교신저자：남순열, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 3010-3710 · 전송：(02) 489-2773 · E-mail：synam@amc.seoul.kr

서     론

   결핵성 림프절염은 폐외결핵 중 가장 흔한 형태의 하나이며, 경부 림프절에 가장 호발한다.¹⁾ 치료는 림프절의 국소적인 절제보다는 결핵약 복용이 기본 치료이나 적절한 약물 치료에도 불구하고 상당수에서 치료 중 임파선의 크기가 커지거나 새로운 림프절염이 생기고 농양과 누공이 형성되어,^2,3) 치료효과를 판정하고 치료 기간을 결정하는 데 어려움이 있다. 이에 저자들은 농양을 형성한 경우에 있어서 결핵성 경부 림프절염의 여러 가지 치료 방법에 따른 치료 결과와 합병증을 알아보고 효과적인 치료 방법을 제시하고자 하였다.

대상 및 방법

   2001년 1월부터 2005년 12월까지 5년간 본원 이비인후과에 내원 당시 이학적 검사 또는 경부 전산화 단층촬영상 농양을 형성한 결핵성 경부 림프절염 환자로 병리조직검사나 항산균 도말검사상 양성으로 나온 52명의 환자를 대상으로 후향적으로 환자의 의무기록을 검토하여 치료 방법에 따른 결과 및 합병증 여부에 대해 분석하였다.
   진단은 경부단층촬영 소견상 여러 개의 림프절이 서로 유착되거나 혹은 단일 림프절이라도 경계가 불분명해지면서 주위 지방면의 소실을 동반하고 림프절 모양을 상실하면서 주위 연조직으로 파급되는 경우(Fig. 1),⁴⁾ 초음파 소견상 역시 주위와의 변연이 불분명하나 내부에 강한 음향층을 가지는 유동체가 있는 경우,⁵⁾ 또는 방사선학적 검사는 시행하지 않더라도 피부 누공으로 고름이 나오거나 심한 파동(fluctuation)이 있어 이학적 검사로 농양 형성을 확인한 경우였다.
   환자들은 모두 항결핵 약물 요법을 시행 받았으며 일정기간(평균 4개월) 항결핵 약물요법에도 불구하고 경부 종물의 크기 변화가 없거나 오히려 크기가 증가하거나, 피부 누공 및 궤양 등의 피부증상이 생기면 외과적 처치를 시행하였다. 외과적 처치는 농양벽 절개 후 농양을 배농만 시키는 단순 배농(Incision & Drainage), 농양벽 절개 후 괴사성 조직 및 농양 벽 일부를 긁어 제거하는 절개 배농 및 소파술(Incision & Curettage), 농양의 벽 전체를 완전 제거하는 완전 절제술(Excision)로 구분하였다. 치료 결과의 판정은 항결핵 약물요법이 종료된 시점에서 촉진상 잔류 경부 종물 크기가 5 mm 이하일 때 완치로 판정하였다.

결     과

임상양상
   성별분포는 남자 16예, 여자 36예로 남녀비는 1：2.3이었다. 연령은 20대와 30대가 전체의 78.8%를 차지하였고 진단 시 평균 연령은 30.4세였고 환자들은 치료 후 6개월에서 60개월까지 평균 15.9개월간 추적 관찰되었다.
   다발성 림프절염을 보이는 경우는 80.7%(42예)였고, 나머지 10예는 단발성 림프절염을 보였으나 농양의 형성은 단발성 농양이 80.7%(42예), 다발성 농양이 19.3%(10예)였다. 이학적 검사 및 방사선학적 검사상 종물의 크기는 2.5 cm미만 2예, 2.5~5 cm이 19예, 5 cm 이상이 31예로 5 cm 이상이 전체의 59.7%로 가장 많은 분포를 보였으나 이 중 7예는 경과 관찰에 실패하였다. 종물의 위치는 전경부가 71.6%(37예), 후경부가 1.9%(1예), 전·후경부 동시 침범한 경우가 26.5%(14예)였다.
   종물을 제외한 국소증상으로 가장 흔한 것은 피부발적이 63.5%였고, 파동(60.0%), 압통(51.9%), 국소열감(30.8%) 순이었으며(Table 1), 1예에서는 외래 내원 당시부터 피부누공이 있었고, 15예(28.8%)에서는 외래 관찰 중 피부누공이 발생하였다.
   과거 폐결핵의 병력은 10예(19.3%)에서 있었으며, 과거 결핵성 림프절염 진단받고 약물치료로 완치 판정받은 후 재발한 경우도 5예(9.7%)에서 있었다. 경부 림프절에 대한 진단 시 이미 6개월 이내 폐결핵을 진단받고 약물 복용 중인 환자가 11예(21.2%) 있었으며, 흉부 X선 검사상 과거 결핵의 흔적을 보이는 경우는 12예(23.1%), 새롭게 활동성 결핵이 발견된 경우가 11예(21.2%)였고 이 중 4예에서 객담 항산균 염색검사에서 결핵균이 검출되고 배양검사에서도 양성을 보였다.

