교신저자：이광선, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 3010-3710 · 전송：(02) 489-2773 · E-mail：kslee2@amc.seoul.kr

서     론

   전정신경종은 드문 질환으로, 돌발성 난청의 원인의 한 가지로 알려져 있으며, 자기공명영상을 통하여 발견하게 된다.¹⁾ 과거에 비해 자기공명영상에 대한 접근이 더 쉽기 때문에, 전정신경종이 조기에 발견되고, 크기는 점차 작아지고 있으며, 해마다 빈도는 늘어나고 있다.²⁾ 내이도내 전정신경종은 내이도내에 국한된 종양으로, 자기공명영상의 보편화로 조기에 발견되어 나타나는 경우라고 할 수 있다. 내이도내에 국한된 종양의 경우 치료적 방법을 선택함에 있어서, 일단 경과 관찰을 하면서 그 크기가 증가하는 경우 방사선 치료를 하거나 수술적 치료 방법을 선택하게 된다. 방사선 치료는 종양을 제거하는 치료 방법이 아니라는 단점을 가지고 있으며, 수술적 방법은 종양을 완전히 제거할 수 있으나, 수술에 따르는 위험성인 안면신경 마비나, 술 전 청력이 좋은 경우 술 후 청력 소실이 발생할 수 있다는 문제점이 있다. 이러한 수술적 치료에 대한 부담으로 인해 환자들이 수술적 방법을 기피하기도 하나, 수술 기술의 발달로 수술에 따르는 위험성이 많이 줄어들어, 수술적 치료 방법이 전정신경종으로 진단받은 환자들에게는 종양을 완전히 제거할 수 있다는 점에서 근본적인 치료 방법이다.
   자기공명영상과 중두개와 접근법과 경미로 접근법이 소개된 이후로,^3,4) 내이도내 전정신경종에 대해 술 후 안면신경 기능과 청력을 보존함에 있어서 좋은 결과들이 보고되고 있다.
   본 연구에서는 내이도내 전전신경종의 임상적 특징 및 경미로 접근법과 중두개와 접근법을 통해 수술을 받은 내이도내 전정신경종 환자들의 수술 결과를 알아 보고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 11월부터 2005년 5월까지 이과적 수술 경험이 풍부한 2인 술자에 의해 내이도내 전정신경종으로 수술적 치료를 받은 10명의 환자를 대상으로 하였다. 환자들의 평균 연령은 48세이었고, 남자가 3명, 여자가 7명이었다. 좌측이 8예, 우측이 2예이었다. 술 후 평균 관찰기간은 5년이었다.
   내원 시 주 증상, 술 전 순음청력검사, 어음분별력 검사, 온도안진검사, 자기공명영상에서의 종양의 크기, 술 후 안면신경 기능과 청력 보존 유무 등을 알아보았다. Kanzaki 등⁵⁾이 제시한 방법에 따라 내이도내 전정신경종의 크기는 자기공명영상에서 장경과 단경을 측정하여, 이 중 장경으로 표시하였다. 청력은 순음청력검사는 500 Hz, 1,000 Hz, 2,000 Hz, 4,000 Hz의 평균을 구하였고, 순음청력검사와 어음분별력 검사 결과를 토대로 A(0~20 dB, 100~80%), B(21~30 dB, 79~70%), C(31~40 dB, 69~60%), D (41~60 dB, 59~50%), E(61~80 dB, 49~40%), F(81~ dB, 39~0%)로 등급을 나누어 비교하였고, 술 후 안면신경 기능은 House-Brackmann(HB) 등급을 사용하여 기술하였다.⁶⁾ 경미로 접근법으로 수술 받은 경우는 5예, 중두개와 접근법으로 수술 받은 경우는 5예이었으며(Table 1), 술 전 안면신경 기능은 모두 HB 등급 Ⅰ이었다. 술 전 청력이 D, E, F 등급인 경우 경미로 접근법을 사용하였으며, A, B, C 등급은 중두개와 접근법을 사용하였다.

결     과

주 증상
   전체적으로 어지럼증 5예, 난청 4예, 이명 1예이었으며, 술 전 청력이 A, B, C 등급에 있었던 환자들은 어지럼증이 4예, 돌발성 난청이 1예이었다(Table 1).

