교신저자：박일석, 150-020 서울 영등포구 영등포동 2가 94-200  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   편도적출술과 후두경하 미세수술을 시행할 때 시야를 확보하기 위해 Maclvor개구기나 현수후두경을 이용하고 이로 인해 혀의 뒷부분이나 구개편도 하방의 점막을 압박하게 되므로 이 부분을 지나는 설인신경의 설분지의 손상이 발생될 수 있다. 직접적인 신경 손상 외에도 물리적 압박에 의한 신경 주위 혈관의 허혈, 수술 이후 통증으로 인한 아연이나 구리의 섭취 부족 등이 미각 저하나 혀의 감각 이상을 초래할 수 있다고 한다.^1,2,3) 또한, 혈중 아연을 흡착하는 성질이 있는 약제인 이뇨제나, 항고혈압제, 항류마티즘약제, 그리고 항암제 등을 장기간 투여할 경우 혈중 아연이 부족하게 되며, 진통제 등은 미각의 신경전도를 저해시켜 미각 저하가 발생하게 된다.⁴⁾ 당뇨나 에디슨씨 병(Addison's disease) 등의 대사성 질환도 미각 저하의 원인이 될 수 있다.⁵⁾
   미각 저하나 혀의 감각 이상은 다른 합병증에 비해 환자가 느끼는 증상이 경미하며 자각 증상이 지속적이지 않아 간과될 수 있다. 따라서, 수술 이후 미각 저하나 혀의 감각 이상이 발생한 환자의 수가 적지 않음에도 아직 국내에서는 이에 대한 연구가 활발하지 않다. 이에 저자들은 편도적출술 및 후두경하 미세수술 전후를 비교하여 미각 저하 및 감각 이상의 발생 빈도와 그 원인, 그리고 증상의 지속기간에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2005년 9월부터 2006년 2월까지 편도적출술과 후두경하 미세수술을 시행 받은 환자들을 대상으로 하였다. 편도적출술시 Maclvor개구기로 개구시킨 후 양측 편도를 적출하였으며 수술 부위의 지혈은 전기소작기를 이용하였다. 후두경하 미세수술은 현수후두경을 이용하여 시행하였다. 구강의 위생상태가 불량하거나 당뇨 등 대사성 질환 및 뇌의 허혈성 질환의 과거력이 있는 환자들은 연구 대상에서 제외하였으며, 혈중 아연이나 구리 농도에 영향을 미치는 약물이나 신경 전도에 영향을 주는 약물을 복용 중인 환자도 제외하였다. 수술 이전에 미각 저하나 혀의 감각 이상, 구강건조증, 후각 이상을 호소하는 환자들 및 수술 전 측정한 혈중 아연과 구리 수치가 정상보다 낮은 환자들은 대상에서 제외하였으며, 증상 진술의 객관성을 갖기 위해 13세 이상의 환자들만을 대상으로 하였다. 최종적으로 편도 절제술을 시행한 환자 20명과 후두경하 미세수술을 받은 환자 20명을 대상으로 전향적 연구를 시행하였다. 편도 적출술을 시행한 환자들은 20명 중 14명이 남자, 6명이 여자였으며, 평균 연령은 39.8세였고(16~55세), 수술 시간은 평균 31.1분(20~45분)이었다. 후두경하 미세수술을 시행한 환자들은 20명 중 11명이 남자, 9명이 여자였으며, 평균 연령은 32.8세였고(15~62세), 수술 시간은 평균 32.8분(10~85분)이었다.
   수술 전과 수술 후 1, 7, 14, 그리고 28일째에 주관적 미각변화와 감각 변화에 대한 설문 조사, 미각 역치, 혈중 아연 및 구리 농도를 관찰하였다. 미각 역치는 공간 미각 검사(spatial taste test)를 통해 측정하였는데, 정중선을 기준으로 혀를 좌우로 나누고 구개편도 편도와하부(lower pole)에서 3 mm 떨어진 곳을 후반부로, 혀끝(tongue tip)에서 1.7 cm 전방을 전반부로 나눈 뒤, 그 사이를 중반부로 하여, 6개의 구역에 sucrose(단맛), NaCl(짠맛), Tartaric acid(Aldrich, St. Louis, USA：신맛), Quinine hydrochloride(Sigma, St. Louis, USA：쓴맛) 네 종류의 시약을 이용하여 미각을 측정하였다. 각각의 시약을 CCCRC (Coneecticut Chemosensory Clinical Research Center)의 역치측정법에 의거하여 5개의 희석농도를 갖도록 조제하였다.^6,7) 제조한 시약을 여과지 디스크에 흡수시켜 혀의 각 부위에 올려놓은 후 그 부위에서 어떤 희석농도에 맛을 느끼는지 기록하였다. 가장 낮은 농도에서 미각을 느낄 경우의 반응을 1, 높은 농도에서 미각을 느낄 경우의 반응을 5로 하여 수술 후 시간 변화에 따른 미각 역치의 변화를 구하였다. 환자가 검사도중 맛에 적응하는 것을 최소화하기 위하여 임의로 순서를 바꾸었고, 한 용액을 검사한 후 증류수로 입을 세척하였다. 통계분석은 SPSS for windows(version 12.0)을 이용하였고 p값이 0.05 이하일 때 통계학적으로 유의하다고 판단하였다.