진  단
   세침흡입검사는 49명의 환자에서 시행하였고 이 중 31명(63.3%)에서 결핵에 합당한 만성 육아종성 염증의 소견을 보였고 중성구성 삼출액이 8예, 반응성 증식증이 4예, 조직괴사소견이 4예, 단순 육아조직소견이 2예였다. 결핵균 중합효소연쇄반응검사는 37명에서 시행하여 27명(73.0%)에서 양성의 결과를 얻었고, 항산균 염색검사는 47명에서 시행하여 19명(40.4%)에서 양성, 항산균 배양검사는 19명에서 시행하여 1명(5.3%)에서 양성반응을 보였다. 세침흡입검사를 시행하지 않은 3명 중 한 명은 심한 피부 누공이 있어 외래에서 국소마취하 조직검사를 시행하였고 두 명은 활동성 폐결핵 환자로 바로 조직검사를 시행한 경우로 조직검사상 3예에서 모두 결핵성 림프절염으로 진단되었다.

치  료
   모든 예에서 isoinazide 400 mg, rifampin 600 mg, ethambutol 800 mg, pyrazinamide 1.5 g의 4가지 약제의 항결핵 약물로 치료를 시작하였다. 경과 관찰 중 중도 탈락된 7예를 제외한 45예 중 30예(66.7%)는 4제 요법 2~4개월 후 나머지 기간은 pyrazinamide를 제외하고 3제만 사용하였으며, 7예(15.5%)는 전 치료 기간 동안 4제 요법을 시행하였다. 8예(17.8%)는 4제 요법에 반응이 없어 guinolone, cycloserine, prothionamide 등의 2차 항결핵약제로 변경하였는데 이 중 7예(87.5%)에서 2차 약제 변경 전 수술을 시도하였고, 나머지 한 예는 9개월간 2차 약제 복용 후에도 반응이 떨어져 결국 절제술을 시행받았다. 
   평균 약물 치료기간은 10.8개월로 가장 긴 약물복용 기간은 28개월이었고 9개월에서 12개월 사이가 57.4%의 분포를 보였다(Table 2). 농양 크기별 약물 치료 기간은 2.5 cm 이하 9개월, 2.5~5 cm 12.3개월, 5 cm 이상 12.8개월로 크기가 커질수록 약물 복용 기간이 증가하나 큰 차이는 보이지 않았고 크기별 수술 치료 병행률은 2.5 cm 이하가 50%, 2.5~5 cm 94.7%, 5 cm 이상이 95.8%로 역시 크기가 커질수록 수술 병행이 많아지는 양상을 보였다. 치료에 대한 반응은 2.5 cm 이하는 100%, 2.5~5 cm 89.5%, 5 cm 이상은 83.3%에서 완치를 보여 크기가 커질수록 완치율이 감소함을 보였다(Table 3).
   약물치료만 시행한 3예(6.7%)는 isoinazide, rifampin, ethambutol, pyrazinamide의 4제 요법으로 평균 9개월 치료하여 5 cm 미만 2예는 완치, 6 cm 1예는 부분 반응을 보였으며, 3예 모두에서 합병증은 발생하지 않았다.
   수술은 49예(94.2%)에서 시행되었는데 45예는 약물 치료 중 크기 변화가 없거나 증가하는 경우, 피부 누공 및 궤양 등의 피부증상이 생긴 경우로 약물 치료 평균 4.3개월 만에 수술을 받았고, 1예는 약물 복용 전부터 심한 피부누공이 보여 바로 수술을 시행한 경우였으며, 나머지 3예는 수술 전 세침흡입검사상 결핵이 의심되지 않았다가 수술 후 조직검사상 결핵균이 나와 수술 후 결핵약 복용을 시행한 경우였다. 수술은 병변 정도와 서로 다른 4명의 술자들의 경험과 선택으로 설정되었고, 단순배농 5예, 절개 배농 및 소파술 31예, 절제술 13예가 시행되었다(Table 4). 경과 관찰되지 않은 7예를 제외하고, 각각 수술 방법에 따른 완치율은 단순배농 80.0%, 절개 배농 및 소파술 88.0%, 절제술 91.7%를 보였다(Table 5).

