교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   협골 골절 중 협골궁의 골절은 대부분 전체 협골 상악 복합체 골절의 결과로 발생하나 두부 측면에 직접 외상을 받아 독립된 골절로 나타나는 경우도 있으며 전체 협골 골절의 약 10% 정도를 차지한다.^1,2) 현재까지 이용되어온 협골궁 골절에 대한 수술적인 치료 방법으로는 크게 관혈적 정복술과 비관혈적 정복술이 있으며, 환자의 술 후 심미성을 증대시키고 접근 부위의 반흔 조직을 노출시키지 않아 환자에게 심리적인 안정감을 줄 수 있다는 점에서 최근 비관혈적 정복술이 선호되고 있고, 이중 길리씨 접근법을 이용한 정복술이 가장 많이 이용되고 있다. 
   본 교실에서는 이러한 협골궁 골절의 치료에 길리씨 접근법을 이용한 골절편의 일차적인 정복 후 정복된 골절편의 유지 및 보호를 위해 새롭게 도입한 aqua 부목 봉합술로 만족스러운 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 

대상 및 방법

   2004년 3월부터 2005년 3월까지 본원 이비인후과에서 협골궁 골절 진단 하에 정복술을 시행 받은 환자 9명을 대상으로 하였으며, 모든 환자에게서 수술 전에 안면부 외형 사진 촬영 및 안면부 전산화 단층 촬영을 통하여 골절의 정도와 범위를 확인하였다(Figs. 1 and 2). 수술 방법으로는 우선 두발선의 2~3 cm 상방에 1~1.5 cm 정도의 절개선을 넣고 거상기를 이용하여 깊은 측두 근육의 근막까지 접근하여 골절편을 정복하는 방법인 길리씨 접근법을 통하여 골절된 골편을 정복하였다(Fig. 3A). 골절편을 안면부 윤곽이 잘 유지될 정도로 충분히 정복한 후 aqua 부목을 정복된 안면부의 윤곽에 맞게 디자인하고, 봉합사에 의해 골절편을 견인할 위치를 선택하였다. 그리고, 거상기로 정복된 골절편을 유지하면서 선택된 위치에 나일론 2번을 이용하여 봉합사를 골절편의 아래로 관통시켜 골절편을 외부로 견인하도록 하였다(Fig. 3B). 마지막으로 관통된 봉합사를 미리 디자인한 aqua 부목에 통과시켜 외부에서 단단히 봉합하여 고정하였다(Fig. 3C and D). 봉합사의 제거와 aqua 부목의 제거는 수술 후 2주에 시행하였으며, 모든 환자에게서 수술 후 3개월 이상 경과한 시점에 안면부 외형 사진 촬영 및 안면부 전산화 단층 촬영을 통하여 골절편의 정복 정도를 평가하는 동시에 합병증의 유무를 조사하였다. 

결     과

   총 9명의 환자 중 남자가 8예, 여자가 1예였으며, 환자의 연령은 19~68세로 다양하였다. 골절의 원인으로는 7예에서 교통사고로 인한 외상이었으며, 1예는 구타, 1예는 낙상에 의한 외상이었다. 9명의 환자 모두 개구 장애와 안면부의 변형을 주증상으로 호소하였으며, 골절의 유형과 정도는 수술 전에 시행한 안면부 전산화 단층 촬영을 토대로 하여 HM 분류²⁾에 따라 1형의 경우 6예, 2형의 경우 3예로 분류되었다. 수술 후 모든 환자에게서 개구 장애 등의 증상은 호전되었다. 또한, 3개월 이상의 추적 관찰 후 시행한 안면부 외형 사진 촬영상 수술 부위의 함몰 소견 없이 안면부의 윤곽이 자연스럽게 유지되는 만족스러운 결과를 얻었으며, 안면부 전산화 단층 촬영상 정복된 골절편이 만족스럽게 정복되어 유지되고 있는 소견을 보이고 있었다(Figs. 1, 2). 추적 관찰 중 수술 부위에 감염이나 통증과 같은 합병증의 소견은 보이지 않았다. 