결     과

   편도적출술을 시행한 환자군과 후두경하 미세수술을 시행한 환자군 간의 성별, 나이, 그리고 수술 시간의 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다(Table 1).
   편도적출술을 시행한 환자 20명 중 5명(25%)과 후두경하 미세수술을 시행한 환자 20명 중 3명(15%)에서 수술 후 주관적인 미각 변화를 호소하였으며 편도적출술을 시행한 환자 중 4명(20%), 후두경하 미세술을 시행한 환자 5명(25%)에서 술 후 혀의 저린 느낌이나 동통 등의 감각 변화를 보였다. 술 후 감각 변화는 수술 후 1일째에 나타났으며 혀의 운동 이상이나 완전 감각 소실을 호소한 환자는 없었다. 미각 변화를 보인 환자 중 미각 저하와 감각 이상을 같이 호소한 환자는 편도적출술을 시행한 환자와 후두경하 미세수술을 시행한 환자에서 각각 2명씩이었다.
   수술 방법에 따른 미각 저하와 감각 이상의 차이는 보이지 않았다(p>0.05)(Table 2). 편도 적출술과 후두경하 미세수술에서 임의적으로 환자의 나이(35세 기준)와 성별, 수술 시간(30분 기준)을 평균치로 나누어 미각 변화를 조사하였는데, 이에 따른 주관적인 미각 저하 및 감각 이상의 차이는 보이지 않았다(p>0.05)(Table 3 and 4).
   편도 적출술 후 1일째에 주관적인 미각 저하를 호소한 5명 중 7일 이내에 호전된 사람이 3명, 14일 이내 호전된 사람이 1명이었으며, 나머지 1명은 수술 후 14일과 28일 사이에 호전되었다. 후두경하 미세수술 후 1일째에 주관적인 미각 저하를 호소한 3명 중 2명은 7일 이내에, 1명은 14일 이내에 호전되었다.
   편도 적출술 후 1일째에 주관적인 혀의 감각 변화를 호소한 4명 중 수술 후 7일 이내에 호전된 사람이 3명, 14일 이내에 호전된 사람이 1명이었다. 후두경하 미세수술 후 1일째에 주관적인 혀의 감각 변화를 호소한 5명 중 2명은 7일 이내에, 3명은 14일 내에 호전되었다. 미각 저하와 감각 이상을 함께 호소한 환자 중 편도적출술을 시행한 환자 2명은 모두 7일 이내 호전되었고, 후두경하 미세수술을 시행한 환자 2명 중 1명은 7일이내 호전되었고, 1명은 7일과 14일 사이에 모든 증상이 호전되었다(Table 5).
편도적출술 시행한 모든 환자에서 시행한 공간 미각검사에서 단맛, 짠맛, 신맛, 그리고 쓴맛에서의 좌우측간의 수술 전후 역치 변화는 통계학적으로 의의가 없었다(p>0.05). 또한, 단맛, 짠맛, 그리고 신맛에서는 혀의 전반부, 중간부, 후반부간의 차이가 없었다(p>0.05). 그러나 쓴맛에서는 좌우측 모두 혀의 후반부에서 역치가 상승하였다(p<0.05)(Table 6). 후두경하 미세수술 시행 후에도 단맛, 짠맛, 그리고 신맛에서는 변화가 보이지 않았으나, 혀의 후반부에서 쓴맛에 대한 역치가 좌우측 모두에서 증가하였다(p<0.05)(Table 7).
   혈중 아연과 구리 농도를 측정하였을 때 수술 이후 아연 부족이 나타난 환자가 전체 40명 중 편도적출술을 시행한 환자 1명(2.5%)에서 관찰되었으며(49 μg/dl), 이 환자는 수술 이후 미각 저하와 감각 이상을 같이 호소하였다. 환자에게 글루콘산아연(zinc gluconate)을 투여하였다. 14일 이내에 감각은 정상으로 돌아왔으나 수술 후 14일째 측정한 혈중 아연 농도는 정상 이하였다(58 μg/dl). 환자의 미각은 수술 후 14일과 28일 사이에 정상화되었으며 이 때 측정한 혈중 아연은 정상이었다.
   대상 환자들에서 미각 저하 및 감각 이상 외에 수술 부위의 출혈이나 발치, 혀의 운동 장애, 또는 감염 등의 합병증은 발생하지 않았다.