동반증상
   단독 증상으로는 어지럼증이 8예로 가장 많았으며, 난청, 이명 순이었다. 증상은 대부분 다른 이과적 증상을 동반하고 있었고, 어지럼증 단독인 경우가 1예였다. 어지럼증과 난청이 동반한 경우는 4예였고, 어지럼증과 이명이 동반된 경우는 2예였으며, 어지럼증, 난청, 이명이 함께 동반한 경우는 1예였다. 어지럼증이 없으면서 난청과 이명을 가진 경우는 2예였다(Table 1).

발생 위치 및 크기
   전체적으로 좌측이 8예, 우측이 2예이었고, 평균 크기는 6.5 mm이었다. 술 전 청력이 A, B, C 등급에 있었던 환자들은 5예 모두 좌측에 발생을 하였으며, 평균 크기는 6.4 mm이었다(Table 2).

종양 발생 기원 신경
   경미로 접근법을 시행한 예들에서는 하전정신경 기원이 2예이었으며, 나머지 3예는 전정신경 기원이나, 상하전정신경의 구별이 되지 않았다. 중두개와 접근법을 시행한 예들에서는 하전정신경 기원이 2예, 상전정 신경 기원이 1예, 구분이 되지 않은 전정신경 기원이 2예이었다(Table 2).

온도안진검사
   전체적으로 8예에서 시행하였으며, 일측성 전정장애가 3예 있었고, 술 전 청력이 A, B, C등급에 있었던 환자들은 4예 중 2예에서 일측성 전정장애 소견을 보였다(Table 2).

수술 전후 청력검사, 어음분별력 검사
   A등급 4예, C등급 1예가 중두개와 접근법으로 수술을 시행받았고, 이 중 술 후 청력을 보존하지 못한 경우는 2예가 A등급에서 F등급이 되었고, 이 중 1예가 반대편 청력이 E등급이었다. 또 다른 1예는 C등급에서 E등급으로 청력이 나빠졌다(Table 2).
   반대편 귀의 청력은 경미로 접근법에서는 5예 모두 A등급이었으며, 중두개와 접근법에서는 4예는 A등급이었고, 1예가 E등급이었다(Table 2).

수술 시기 및 수술 시간
   중두개와 접근법은 평균 7시간 23분이 소요되었으며, 경미로 접근법은 4시간이 소용되었다. 수술 시기별로 살펴보면 중두개와 접근법은 초기에는 5시간 정도가 소요되었으나, 11시간으로 수술 시간이 늘어났다가 다시 7시간 정도로 수술 시간이 소요되었다. 반면, 경미로 접근법은 초기에는 5시간 전후였으나, 점차 4시간 전후로 수술 시간이 점차 줄어들었다(Table 3).

술 후 안면신경 기능
   경미로 접근법에서는 5예 모두 HB grade Ⅰ이었으며, 중두개와 접근법에서는 1예에서 HB grade Ⅴ이었고, 1예에서 HB grade Ⅱ이었다(Table 2). 술 후 안면신경 기능이 HB grade Ⅲ이었다가 HB grade Ⅰ 또는 Ⅱ로 호전된 경우는 3예가 있었으며, 중두개와 접근법에서는 2예, 경미로 접근법에서는 1예가 있었다. 회복된 시기는 술 후 3개월과 1년 사이이었다.

술 후 잔존 종양 또는 재발
   술 후 자기공명영상을 시행한 경우는 10예 중 4예였으며, 평균 경과 관찰 기간은 5년으로, 재발의 소견은 보이지 않았다.

