교신저자：김경래, 133-792 서울 성동구 행당동 17번지  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   폐쇄성 수면무호흡증후군에 대한 수술적 치료로서 Fujita 등¹⁾에 의하여 구개수구개인두성형술(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)이 도입되어 현재까지 널리 이용되고 있다. 그러나 수술 후 치료율이 예상한 것만큼 만족스럽지 못한 것으로 알려져 있으며, 보고자마다 차이는 있으나 평균적인 수술 성공률은 약 40% 정도로 보고되고 있다.^2,3) 또한 수술에 따른 기도폐쇄, 출혈, 상처감염 등 초기 합병증과 구개인두부전, 비인강협착, 구인두 건조 및 이물감 등 장기적인 합병증이 20%에서 57%까지 보고되고 있다.⁴⁾ 따라서 저자들은 현재 흔하게 시행하고 있는 수면무호흡증후군에 저자들은 현재 흔하게 시행하고 있는 수면무호흡 증후군에 대한 수술법이 가지고 있는 명백한 한계와 제한점을 인식하고 이에 대한 보완 및 수정이 불가피하다고 생각하였다.
   Fairbanks,⁵⁾ Cahali,⁶⁾ Powell 등⁷⁾ 여러 술자들에 의하여 UPPP 수술법은 보다 넓은 상기도 공간의 확보를 위한 혹은 합병증의 발생을 줄이면서도 효과적으로 구인두를 리모델링하기 위한 시도가 있었다. 이러한 관점에서 볼 때 구개수구개인두성형술은 점차 변형 및 발전의 단계에 있는 것으로 생각되고, 이러한 노력은 보다 합리적이면서 성공률이 높은 수술법의 개발이라는 최종적인 목표를 지향하고 있다고 하겠다.
   이상적인 수면무호흡증후군 수술법이 갖춰야 할 3대 조건은 1) 최소한의 효과적인 절제, 2) 높은 성공률, 3) 낮은 합병증이라고 생각된다. 이에 저자들은 이러한 조건에 상응하는 변형된 수술법을 고안하여 적용해 보았고, 그 효과 및 합병증의 발생에 대하여 조사하여 임상적인 적용 가능성을 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   2004년 9월부터 2005년 4월 사이에 코골이 및 수면무호흡증후군으로 수술적 치료를 시행 받고, 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 12명의 환자를 대상으로 하였다. 대상 환자의 연령 분포는 26세에서 75세로 평균 44세였고, 성별 분포는 남자 8명, 여자 4명이었다. 술전 증상으로 모든 환자에서 수면 시 코골이 및 호흡의 단절을 호소하였고, 주간 졸림증이 있다고 하였다. 술전 검사로써 체질량지수(body mass index, BMI)를 측정하였고, 구강검사를 통해 편도의 크기와 구개의 위치를 조사하여 Friedman 분류법⁸⁾에 의하여 병기를 구분하였다. Cephalometry를 촬영하여 연구개 길이(PNS-P), 후설부 기도의 폐쇄(PAS) 및 설골의 하방 전이(MP-H)의 정도를 계측하였다. 또한 앙와위에서 비인두 내시경을 통한 Muller's maneuver⁹⁾를 시행하여 후구개부와 후설부의 폐쇄정도를 1~4단계로 구분하였다.
   구개수(uvula)의 절제범위가 합병증의 발생에 미치는 영향을 알아보기 위하여 대상 환자를 임의로 2개의 군으로 분류하였다. 구개수를 절반 이하로 절제한 경우를 1군(구개수 보존군, n=6)으로 하였고, 절반 이상 절제를 시도한 경우를 2군(구개수 절제군, n=6)으로 하였다. 구개수의 절제범위에 따른 차이 외에 모든 술식은 양 군에서 동일하게 아래와 같은 방법으로 시행하였다. 

변형된 술식
   수술은 동일한 술자에 의하여 전신마취하에 시행하였고, 우선 cold technique을 이용하여 양측 구개편도 절제술을 시행하였다. 구개수의 끝을 2-0 Silk를 이용하여 견인하면서 8 watt 강도의 Diode laser(Diode Limited, Cambridge, UK)를 이용하여 양측 구개설선(palatoglossal line)에 절개를 가하였다(Fig. 1). 이 절개는 구개설선을 따라서 외측 전구개궁의 최정상까지 시행하였다. 이 후 3-0 Vicryl을 이용하여 상부 2군데에서 전구개궁과 후구개궁을 봉합하였다. 이 때 봉합 후 실패를 방지하기 위해서 자유연으로부터 약 1 cm 정도로 충분한 거리를 확보하여 전층 단순봉합을 시행하였다. 양측 구개설선의 절개로 인하여 본래보다 길어진 구개수를 Diode laser를 이용하여 절제한 후 4-0 Vicryl을 이용하여 점막을 봉합하였다(Fig. 2).