고     찰

   협골은 해부학적으로 튀어나온 협부의 한 부위를 이루는 뼈로 안와의 외벽 및 하벽의 일부를 이루며, 위로는 전두골, 내측으로는 상악골, 뒤로는 측두골의 협골 돌기와 관절하여 협골궁을 형성한다. 이러한 해부학적 위치와 관련하여 협골의 골절은 안면부 골절에서 비골 골절과 함께 가장 흔한 골절로 알려져 있다. 협골 골절은 주로 낮은 속도의 직접적인 외상에 의하며, 다른 원인에 비해 자동차 사고에 의한 외상이 대부분의 원인을 차지한다. 주로 남자에서 여자에 비해 4배 정도 많으며, 20대와 30대의 젊은 연령에서 호발한다.¹⁾ 이러한 협골의 일부인 협골궁은 저작근이 부착하는 부위이며, 구강의 개폐에 관여하는 하악골의 근돌기가 협골궁과 두개골의 사이에 위치하므로 협골궁 골절시 골절편의 함몰은 환자가 주로 호소하는 개구 장애를 유발할 수 있다. 또한, 협골궁은 협부의 돌출 부위에 위치하여 안면부의 윤곽을 이루는 주된 구조로 골절시 안면부의 비대칭적인 변형을 유발할 수 있으므로 적절한 진단과 치료가 필수적이라 할 수 있다.^3,4)
   협골궁 골절은 골절의 정도에 따라 단순 골절 혹은 복합 골절로 분류되거나 개방성 골절 혹은 폐쇄성 골절로 분류되며, 이에 따라 수술적인 치료의 방법이 결정된다. 협골 골절의 치료는 1751년 Duverney에 의해 처음으로 수술적 정복술이 소개된 이래 1909년 Keen에 의해 경구강 접근법을 통한 정복술이 소개되었으며, 1927년 Gillies에 의해 측두와 접근법이 소개되었다.⁵⁾ 협골궁 골절에 이용되는 수술 방법의 선택은 길리씨 접근 방법이나 경구강 접근법을 이용한 단순 정복술로부터 미니플레이트를 이용하여 골절편을 고정하는 복합 정복술까지 다양하다.³⁾ 우선 단순 정복술의 방법으로 이용되는 경구강 접근법은 피부 절개를 피할 수 있어 반흔을 남기지 않고 최소한의 박리로도 골절편의 정복이 가능하다는 장점이 있으나 구강내 정상 세균총의 측두와로의 전파로 인해 세균 감염의 위험성이 높아질 수 있다는 단점이 있다.⁵⁾ 길리씨 접근 방법은 두발선 근처에 최소한의 피부 절개를 가하고 골절편을 정복하는 방법으로 수술 후 미용적인 면에서 우수하고 반흔을 줄일 수 있으며 수술 시간을 절약할 수 있다는 장점과 함께 일단 정복된 골절편은 측두 근육이나 근막, 저작근 등에 의해 지지될 수 있다는 점에서 매우 유용한 수술 방법으로 현재 가장 보편적으로 이용되고 있다.^1,6) 하지만, 이러한 단순 정복술 후에도 골절편의 유지가 불안정한 경우 골절편의 정복이 완전하지 못해 안면부 변형이 교정되지 않을 수 있으며, 향후 추가적으로 발생할지 모르는 충격에 대해 보호할 만한 장치가 없으므로 골절편을 내부에서 고정하거나 외부에서 고정 혹은 보호하는 여러 방법들이 소개되고 있다. 현재까지 소개된 외부 고정이나 보호의 방법으로는 알루미늄 수지 부목, 종이컵, 기관 내관 등이 있으며, 내부 고정의 방법으로는 도뇨관, 실리콘 비위 영양관, 고무 배액관, K 강선 등이 있으나 환자들에게 미용적으로 불만족을 주는 경우가 많고 일상생활에 불편함을 주어 아직까지 만족스러운 방법은 없는 실정이다.^6,7,8)
