교신저자：반재호, 110-746 서울 종로구 평동 108번지  성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과학교실
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서     론

   이경화증은 국내의 경우 아직 이 질환의 진단과 치료가 확립되어 있지 않고 특히 가족력을 가진 이경화증의 발생은 현재까지 보고된 바가 없다.
   또한 Huang¹⁾은 동양의 경우 이경화증은 가족력을 가지지 않는 것이 서양과의 차이점이라 보고하였다. 최근 저자들은 진행성의 청력 저하를 주소로 내원하여 가족형 이경화증으로 진단받은 3명의 남매를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   49세 남자환자가 10년 전부터 진행된 좌측 귀의 난청을 주소로 내원하였다. 중이염이나 두부 외상의 기왕력은 없었고, 당시 이명이나 현훈, 이루 등의 증상은 호소하지 않았다. 이경검사상 외이도나 고막 소견은 정상이었고 다른 신체적 기형은 없었다. 순음청력검사상 0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz에서 좌측 귀의 평균 청력 역치는 기도 57 dB HL, 골도 15 dB HL의 전음성 난청소견을 보이고 있었고(Fig. 1), Carhart’s notch 양성이었으며, 어음명료도치는 양측 모두 100%였다. Gelle test상 좌측은 음성이었고, 고막운동성 계측검사에서 양측 모두 A형이었다. 측두골 전산화 단층촬영상 내이의 기형이나 내이도의 이상소견은 관찰되지 않았으며 유양돌기의 함기음영은 정상소견이었으나 전창소열과 와우 주변으로 방사선 투과성의 병변이 관찰되었다(Fig. 2). 이경화증 의심하에 외이도를 통한 시험적 고실 개방술을 실시하였고, 수술 소견상 등골이 난원창에 고정되어 있었고 등골 족판의 운동성은 없었으며, 등골 족판의 전방부에 백색의 골경화부를 관찰할 수 있었다. 이상의 소견으로 이경화증으로 확진하고 좌측 등골 절개술과 함께 직경 0.4 mm의 piston wire를 등골 족판창에 위치시킨 후 침골에 고정하였다. 술후 6개월 후의 청력검사상 좌측귀의 평균청력 역치는 기도 27 dB HL, 골도 13 dB HL로 호전되었다(Fig. 1).

증  례 2：
   46세 여자 환자로 20년 전부터 진행된 양측 귀의 난청을 주소로 내원하였다. 환자는 증례 1과는 남매지간이었다. 양측 고막과 외이도는 정상이었으며 과거력 및 측두골 전산화 단층 촬영 소견상 특이 소견은 없었다. 순음청력검사상 평균 청력 역치는 좌측 기도 63 dB HL, 골도 30 dB HL 우측 기도 56 dB HL, 골도 27 dB HL의 양측 혼합성 난청소견을 보이고 있었고(Fig. 3), Carhart’s notch는 뚜렷하게 관찰되지 않았으며, 어음명료도치는 100%, Gelle test상 양측 모두 음성이었다. 외이도를 통한 좌측 시험적 고실 개방술을 시행하여 침등골 관절부위와 등골 족판의 전방부에서의 경화소견을 관찰하였고 등골 족판의 운동성은 감소되어 있었다. 이경화증으로 확진한 후 좌측 등골 절개술과 함께 piston wire를 등골 족판창에 위치시킨 후 침골에 고정하였다. 등골 상부 구조의 조직학적 검사 소견상 일부 골흡수 소견과 이경화 병변이 관찰되나 이경화증에서 보이는 전형적인 병리학적 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 6개월 후 우측의 수술을 시행하였다. 술후 5개월째 시행한 청력검사상 좌측 기도 35 dB HL, 골도 21 dB HL, 우측 기도 35 dB HL, 골도 17 dB HL로 호전되었다(Fig. 3).

증  례 3：
   남자 39세로 환자는 증례 1, 2와 남매지간으로 내원 약 15년 전부터 진행되는 양측 귀의 난청을 주소로 내원하였다. 양측 고막 및 외이도는 정상소견이었고, 과거력 및 측두골 전산화 단층 촬영 소견상 특이 소견은 없었다. 순음청력검사상 평균청력 역치는 좌측 기도 63 dB HL, 골도 20 dB HL, 우측 기도 58 dB HL, 골도 17 dB HL의 양측 전음성 난청소견을 보이고 있었고(Fig. 5), Carhart’s notch는 음성이었으며, 좌측 외이도를 통한 시험적 고실 개방술을 시행하여 등골 전방부에 백색의 골경화부를 관찰 하였다. 이경화증으로 확진한 후 좌측 등골 절개술과 함께 piston wire를 등골 족판창에 위치시킨 후 침골에 고정하였다. 6개월 후 우측의 수술을 시행하였다. 술후 3개월 후의 청력검사상 좌측 기도 43 dB HL, 골도 13 dB HL로, 우측 기도 25 dB HL, 골도 7 dB HL로 호전되었다(Fig. 5). 위 3명의 환자는 서로 남매지간으로 이들 외에 이경화증의 증세를 보이지 않는 한 명의 여형제가 있었다(Fig. 6).