술후 처치 및 추적관찰
   술후 1주째에 발사하였고, 수술부위의 염증방지를 위하여 항생제와 소염제를 2주까지 처방하였다. 그 후에 1개월, 3개월, 6개월, 1년 간격으로 추적관찰(평균 8.58개월)하였다. 구강검사를 통하여 새로이 형성된 구인두의 모양과 반흔형성의 정도를 관찰하였고, 수면과 연관된 증상(수면 시 호흡단절 여부, 수면 시 코골이 여부 등)과 인두이물감의 존재에 대하여 설문조사하였다.

통계분석
   모든 통계처리는 SPSS 프로그램(version 10.0, Chicago, IL)을 이용하였다. 구개수의 절제범위에 따른 2군 사이에 연령, 체질량지수, Muller maneuver, cephalometry, 추적관찰 기간의 비교는 Mann-Whitney test를 이용하였고, 술전 병기, 술후 잔류 코골이 및 합병증(반흔 형성, 인두 이물감)의 비교는 Fisher's exact test를 이용하였다. 유의수준은 0.05 이하로 하였다.

결     과

   수면무호흡증후군에 대한 변형된 수술은 총 12명의 환자를 대상으로 시행하였다. 양측 구개편도 절제술을 제외한 수술시간은 평균 15분이었다. 양 군간에 연령, Friedman 병기, Muller maneuver, 두개골계측에서 모두 의미있는 차이는 없었고, 구개수를 보존하지 않은 군에서 술전 체질량지수가 낮았다(p=0.041). 술후 추적관찰 시 환자 혹은 배우자에게 시행한 문진검사에서 주관적으로 느끼는 수면 시 호흡단절이 모든 예에서 사라졌다고 하였다. 10명(83.3%)의 환자에서 수면 시 코골이가 사라졌다고 하였고, 2명(16.7%)의 환자에서 수술 전보다는 정도가 감소하였으나, 여전히 잔류 코골이를 호소하였다(Table 1). 

구개수 절제범위에 따른 수술결과
   수술 시 구개수를 절반 이하로 절제하여 구개수를 가능한 보존하려고 노력했던 1군과 구개수를 절반 이상으로 절제한 2군 간에 수술결과 및 합병증의 발생 정도를 비교하였다. 1군과 2군 사이에 술후 호흡단절 및 잔류 코골이의 빈도는 동일하였다(p=0.773). 구개수를 절반 이하로 절제한 1군에서는 술전에 비하여 크기가 감소한 neouvula를 관찰할 수 있었고, 전체적인 velopharynx의 모양을 자연스럽게 유지할 수 있었다. 반면에 구개수를 절반 이상으로 절제한 2군에서는 술후 neouvula를 관찰할 수 없었고, velopharynx의 모양이 직선 혹은 곡선으로 변형됨을 알 수 있었다(Fig. 3). 구개수 절제범위에 따른 반흔의 발생에 있어서 1군에서는 육안적으로 뚜렷하게 보이는 정도의 반흔이 발생하지 않았고(0%), 2군에서는 83.3%의 환자에서 뚜렷한 반흔형성이 관찰되었다. 술후 발생하는 중요한 합병증의 하나로 인두이물감의 발생여부를 문진을 통하여 확인하였고, 1군에서는 1명(16.7%)의 환자에서 경한 정도의 이물감을 호소한 반면, 2군에서는 6명(100%) 모두에서 3개월 이상 지속하는 심한 정도의 이물감을 호소하였다. 반흔형성과 인두이물감의 발생은 양 군 간에 뚜렷한 차이를 보였다(p=0.008). 