고     찰

   미각 자극은 안면신경, 설인신경, 그리고 미주신경에서 감지된다. 안면신경의 분지인 고삭신경은 설 전부 2/3에서, 설인신경의 설분지는 설 후부 1/3의 미각에 관여하며, 연구개는 안면신경의 대추체신경이, 그리고 후두의 미각은 미주신경의 상후두 신경이 관여한다. 맛 자극의 수용체는 혀 표면의 서로 다른 4종류의 유두(papilla)내에 있는 맛봉오리(taste bud)에 위치하고 있다. 버섯 유두(fungiform papilla)는 혀의 앞쪽 2/3에 분포하며 약 200~300개가 있고, 약 1,600개의 맛봉오리를 포함하고 고삭신경에 의해 지배를 받는다. 성곽유두(vallate papilla)는 혀의 전반 2/3와 후방 1/3사이에 V자형으로 8~12개가 분포하며 각각 약 250개의 맛봉오리를 갖는데, 설인신경의 설분지의 지배를 받는다. 잎새유두(foliate papilla)는 혀의 양 가장자리에 위치하며 약 1280의 맛봉오리로 구성되어 있다. 실유두(filiform papilla)에는 맛봉오리는 없으나 음식물을 오랫동안 구강 내에 머물도록 도와준다.⁸⁾
   이러한 유두의 분포와 신경지배는 각각의 미각에 대해 특징적으로 민감하게 느끼는 부위를 갖도록 하는데, 단 맛은 혀 끝, 신 맛은 중간부의 양쪽 가장자리, 쓴 맛은 혀의 후반부, 짠 맛은 앞 쪽 혀의 양쪽 가장자리에서 특히 민감하게 느껴진다.⁸⁾ 혀의 중심부위에는 정상적으로 미각을 감지하지 않으나, 혀의 다른 부분에서 자극이 감지될 때, 혀의 중앙부에서도 유사한 미각을 느끼는 중추성 보상기전에 의해 미각을 느끼는 것처럼 느껴진다.⁹⁾
   미각에 관여하는 신경들 중 특히 설인신경의 설분지는 구개편도의 하극(lower pole)에서 불과 2~4 mm 떨어진 곳을 지나며, 21.5%에서는 신경이 편도의 피막과 직접 맞닿아 있다.¹⁰⁾ 따라서, 편도적출술이나 후두경 삽입시에 손상을 받기 쉬우며 수술 부위의 염증 발생시에도 손상될 수 있다.
   Tomita 등¹⁰⁾은 편도적출술을 시행한 3,583명의 환자 중 11명(0.31%)에서 미각 저하가 발생하였다고 보고하였으며, Tomofuji 등¹¹⁾은 편도적출술을 시행한 35명 중 3명(8.6%)에서 미각 저하를 관찰하였다. 미각 저하의 원인으로는 Tomita 등¹⁰⁾은 설인신경의 설분지 손상과 혈중 아연 농도의 하강, 그리고 약제 효과 등을 언급하였으며, Tomofuji 등¹¹⁾은 혈중 아연 농도 하강을 원인으로 지목하였다. 후두경하 미세수술 이후의 미각 저하에 대해서는 Rosen 등¹²⁾이 56명 중 10명(17.9%), Tomofuji 등¹¹⁾이 35명 중 1명(2.8%), Tessema 등¹³⁾이 100명 중 3명(3.0%)에서 보고한 바 있으며 그 원인으로는 모두 후두경에 의한 압박에 의한 것으로 추정하였다. 원인에 따른 미각 저하의 지속 기간은 설인신경의 설분지 손상에 의한 경우 4~7개월이었으며, 혈중 아연 부족에 의한 경우는 8일에서 6개월 후, 후두경의 압박에 의한 경우는 2주에서 34일이었다.^10,11,12,13)