고     찰

   청력이 보존되어 있었던 예에서는 중두개와 접근법을 시행하였고, 청력이 없었던 예는 경미로 접근법을 시행하였다. 중두개와 접근법을 시행한 군은 주 증상이 어지럼증이 많은 반면, 경미로 접근법을 시행한 군은 주 증상이 난청이 많았다. 전체적인 내이도내 전정신경종의 주 증상은 어지럼증이 가장 많았다. Park 등⁷⁾은 내이도내 전정신경종의 주 증상으로 이명, 돌발성 난청 순으로 보고를 하였으나, 어지럼증이 종양의 크기가 작을수록 더 흔한 증상이라는 보고도 있었다.⁸⁾
   동반 증상을 포함하여 내이도내 전정신경종 환자들의 증상 빈도를 살펴보면, 어지럼증을 동반하는 경우가 많았으며, 어지럼증과 이명 또는 난청을 동반하고 있는 경우가 가장 많았다. 나머지는 어지럼증만 있는 경우와 난청과 이명만 존재하는 경우이었다. 이들 증상을 순음청력검사와 온도안진검사의 결과와 연관지어 살펴보면, 어지럼증과 이명이 있는 2예는 난청을 호소하지 않았으나, 30 dB 정도의 경도 난청을 동반하고 있었다. 어지럼증과 이명 2예와 어지럼증, 이명, 난청 1예에서 온도안진검사상 일측의 전정기능 저하소견을 보였다. 오히려 어지럼증 단독이거나 어지럼증과 이명이 없는 난청 환자들의 온도안진검사는 정상 소견이었다. 이는 어지럼증이 있는 환자들에서 이명을 동반하는 경우 온도안진검사의 이상을 동반할 가능성을 생각해 볼 수 있으며, 어지럼증과 난청을 동반한 4예 중 1예에서 42 dB과 나머지는 전농소견을 보였으며, 온도안진검사는 정상으로 나타났다. 이는 청력장애가 진행되면서 전정기능이 유지되거나, 장애가 시작되기 전에 이명과 온도안진검사의 이상이 나타나는 양상이라고 추측을 해 볼 수 있으나, 이에 대한 연구가 추가로 필요하리라고 사료된다.
   내이도내 전정신경종은 전산화 단층 촬영에서 내이도의 확장을 보일 수도 있으나(Fig. 1), 진단은 대부분 자기공명영상을 통하여 이루어졌으며, 난청이나 어지럼증에 대한 추가적 검사로 시행되었다. Jackler 등⁹⁾은 후와우 질환이 의심되는 경우 조영증강 자기공명영상이 진단에 가장 많이 사용되고 있다고 하였다. T1 강조영상에서 전정신경종은 교뇌에 비하여 동일 신호 또는 저신호를 보이나 뇌척수액에 대하여 고신호로 나타나고, T2 강조영상의 경우 교뇌보다 고신호를 보이며, 뇌척수액 대비 동일 정도의 신호를 보인다(Fig. 2). Gadolinium 조영제를 투여하면 T1 강조영상에서 전정신경종의 신호가 증가하게 되나, 이러한 경우 가능한 최소 절편의 두께가 3 mm로서 내이도 내부의 병변만을 확인할 수 있고, 종양이 시작된 신경을 찾을 수는 없다.^10,11) 반면, 온도안진검사는 측반고리관을 통한 상전정신경의 기능을 반영하여, 상전정신경 기원을 수술 전 예상할 수 있으나,^12,13) 실제로 온도안진검사상에서 이상을 보인 경우가 8예 중 3예에서 나타났는데, 이 중 1예는 하전정신경 기원의 종양이었다. Okada 등¹⁴⁾도 하전정신경 기원의 작은 종양에서는 정상 반응을 보일 수 있으나, 상하전정신경을 모두 압박하면 기원에 상관없이 일측성 전정기능저하의 소견을 보일 수 있다고 하였다. 온도안진검사를 통해 전정신경종의 발생 신경에 대해 간접적으로 알 수 있으나, 최종적인 것은 수술을 통해서만 확인이 가능하다.