고     찰

   폐쇄성 수면무호흡증후군에 대한 연구는 수면, 비만, 기도폐쇄부위, 예후 인자 등 다양한 분야에서 많은 발전이 있어 왔다. 최근의 경향으로 수면무호흡증후군의 치료에 있어서 단계적인 접근방법과 구인두와 하인두 기도의 폐쇄부위에 상응하는 각각의 수술을 병행하는 개념이 점차 파급되고 있는 실정이다.¹⁰⁾ 상기도의 해부학적인 폐쇄부위로 구개와 그 후방부위의 폐쇄가 가장 흔한 것으로 알려져 있지만, 설근부와 하인두와 같은 하방 기도의 폐쇄가 동반되어 있는 경우에는 설근부 축소술(tongue base reduction), 이설근 전방전위법(genioglossus advancement), 설골 현수법(hyoid suspension)과 같은 framework 수술을 병행할 것을 권장하고 있다. 
   구개와 구개수에 대한 수술적 접근방법에 있어서 Fujita 등에 의하여 구개수구개인두성형술이 보급된 이후로 많은 술자들에 의하여 그 수술적 효과가 기대에 못미치고, 영구적인 합병증의 발생이 문제가 됨을 알게 되면서 보다 효과적인 수술방법을 개발하고 적용하려는 시도가 있어 왔다.^{5,6,7,11,12,13)} 일부는 광범위한 절제를 통하여 기도를 넓혀 주기 위한 방향으로, 또 다른 일부는 보존적이면서도 반흔형성의 발생을 줄이려는 방향으로 이러한 노력은 이루어졌다. 일반적으로 구개수구개인두성형술 시 구개에 대한 절제범위로서 연구개 함몰부(dimple point) 또는 경구개에서 2 cm 부위에서 절제하는 것은 기능상 문제를 야기하지 않기 때문에 이 부위에서 절제할 것을 권유하고 있다.¹⁴⁾ 그리고 구개를 들어올리는 데 중요한 근육인 구개거근(levator veli palatini muscle)의 보존이 중요한 것으로 알려져 있다. 하지만 아직까지 이상적으로 받아들여지고 있는 술식은 부재하다고 할 수 있으며, 위와 같이 변형된 술식의 효과에 대한 연구 또한 부족한 것이 사실이다. 따라서 저자들은 연구개의 과도한 절제를 피하면서도 기도를 효과적으로 넓힐 수 있는 새로운 구개의 절개범위에 대하여 숙고하였다. 저자들은 현재까지 적용된 바 없었던 구개설선(palatoglossal line)에 주목하였고, 이것을 구개수술 시 절개범위로 하였을 경우 여러 가지 합병증을 피할 수 있으면서도 효과적으로 기도를 확장시킬 수 있지 않을까 하는 가설을 세워 보았고, 임상에 적용해 보았다. 또한 구개수구개인두성형술 시 대부분 절제되어 사라지는 구개수에 대하여 재조명을 해 보았고, 구개수의 보존 여부가 술후 합병증의 발생에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 하였다. 따라서 저자들은 변형된 구개수구개인두성형술을 적용해 보고, 추적관찰을 통하여 얻은 임상적인 정보를 종합하여 아래와 같이 수술방법에 대한 정리를 해 보았고, 각각에 있어서 중요한 사항들에 대하여 고찰해 보았다.

구개수의 보존
   Oloffson 등¹⁵⁾에 의하면 구개수는 발성 시 조음에 기여를 하고, 구강의 습기를 유지시키는데 있어서 중요한 역할을 한다고 하였다. 구개수구개인두성형술 후에 구강 및 인두 건조증을 호소하는 경우를 볼 수 있는데, 이것은 아마도 구개수를 보존할 수 없는 현재의 수술방법에 문제가 있음을 시사하는 것으로 저자들은 생각하였다. 따라서 구개수의 절제범위에 따라서 2군으로 나누어 수술 후 합병증의 발생빈도를 비교한 결과, 구개수를 보존한 군에서 반흔형성과 인두이물감을 호소하는 빈도가 의미 있게 줄어듦을 알 수 있었다(p=0.008). 따라서 구개수구개인두성형술 시 구개수를 절반 이상 혹은 전절제하는 것은 옳지 못한 것으로 생각한다. 구개수를 절반 이하로 절제한 군에서 술후 남아있는 구개수(neouvula)를 관찰할 수 있었고, 그 결과 전체적으로 보다 자연스러운 veolpharynx의 모양을 유지할 수 있었다. 또한 수술부위의 반흔형성이라든가 인두이물감의 빈도를 유의하게 줄일 수 있었다. 구개수를 절반 이상으로 절제하였을 경우 모든 예에서 술후 관찰이 가능한 구개수를 발견할 수 없었고, 결과적인 veolpharynx의 모양은 직선 혹은 곡선으로 변형됨을 알 수 있었다. 수술부위의 반흔형성과 인두 이물감의 빈도가 구개수 보존군에 비하여 유의하게 증가함을 알 수 있었다. 따라서 구개수구개인두성형술 시 구개수를 보존하는 것은 매우 중요하며, 반흔형성과 인두이물감을 감소시키는데 영향을 미침을 알 수 있었다. 구개수의 절제범위와는 상관없이 양 군에서 주관적 증상개선의 효과는 동일하였다(p=0.773). 