고     찰

   이경화증은 골미로의 한정된 부분에 비정상적인 골형성이 발생하는 질환으로,²⁾ 20대 이후부터 생긴 진행성의 난청이 가족력 등을 동반한 경우, 고막소견이 정상이고 청력 검사상 전음성의 난청을 보이고 Gelle test 결과가 음성이며 유양돌기의 공기음영이 정상이면 이 질환을 의심할 수 있고, 시험적 고실성형술을 시행하여 백색의 석회화나 해면지기 병변을 등골 족부 전방부에서 관찰하여 진단하게 된다.²⁾³⁾ 그러나 임상적으로는 최근 레이저 등골 개창술이 많이 행해지고 있어 등골이나 와우 등의 조직을 얻기가 용이하지 않아 조직학적 진단의 어려움이 따른다.⁴⁾ 따라서 대개의 경우 임상적 병력, 이학적 소견, 청력검사 및 방사선 소견으로 진단을 내리게 된다.⁵⁾ 본 증례의 경우 수술시 얻은 조직검사상 일부 골흡수 및 이경화 소견이 관찰되었던 1예를 제외하고는 이경화증에 합당한 전형적인 병리학적 소견이 관찰되지 않았다. 이는 이경화증이 주로 전창소열과 와우에서 골경화 및 섬유화가 시작되므로 등골 상부구조까지 변성이 진행되지 않았을 것으로 추정할 수 있다. 그러나 10대 이후에 진행된 전음성 청력 감소와 Gelle 검사 음성, 청력 검사상 Carhart's notch, 전창소열과 와우 주변의 방사선 투과성 음영 등의 소견이 가족내에서 발생하였다는 점을 근거로 이경화증을 진단하였다.
   이경화증은 상염색체 우성 유전양식(autosomal dominant)을 지니는 병으로 19세기 이래로 꾸준히 유전적 소인에 대한 연구가 이루어져 왔으나 아직까지 논란의 여지가 많으며, 조직학적 소견으로 산발적인 이경화증과 유전성 이경화증을 감별하기는 불가능한 상태이다. 유전성 이경화증은 일반적으로 약 20~40%의 침투도(penetrance)를 지닌 우성 유전형식을 갖는 것으로 알려져 있다.⁶⁾⁷⁾ 서양의 여러 문헌에 의하면 전체 이경화증 환자의 약 50%이상에서 가족력이 있는 것으로 보고되었으나,⁶⁾⁸⁾ Sabitha 등⁹⁾은 수술후 조직학적 소견을 근거로 이경화증 환자 153명 중 약 37%에서만 이경화증의 가족력을 가지는 것으로 보고하였다.
   이경화증의 유전학적 연구결과로, 1998년 McKenna 등¹⁰⁾은 제 1형 골형성 부전증 발생과, 제 1형 콜라겐의 생성에 관여하는 COL1A1과 COL1A2 유전자 중 COL1A1 유전자의 결손이 있는 경우 이경화증의 발생과 상당한 연관성이 있다는 연구 결과를 보고하였다. 같은 해 Tomek 등¹¹⁾은 이경화증의 가족력을 보인 인디언 가족에서 크로모좀 15q25-26내에 존재하며 이경화증의 발생에 관여하는 것으로 추정되는 OTSC1 유전자의 존재를 보고하였고, 2001년 Bogaert 등¹²⁾은 벨기에의 한 가족을 조사한 결과 가족구성원 31명 중 18명이 이경화증의 증세를 나타냈으며 가족구성원들의 유전자 분석결과 25명에서 크로모좀 7q34-36 내에 위치하여 이경화증의 발생과 관련이 있을 것으로 의심되는 OTSC2 유전자의 존재를 보고하였다. 최근에는 크로모좀 6p21.3-22.3에 위치하는 OTSC3 및 크로모좀 3q22-24에 위치한 OTSC5가 추가로 발견되었다.¹³⁾¹⁴⁾ 한편, Morrison¹⁵⁾은 이경화증을 함께 앓는 쌍생아를 보고하였는데, 이러한 보고들은 이 질환이 유전적 소인을 가진다는 강력한 증거가 된다. 
   본 증례는 한 가족의 같은 세대에 이경화증이 발생한 경우로, 이들의 부모 중 부친이 젊은 시절부터 진행성의 청력 저하 소견을 보였고 특별히 이루, 현훈 등의 증상을 호소하지 않았다고 한다. 현재 부친은 사후 상태여서 검사 소견을 확인할 수는 없지만 이경화증이 있었을 것으로 의심된다. 현재까지 확인된 이경화증 환자의 2세들에서는 이경화증을 의심할 만한 증상을 보이고 있지 않으며, 정기적인 청력 검사등을 통한 추적 관찰 중에 있다.
   Huang¹⁾에 의하면 동양의 경우 이경화증은 서양과는 달리 가족력을 가지지 않는다고 보고하였고, 현재까지 국내에서 가족력을 가진 이경화증의 발생은 보고된 바가 없다. 그러나 이번 증례의 경우 성인이후에 진행성 난청을 가졌던 과거력과 조직학적 소견 그리고 한 가족의 같은 세대에 동시에 발병한 것으로 미루어 볼 때 유전적 소인을 가진 가족형 이경화증의 가능성이 매우 높은 경우라 할 수 있겠다.
   이번 논문의 보완을 위해서는 앞으로 이들 남매들과 2세들에 대한 지속적인 추적관찰이 필요하며, 아울러 가족형 이경화증과 관련된 유전학적 검사가 보완되어야 할 것으로 생각된다. 또한 일반적으로 부친만이 이경화증을 가지고 있는 경우 다음 세대에서 이경화증의 발현율은 약 15.7%를 보이는 것에⁸⁾ 반해 이번 증례의 경우 4명의 형제 중 3명에서 이경화증의 증상을 보여 높은 발현율을 보여주었다. 추가적으로 염색체 분석을 통한 유전자 검사가 필요할 것으로 생각된다.

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