수술 후 경과
   수술 시행받은 환자 중 16명은 평균 52. 9일의 베타딘 거즈를 사용한 드레싱 치료를 받았다. 단순 배농 4예(80%), 절개 배농 및 소파술 9예(36%), 절제술 3예(25%)에서 시행 받았으며, 시행기간은 단순 배농 평균 90일, 절개 배농 및 소파술, 절제술이 둘 다 평균 39일을 보였다(Table 6). 수술 후 합병증은 창상 미봉합, 창상 감염이 각각 2예(4.8%) 발생하였다. 1차 수술 후에도 치료 반응이 떨어져 2차 수술을 시행한 경우가 총 10예(23.8%)였는데 그 중 70%는 농양의 크기가 5 cm 이상으로, 1차 수술방법에 따라 분류하면 단순 배농 1예, 절개 및 배농술 5예, 절제술 4예의 분포를 보였다. 재수술 때는 단순 배농 1예, 절개 및 배농술 7예, 절제술 2예를 시행하였는데 재수술 시에는 이전 수술로 인한 유착 등으로 인해 농양벽 전체 제거 자체가 힘들어 절개 및 배농의 시행률이 높았던 것으로 사료된다. 재발한 경우는 2예(4.8%)였고. 각각 완치 판정 후 19개월, 27개월 만에 재발하였는데, 각각 3개월, 6개월째 항결핵약물 재복용 중이며 현재 모두 약물치료에 반응을 보이고 있는 상태이다.