   본 연구에서는 편도적출술을 시행한 환자 20명 중 5명(25%), 후두경하 미세수술을 시행한 환자 20명 중 3명(15%)에서 미각 저하가 발생하였다. 이러한 증상은 모든 환자에서 수술 직후 나타났으며 대부분 7일 이내에 소실되었고 28일 이상 지속된 경우는 관찰되지 않았다. 공간 미각 검사에서도 수술 후 1일째 혀의 후방 특히 쓴 맛에서 역치가 상승하였고 이후 점차 회복되는 경과를 보였다.
   신경 손상에 의한 미각 저하가 발생할 경우, 정상적으로 미각을 느끼는 부위가 손상된 부위를 보상(compensate)하는 기전이 발생하여 정상측의 미각이 증가하게 된다. 이것은 설인신경의 설분지와 반대측 고삭신경이 평소에는 서로 미각감지를 억제하는 역할을 하다가 신경손상이 발생하면 이러한 억제기전이 사라져서 역으로 미각이 증가하는 억제기전 해제(release of inhibition)에 의해 발생한다.¹⁴⁾ 또한, 과다한 신경 보상 작용에 의하여 미각 자극 물질 없이 주로 톡 쏘는 맛이나, 녹슨 쇠 맛 등을 느끼는 착미각(phantom taste)이 발생할 수도 있다.¹⁵⁾
   본 연구에서는 수술 시행시 수술 부위 이외의 구개점막의 손상 및 설인신경의 설분지의 직접적인 노출은 없었으며 수술 후 수술 부위의 염증 등 합병증도 발생하지 않았다. 미각 저하의 지속기간은 28일 이내로 짧았으며, 혀의 운동 마비는 발생하지 않았고 혀의 저린 느낌 및 가벼운 통증이 발생하였다가 28일 이내에 모두 소실되었다. 또한, 착미각이나 혀의 좌, 우측간의 미각 불균형이 발견되지 않았다. 이상의 결과로 미루어 보아 본 연구에서 발생한 미각 저하는 신경 손상이 아닌 다른 이유로 인한 것으로 추정된다.
   Wilkins는 이러한 신경의 직접적 손상 없는 미각 저하의 요인으로 신경인접 혈관의 압박으로 인한 신경의 과신전 및 허혈로 인한 축삭소실과 전도장애로 추정하였다.¹⁶⁾
   본 연구에서 혈중 아연이 부족했던 환자는 1명 있었는데, 환자의 아연 수치가 정상으로 돌아온 시점과 미각 저하 증상이 소실된 시점이 일치함을 확인하였다. 따라서, 혀의 압박 이외에도 혈중 아연 부족이 미각 저하의 주요한 원인이 될 수 있음을 확인하였다. 혈중 아연 부족에 대한 치료제로는 글루콘산아연이 쓰이고 있으며¹⁷⁾ 본 연구에서도 글루콘산아연을 4주 간 처방하여 증상이 호전됨을 확인하였다.

결     론

   편도적출술과 후두경하 미세수술 이후 발생하는 미각 저하와 감각 변화는 환자의 생명과 직접 관련은 없으나 일상생활의 불편을 초래할 수 있는, 드물지 않은 합병증이다. 미각 저하와 감각 변화는 대부분 혀의 압박에 의해 생기며 수술시 발생하는 직접적인 신경 손상 및 술 후 아연 섭취 부족도 원인이 될 수 있다. 혀의 압박에 의한 미각 저하 및 감각 변화는 일시적이며, 특별한 치료 없이 자연적으로 완해된다. 그러나, 미각 저하와 감각 변화가 지속적으로 나타날 경우에는 신경 손상을 의심해 보아야 하며 혈중 아연 부족의 여부도 확인해 보아야 할 것으로 사료된다.

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