   Smouha 등¹⁵⁾은 전정신경종 환자 중 57%에서 크기의 변화가 없거나 작아지기 때문에 내이도내 전정신경종이면서 65세 이상이거나 45세에서 65세 사이면서 청력이 좋은 경우는 경과 관찰을 제안하였고, 종양의 크기가 크거나 45세 이하인 경우는 수술을, 청력이 나쁜 경우는 방사선 치료나 수술을 제안하였다. 본 연구에서는 10예 모두 65세 미만이었으며, 45세에서 65세 사이면서 청력이 좋은 경우는 3예가 있었다. 3예 모두 어지럼증이 주소인 환자들이었다. 45세 이하이고 청력이 좋은 경우는 2예였다. 청력이 나쁜 경우는 5예였다. 수술적인 치료가 필요한 경우는 환자에게 방사선 치료에 대한 설명을 같이 하고, 환자의 선택에 따라 수술하였다. Lin 등¹⁶⁾은 전정신경종 환자들의 경과 관찰, 방사선 치료, 수술적 치료시 장기간의 청력 변화는 통계적으로 유의하게 모두 감소를 하였으며, 경과 관찰보다는 수술적 치료나 방사선 치료에서 통계적으로 유의하게 심한 청력 감소가 있었다고 하였다. 중두개와 접근법을 통한 수술 후 청력을 보존하지 못한 2예는 모두 하전정신경 기원의 종양이었다. 이는 내이도내의 신경의 상대적 위치가 하전정신경이 와우신경에 가깝게 위치하고 있어, 수술시 손상받았을 가능성이 높으리라 생각한다.
   Kim 등¹⁷⁾은 내이도내 전정신경종에 대한 수술 후 안면신경 기능이 10예 중 8예가 Ⅰ-Ⅱ, 2예가 Ⅲ-Ⅳ로 비슷한 성적을 보고하였다. 본 연구에서는 술 후 안면신경 기능이 HB grade Ⅰ-Ⅱ가 대상 환자 10예 중 9예, Ⅴ가 1예가 있었는데, 이 중 중두개와 접근법에서 술 후 안면신경 기능이 HB grade Ⅴ인 경우는 술 전 온도안진검사상 일측 전정장애를 보였던 환자로, 수술 전 자기공명영상에서 크기가 9 mm로 다른 예들보다는 큰 경우였으며, 수술 시 내이도 내를 가득 채우는 종물이 주변 신경들과 유착이 심하였고, 상전정신경 기원인지 하전정신경 기원인지 구분이 되지 않았다. 수술 시 안면신경의 손상이 의심되었다. 경미로 접근법을 통하여서는 술 후 안면신경 기능이 모두 HB grade Ⅰ이었는데, 이는 이비인후과 의사들에게 익숙하여 가장 많이 사용되는 방법이기 때문일 수 있다.¹⁸⁾ 또한, 내이도의 외측단을 완전히 노출하므로 종양의 완전한 적출이 가능하고 안면신경의 확인 및 보존이 용이하기 때문이다.¹⁹⁾ 경미로 접근법은 안면신경이 대개 종양의 앞쪽에 위치하게 되고, 집도의는 종양의 뒷면을 먼저 만나게 되므로 안면신경이 손상 받을 확률이 다른 접근법에 비해 상대적으로 적기 때문이다.²⁰⁾
   평균 수술 시간은 중두개와 접근법이 경미로 접근법에 비하여 오래 걸렸다. 또한, 중두개와 접근법에서 수술 시간이 11시간인 경우도 있었는데, 이는 전하소뇌동맥이 전정신경종에 둘러싸여 있어, 동맥으로부터 종양을 박리하며 제거하느라 시간이 오래 걸리었다. 수술 시기 별로는 술 후 안면신경 기능이나 청력과 연관하여 중두개와 접근법에서는 초기에 청력 손실과 안면 신경 마비가 있었고, 점차 청력의 감소는 있었으나, 청력의 손실이나 안면 신경의 기능 소실은 보이지 않았다. 반면 경미로 접근법은 초기에 비해 수술 시간은 단축되면서 안면신경의 기능은 보존되었다. 이러한 차이는 경미로 접근법이 이비인후과에서 보편적으로 시행하는 유양돌기 절제술을 기본으로 하여 해부학적인 지식과 경험이 풍부하기 때문이라 사료된다.

결     론

   내이도내 전정신경종 환자들에게서 어지럼증이 가장 흔한 증상이었으며, 어지럼증 단독으로 존재하기 보다는 이명 또는 난청을 동반하는 경우가 많았다. 또한 어지럼증과 이명을 동반한 예들에서 일측 전정기능의 저하 소견과 경도의 청력 소실을 보였으며, 이는 청력 소실로 진행되기 전단계의 소견일 것으로 추측할 수 있으나, 이에 대한 추가적 연구가 필요하리라 사료된다. 수술 전 청력으로 수술 방법을 결정하기가 힘든 경우, 술 후 안면 신경 기능 보존을 하는 측면에서는 이비인후과 의사에게 익숙한 경미로 접근법이 보다 안전한 방법일 수 있으며, 이비인후과 의사로서 중두개와 접근법은 드물게 하는 수술로서, 경미로 접근법에 비해 더 많은 수술 시간이 소요되므로, 수술 전 많은 직접적, 간접적인 경험들이 필요하다고 생각한다.

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