고     찰

   결핵성 림프절염은 폐 이외의 결핵 중 가장 흔한 것으로 알려져 있으며, 대부분 경부 종물 외에 특별한 증상을 보이는 경우가 많지 않다.⁶⁾ 하지만 농양을 형성하면 피부발적, 압통, 파동, 누공 등의 국소증상이 나타나는 경우가 증가하게 되며,⁷⁾ 본 연구에서도 환자들의 반 수 이상에서 피부발적, 파동, 압통의 증상을 가지고 있는 양상을 보였다. 아직까지 결핵성 림프절염의 감염경로에 대해 확실히 밝혀진 것은 아니지만, 폐결핵과 연관이 있다는 보고도 있고,^8,9) 오히려 구강, 편도, 비인강을 통한 감염의 경로가 대부분을 차지한다는 보고도 있다.¹⁰⁾ 하지만 Castro 등¹¹⁾에 의하면 8%에서, Chun 등⁶⁾에 의하면 26.4%에서 결핵성 림프절염을 가지는 경우 과거 폐결핵을 보인다는 보고가 있으며, 본 연구에서도 23.1%에서 흉부 X 검사상 과거 결핵의 흔적이 보일 뿐 아니라, 21.2%인 11예에서는 활동성 폐결핵이 발견되는 양상을 보이므로 결핵성 경부 림프절염이 의심되는 경우에 흉부 X선 검사를 통한 폐결핵의 유병가능성을 꼭 체크하는 것이 좋을 것으로 사료된다. 
   결핵성 림프절염의 치료에 대해서는 아직도 논란이 많으나 결핵성 림프절염은 국소적 질병이라기 보다는 전신적인 질병으로 인식되고 있는 것이 일반적이며, 따라서 모든 경우에 있어서 항결핵약물 요법을 원칙으로 하고 수술적 처치는 진단을 확정하기 위해 생검을 하는 경우나 누공이나 농양 형성 등의 국소적인 문제가 생기는 경우에 병행할 필요가 있는 것으로 인식되고 있다.¹²⁾ 항결핵약물 요법 치료 기간 결정에 있어서도 다양한 의견들이 존재하고 있는데, 6개월 단기 치료로도 충분한 치료 효과를 얻을 수 있다는 보고들도 있고,^13,14) 단기 요법만으로는 경부 림프절의 소실이 힘들고 환자의 순응도가 떨어지거나 약제 내성률이 높아 12개월의 장기 요법을 시행해야한다는 의견도 있다.^15,16) 특히 Im 등¹⁷⁾은 결핵 유병률과 약제 내성률이 높은 우리나라의 경우 6개월 단기 용법을 그대로 적용하기 힘들며 무작위 임상연구를 통해 12개월 장기요법이 효과적이란 보고를 하였다. Subrahmanyam¹⁸⁾은 수술이 농양을 형성한 경우에 있어서도 완치율의 변화를 가져오지 않지만 반흔 등의 미용적인 면에서 도움을 준다하였고, Jeong 등¹²⁾은 농양형성이 4 cm 이상인 경우는 외과적 처지가 필요하다고 하였다.
   본 연구의 경우 농양이 형성되어 있는 결핵성 림프절염만을 대상으로 하였고 환자들의 평균 약물 복용 기간은 10.8개월로 9~15개월 사이 분포가 가장 많았으며(69.9%), 농양의 크기가 커질수록 복용 기간 및 재발률이 증가하였다. 대부분(94.3%) 외과적 처치를 병행하였으나 5 cm 미만인 경우 2예와 6 cm 였으나 수술을 거부하였던 1예에서는 약물 치료만 시행하였는데 전자는 약물 치료만으로 완치되었고 6 cm 였던 경우도 완치되지는 않았으나 종괴 크기가 1 cm로 감소하는 부분 반응을 보였다. 외과적 처치의 방법은 단순 배농, 절개 배농 및 소파술, 완전 절제술 세 가지로 구분하였는데 수술을 시행한 경우의 완치율은 82.2%였다. 수술 방법에 따른 항결핵투여 방법의 차이는 없었지만 완전 절제술을 시행한 경우 단순 절개 및 배농보다 완치율이 훨씬 더 높았으며 수술 후 드레싱 시행률 및 기간도 현저하게 낮았다. 완전 절제술을 시행한 경우 재발로 인한 2차 수술 시행률이 좀 더 많았던 이유는 완전 절제술을 시행한 환자에서 농양 크기가 큰 경우가 많았기 때문이라 생각되며, 비록 단순 절제의 경우 2차 수술 시행률은 약간 낮긴 했지만 대다수에서(80%) 오랜 기간(평균 90일) 국소 치료를 매일 다녀야 하는 불편함을 겪어야 했다.
   농양이 형성된 경우 주위조직의 유착 등으로 완전 절제가 어려운 경우가 많아 단순 절개 배농 및 소파술을 시행하는 경우가 많은데, 완치율이나 치료 기간의 단축을 위해서는 가능한 범위 내에서 최대한 괴사 조직을 제거하는 완전 절제술이 가장 합리적인 선택이 될 것이라고 생각된다.
   본 연구의 제한점으로는 의무기록을 바탕으로 한 후향적 연구였기 때문에 창상에 대한 기술이 부족한 경우가 많아 합병증 중 하나인 비후성 반흔 등 창상의 미용적인 부분을 조사하지 못한 부분이 있었다는 것이다. 물론 창상 미봉합과 창상 감염 등의 특별한 치료가 필요했던 경우는 조사 가능하였고 두 경우 다 발생률은 4.4%였다. 