구개설선을 적용한 최소 침습적인 접근방법
   연구개의 전체적인 두께는 자유연에서 경구개로 갈수록 점차적으로 두꺼워지게 된다. 따라서 인두함몰부위(dimple point)에 절개를 가하게 되는 경우에는 상당한 두께의 연조직 손상이 불가피해진다. 더욱이 두꺼운 연조직에 레이저를 사용하는 경우 열손상이 더욱 심해지게 된다. 결과적으로 수술부위에는 심한 조직의 손상이 가해지며 이로 인한 반흔형성 및 구축은 피할 수 없게 되는 것이 사실이다. 저자들은 이러한 현상에 주목을 하였고, 광범위하면서도 불필요한 절제범위를 피하는 방법으로 구개설선을 적용해 보았다. 구개설선은 전구개궁(anterior pillar, palatoglossus muscle)에 의해서 형성되는 궁형의 선으로 혀에서 연구개(구개수)까지 이어지는 점막의 융기된 선으로 관찰된다(Fig. 1). 구개설선의 연조직은 매우 얇으며, 혈관이 거의 분포하지 않기 때문에 수술 시 출혈이 거의 발생하지 않음을 알 수 있었다. 저자들은 이 절개법을 전구개궁의 최정상 부위까지 시행하였다. 구개설선 절개의 한계점을 결정하는데 있어서 기도의 확장과 조직의 손상이라는 두 가지 사항이 대립하기 때문에 양편에서 균형점을 찾아야 하는데, 저자들은 전구개궁의 최정상 부위에서 상호절충이 이루어지리라 생각하였다. 즉, 조직의 손상은 최소화하면서 기도의 확장을 최대로 얻을 수 있는 지점이 바로 전구개궁의 최정상점이라고 생각하였다. 이와 같이 절개를 가한 후 전구개궁과 후구개궁 사이를 3-0 Vicryl을 이용하여 상부 2군데에서 봉합하였다. 본 술식에서 구개설선의 절개(incision) 외에 불필요한 연조직의 절제(excision)나 손상(injury)을 피할 수 있었다.

봉합에 의한 인두 리모델링
   수면무호흡증후군 수술의 결정적인 부분은 얼마만큼 넓게 연조직을 절제하는가 하는데 있는 것이 아니라 적절한 절개와 봉합을 통하여 효과적으로 리모델링을 하느냐에 달려 있다고 생각된다. 저자들은 구개설선의 절개를 통하여 구개의 위치를 보다 전방으로 이동시킬 수 있었고, 전후 구개궁의 봉합을 통하여 좌우 수평 기도를 효과적으로 넓힐 수 있었다. 후구개궁(palatopharyngeus muscle)은 구개설선에서 가한 절개와 외측봉합으로 인하여 그 부착부위가 중앙의 구개수에서 외측 상방으로 이동하였고, 이것은 기도의 확장에 매우 도움이 되는 방법이었다. 일반적으로 술 후 인두의 리모델링은 재협착과 심한 반흔형성과 같은 나쁜 예후를 가지는 방향으로 진행할 수도 있고, 넓은 기도를 유지하면서도 반흔의 발생이 없는 좋은 예후를 가지는 방향으로도 진행할 수 있다. 저자들이 사용한 변형된 방법에 의해서 이러한 리모델링의 방향은 큰 문제없이 좋은 방향으로 진행시킬 수 있을 것으로 생각된다. 
   본 연구가 가지고 있는 몇 가지 문제점으로는 전체적인 환자의 수가 적었고, 좀 더 장기적인 추적관찰 결과가 필요했다는 것, 술 전과 술 후 수면다원검사와 같은 객관적인 지표를 제시하지 못하였다는 것을 들 수 있겠다. 향후 이러한 문제점을 보완하여 보다 효율적이면서도 비침습적인 수술방법을 개발하는 것이야말로 수면무호흡증후군 환자들을 수술하는 술자로서 가져봄직한 이상이라고 생각되며, 여기에 기술한 방법이 이러한 노력에 도움이 되기를 기대한다.

결     론

   구개설선은 구개수구개인두성형술 시 보다 비침습적이면서도 효율적인 절개범위를 제시할 수 있었다. 또한 구개수를 보존하는 것이 상처치유에 도움이 되고 합병증의 발생을 줄이는데 있어서 도움이 됨을 알 수 있었다. 

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