   이러한 협골궁 골절의 효과적인 치료를 위해 Honig²⁾ 등은 골절의 정도와 범위에 따라 협골궁 골절을 분류(HM 분류)하고 이에 따른 수술적인 치료를 제시하였다. 총 3가지 유형으로 구분하였으며 HM 1형은 독립된 삼각 골절, HM 2형은 독립된 막대 골절, HM 3형은 협골궁의 시상 골절과 동반된 협골의 복합 골절로, 이에 따른 수술적인 치료 방법으로는 1형과 2형의 경우에는 주로 폐쇄적 정복술을 권장하였으며, 1형과 2형 모두 정복술 후 정복된 골절편이 안정적인 경우에 외부 고정 혹은 보호를 시행하도록 하였다. 하지만, 2형의 경우 정복술 후 정복된 골절편이 불안정하거나, 골절의 정도 및 전위가 심한 3형의 경우에는 일차적으로 개방적 정복술을 통한 미니플레이트 고정술을 권장하고 있다. 
   본 교실에서 정복술을 시행한 9명의 환자 모두 HM 분류 중 1형과 2형에 해당하였으며, 일차적으로 현재 보편적으로 사용되고 있는 길리씨의 접근 방법을 이용하여 골절편을 정복하였고, aqua 부목 봉합술을 착안, 도입하여 정복된 골절편을 고정하는 동시에 보호하였다. 모든 환자에게서 길리씨의 접근 방법을 통하여 수술 후의 반흔을 줄여 환자에게 심리적인 안정 및 미용적인 만족감을 줄 수 있었으며, 수술 시간을 줄이고 환자의 재원 기간을 단축할 수 있었다. 특히, 정복된 골절편을 고정, 보호하기 위한 aqua 부목 봉합술은 이비인후과 영역에서 비성형술 1주 후 비부목으로 자주 이용되는 aqua 부목을 이용하는 방법으로 현재까지 문헌 보고된 바 없는 새로운 기술이다. 이는 봉합사를 정복된 골절편의 아래로 관통시켜 외부에서 aqua 부목과 함께 단단히 봉합하는 방법으로, 봉합사에 의해 골절편을 외부로 견인함으로써 내부 고정이 가능한 동시에 외부에서 함께 봉합된 aqua 부목에 의해 고정 및 보호가 가능하여 정복된 골절편의 안정화에 매우 효과적이다. 또한, 환자들에게 현재까지 문헌 보고된 다른 방법들과 달리 외부 고정에 의한 미용적인 불만족감과 일상생활의 불편함을 줄여주며, 수술 부위의 감염이나 통증과 같은 합병증의 가능성이 적다. 이러한 방법에서 사용되는 aqua 부목은 수술 시에 정복 후 바로 환자의 안면부 외형에 맞게 주조가 간편하고 부목 자체에 이미 여러 개의 구멍이 있어 봉합사의 통과가 쉬워 다른 재료들보다 유용하다고 생각된다. 정복된 aqua 부목은 골절편이 석회화에 의해 충분히 안정화될 수 있도록 수술 후 2주까지 유지함으로써 외형적인 안면부 변형의 교정은 물론 안면부 전산화 단층 촬영상 만족스러운 골절편의 정복이 가능하였다.
   하지만, 본 교실에서는 아직까지 일차적으로 개방적 정복술을 통한 미니플레이트 고정술이 권장되고 있는 HM 3형의 경우와 같은 복합 골절을 경험하지 못하여 새롭게 도입한 aqua 부목 봉합술을 적용하지 못하였다. 현재까지 주로 이용되어온 개방적 정복술은 이러한 복합 골절을 효과적으로 치료하는 데 유용하지만, 안면신경의 전두 분지의 손상과 안와 정맥의 출혈에 의한 실명, 반응성 서맥 등의 심각한 합병증이 유발될 수 있는 위험성이 있다. 본 교실에서는 향후 새롭게 도입한 aqua 부목 봉합술을 이용하여 복합 골절을 치료함으로써 이러한 기술이 과연 골절의 정도와 범위에 관계없이 협골궁 골절의 치료로서 보편적으로 이용될 수 있는 효율적인 방법인가에 대해 추가적으로 연구할 계획에 있다. 

결     론

   본 교실에서는 협골궁 골절의 치료로 길리씨 접근법을 이용하여 일차적으로 골절편을 정복하고, 이차적으로 aqua 부목 봉합술을 이용하여 정복된 골절편을 내고정하는 동시에 외부에서 고정하고 보호함으로써 정복된 골절편의 유지에 만족스러운 결과를 얻었으며, 이는 협골궁 골절의 치료에 있어 새로운 기술로 간단하고 빠르며 효과적인 수술 방법이라 생각된다. 

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