결     론

   농양을 형성한 결핵성 경부 림프절염은 수술적 치료가 동반되는 경우 높은 완치율을 보인다. 특히 절제술의 경우 완치율이 높을 뿐 아니라 술 후 치료 과정도 적어 단순 배농이나 소파술보다 좋은 치료 결과를 기대할 수 있다. 따라서 완치율이 떨어지는 크기가 큰 농양을 형성한 결핵성 경부 림프절의 경우 일차 수술 시 절제술을 먼저 선택하는 것이 좋다고 사료된다. 

1. Park MR, Kim CS, Seo JY, Son HD, Rheu NS, Cho DI. Clinical investigation of cervical tuberculous lymphadenitis. Tbc Resp Dis 1997;44:1225-33.

2. British thoracic society research committee. Short course chemotherapy for lymph node tuberculosis: Final report at 5 years. Br J Dis Chest 1988;82(3):282-4.

3. Campbell IA. The treatment of superficial tuberculous lymphadenitis. Tubercle 1990;71(1):1-3.

4. Kim YM, Cho JI, Choi SH, Kim DH, Yang TY, Jang GW. CT Finding tuberculous cervical lymphadenitis and management. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(5):426-31.

5. Asai S, Miyachi H, Suzuki K. Simamura K, Ando Y. Ultrasonographic differentiation between tuberculous lymphadenitis and malignant lymph nodes. J Ultrasound Med 2001;20(5):533-8.

6. Chun YH, Jang Y, Kim DW, Kim SH, Kim YJ, Chung DH, et al. The clinical evaluation of selective neck dissection on tuberculous cervical lymphadenitis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1992;35(3):414-8.

7. Lee HS, Jeong JH, Tae K, Park CW, Hong DK. Surgical treatment of tuberculous cervical abscess. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43(5):540-4.

8. Alleva M, Guida RA, Romo T, Kimmelman CP. Mycobacterial cervical lymphadenitis: A persistent diagnostic problem. Laryngoscope 1988;98(8 pt 1):855-7.

9. Powell DA. Tuberculous lymphadenitis. In: Berg DS DS, editors. Tuberculosis 2nd ed. New York: Springer Verlag;1988. p.99-105.

10. Ord RJ, Matz GI. Tuberculous cervical lymphadenitis. Arch Otolarygol 1974;99(5):327-9.

11. Castro DJ, Hoover L, Castro DJ, Zuckerbraun L. Cervical mycobacterial lymphadenitis. Arch Otolaryngol 1985;111(12):816-9.

12. Jeong HS, Kang JH, Kim SW, Song JH, Baek CH, Son YI. Clinical aspect and management strategy of tuberculous cervical lymphadenopathy. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(5):419-25.

13. Joint Tuberculosis Committee the British Thoracic Sociecty. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: Recommendations 1988. Thorax 1998;53(7):536-48.

14. Van Loenhout-Rooyackers JH, Laheij RJ, Richter C, Verbeek AL. Shortening the duration of treatment for cervical tuberculous lymphadenitis. Eur Respir J 2000;15(1):192-5.

15. Al-Serhani AM. Mycobacterial infection of the head and neck: Presentation and diagnosis. Laryngoscope 2001;111(11 pt 1):2012-6.

16. Shin KS, Sue JC, Ko DS, Kim GH, Jeong SS, Kim JO, et al. Prospective study for treatment method of cervical tuberculous lymphadenitis. Tbc Resp Dis 1998;46:503-8. 

17. Im GJ, Yoon HK, Baek SK, Woo JS, Kwon SY, Jung KY, et al. Duration of chemotherapy for tuberculous cervical lymphadenitis: A randomized controlled study on six months versus twelve months chemotherapy. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(3):258-62.

18. Subrahmanyam M. Role of surgery and chemotherapy for peripheral lymph node tuberculosis. Br J Surg 1993;80(12):1547-8.