으로 많은 보고에서 영상검사보다는 뇌간유발반응 청력검사나 등골근반사검사, 이음향방사검사와 같은 청각검사가 병변 및 청각이상을 진단하고 예후를 결정하는데 유용하다고 하였다.^1,4,5,6) 따라서 두부 외상으로 응급실에 내원한 환자에서 일차적인 진료가 끝나면 전산화 단층촬영이나 자기공명영상 등의 영상검사에만 의존하여 환자의 이상유무를 판단할 것이 아니라 반드시 자세한 병력 청취와 그에 따른 청각검사를 빨리 시행하는 것이 매우 중요하다. 본 연구의 대상이었던 환자들에서 수상 후 청력검사가 시행되기까지의 평균기간은 15.4±13.6일이었는데, 이는 응급실에서 난청을 비롯한 이과적 문제에 대한 초기 대응이 그만큼 소홀함을 반증하는 예이다.
   본 연구에서 측두골 골절이 동반되지않은 외상 이후에 난청이 발생하는 경우에는 감각신경성이나 혼합성이 많음을 알 수 있었다. 외상 이후 발생한 감각신경성 난청의 장기 추적관찰에 대한 Segal 등의 연구에 따르면, 약 90%가 호전을 보이지 않고 1.5~1.9%는 악화를 보이며 약 8.5%만이 호전된다고 하였다. 또한 이들은 난청의 호전이나 악화와 같은 변화는 대부분 외상 후 1년 동안에 일어나며 이러한 청력 변화는 경도 난청에서는 증가하고 중증 난청에서는 감소한다고 하였다.¹⁰⁾ 본 연구에서는 청력검사의 추적관찰이 되어 있던 환자의 수가 적어서 장기 추적관찰 결과를 알 수 없었으며, 추후 이 부분에 대한 국내 연구가 이루어지기를 바란다.
   본 연구에서 외상 이후에 3 kHz 이상에서만 난청을 보인 고음역 난청군은 전체의 47.1%(전체 51귀 중 24귀)였는데, 이들 모두는 난청이 아닌 다른 이과적 증상을 다수 호소하였으므로, 두부 외상 환자가 난청을 호소하지 않더라도 다른 이과적 증상에 대한 자세한 문진 및 청각검사가 필요함을 알 수 있었다. 또한 전음성 난청보다는 감각신경성 난청이나 혼합성 난청에서 이명, 어지러움, 이충만감 등의 증상이 많은 것으로 보아 역시 이러한 증상은 중추청각계 및 청신경계 손상이나 와우진탕에 의한 것임을 확인할 수 있었다.

결     론

   측두골 골절이 동반되지 않은 경한 두부 외상에 의해서도 난청은 발생할 수 있다. 이러한 난청은 주로 감각신경성이나 혼합성 난청의 형태이고, 대부분 외상 직후 즉시 발생하며, 전체 환자의 47.1%에서는 3 kHz 이상 고음역의 난청만을 호소하지만 이들 모두는 난청 이외 다른 이과적 증상을 다수 호소하였다. 본 연구에서 알 수 있듯이 두부 외상 후에는 본인이 자각할 정도의 심한 난청이 없더라도 고음역의 난청 및 기타 이과적 후유증이 병발할 수 있으므로 두부 외상으로 응급실에 내원한 환자에서 자세한 이과적 병력 청취와 그에 따른 신속한 청각검사를 시행함으로써 두부 외상에 의한 이과적 손상을 진단 및 치료해야 할 것이다.

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