교신저자：이준규, 519-809 전남 화순군 화순읍 일심리 160번지  전남대학교 의과대학 화순전남대학교병원 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(061) 379-8174 · 전송：(061) 379-7699 · E-mail：joonkyoo@jnu.ac.kr

서     론

   심경부감염은 2세기 경 Galen 시절 때부터 기술되어져 왔다.¹⁾ 감염은 주로 항생제 개발 이전이나 구강위생이 좋지 않은 때에 흔히 발생되었으나 항생제 개발과 구강위생이 좋은 근대에도 심경부감염은 여전히 심각한 결과를 초래할 수 있다. 특히 소아환자는 성인에 비해 증상을 잘 표현하지 못하며 검사에 협조적이지 않을 뿐만 아니라 구인두의 크기가 작아 관찰이 어려워,¹⁾ 진단에 어려움이 있으며, 이로 인해 치료가 지연되거나 감염의 진행으로 인한 심각한 합병증이 유발될 수 있다.
   이에 저자들은 성인 환자들과는 비교되는 소아환자의 심경부감염의 특징을 확인하고 이를 바탕으로 소아 심경부감염의 치료에 도움을 주고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2004년 12월까지 10년간 본원에서 심경부감염으로 진단 받고 입원치료를 시행 받은 158명 중 소아환자 43명을 대상으로 하였다. 편도주위농양, 표재성 경부감염, 외상이나 수술로 인한 감염, 그리고 두경부 종양에 의한 감염은 제외하였다.
   성별과 연령 분포, 증상 발생 후 내원까지의 기간, 입원 기간, 증상, 발열, 말초혈액소견, 발생 부위 및 침범된 공간의 수, 원인 질환, 원인균, 기저질환, 합병증, 치료 방법 등을 의무기록을 이용하여 후향적으로 비교 분석하였다. 발생 부위는 이미 보고된 문헌^2,3)에 따라 나누었으며 어느 곳에도 속하지 않은 농양은 개별적으로 분류하였다. Ludwig's angina는 이악하강(submental space)으로 분류하였다. 침범된 공간의 수는 하나와 두 개, 그리고 세 개 이상으로 나누었다. 원인 질환은 병력과 신체 검사, 그리고 방사선학적인 검사를 통해 결정되었고, 치성감염은 치과의 협의진료에 의하여 결정되었다.
   신체검사와 경부전산화단층촬영(CT)을 통해 심경부감염으로 진단된 158명의 환자들은 균배양 검사와 항생제 감수성 검사 결과가 나오기 전까지 경험적으로 모두 광범위 항생제(beta-lactamase-내성 beta-lactam 항생제와 aminoglycoside, 그리고 metronidazole)를 투여하였다. CT에서 mm³(길이×넓이×높이)로 계산한 농양의 크기가 2,000 mm³ 이상⁴⁾인 환자와 항생제 치료 시작 24~48시간 이내에 임상 증상이 호전이 없거나 악화된 환자에서는 응급 절개배농술(incision and drainage)을 시행하였다.
   158명의 환자 중 소아환자 43명을 소아군(pediatric group), 115명의 성인 환자를 성인군(adult group)으로 나누어 SPSS12.0의 student t-test와 chi-square test를 통하여 임상 양상을 비교하였고 p값이 0.05 이하인 것을 유의한 것으로 판정하였다.

결     과

성별 및 연령 분포
   158명 중 남자는 89명, 여자는 69명이었으며 남녀의 비는 1.29：1이었고 연령분포는 1세에서부터 89세로 평균연령은 35.4세였다. 15세 이하의 소아환자는 총 43명(27.2%)이었으며, 이 중 남아가 22명(51.2%), 여아가 21명(48.8%)으로 비슷하였다. 소아환자들의 평균 연령은 8세였으나, 1세 이하인 환아가 10명(23.3%)으로 제일 많았으며, 전체 43명 중 28명(65.1%)이 5세 이하였다(Table 1).

증상 발현 후 입원까지의 기간과 입원 기간
   증상 발현 후 입원까지의 기간은 소아군에서 평균 6.4±5.0일(1~20)이었고 성인군에서는 평균 7.3±5.2일(1~30)이었으며 두 군 간에 통계학적인 의의는 없었다(p=0.354). 재원 기간은 소아군에서 평균 13.6±9.6일(7~70)이었고 성인군에서는 평균 14.3±10.7일(1~61)이었으며 두 군 간에 통계학적인 의의가 없었다(p=0.707).

증상 및 징후
   소아환자의 가장 흔한 증상은 경부 종창으로 34명(79.1%)이 호소하였다. 연하곤란을 호소했던 소아환자는 없었으나, 성인군에서는 10명(8.7%)에서 호소하였고, 이는 통계학적으로 유의하였다(p=0.046). 다른 증상은 두 군 간에 차이가 없었다(Table 2).

발열과 말초혈액소견
   소아환자 13명(30.2%)이 38.0℃ 이상의 발열이 있었으나 성인 환자에서는 단지 9명(7.8%)에서 38.0℃ 이상의 발열이 관찰되었고 이는 통계학적으로 유의하였다(p=0.001). 백혈구 수가 15,000 cells/mm³ 이상인 경우는 소아군에서 26예(60.5%), 성인군에서 42예(36.5%)가 있었으며 통계학적으로 유의하였다(p=0.007)(Table 3).

발생 부위와 침범된 공간의 수
   발생 부위는 중복되는 경우가 있었으며, 소아군에서는 22예(51.2%)가, 성인군에서는 67예(58.3%)가 인두주위강(parapharyngeal space)에서 발생하였다(Table 4). 소아군에서는 34예(79.1%)가, 성인군에서는 76예(66.1%)가 하나의 공간만을 침범하였다. 침범된 공간의 수는 두 군간에 통계학적 유의성이 없었다(p=0.140)(Table 3).

원인 질환
   성인군의 6예(5.2%)는 인두편도선염이 선행한 반면, 소아군에서는 인두편도선염을 확인할 수 없었다. 3명(7.2%)의 소아환자와 16명(13.9%)의 성인에서는 치성감염이, 3명(7.2%)의 소아환자와 7명(6.1%)의 성인에서는 선천성 경부 낭종이 선행하였다. 이물질에 의한 경우는 소아군에서는 없었으며, 성인군에서는 7예(6.1%) 있었다. 원인 질환은 모두 통계학적인 의의가 없었다(p=0.053).

원인균
   소아군에서는 22명에서 균이 동정되었고 이 중 7명(31.8%)에서 메티실린-감수성 황색포도구균(Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus)이 동정되었다. 2가지 균이 동정된 경우는 1예였다. 성인군에서는 총 54명에서 균이 동정되었고, 이 중 6명에서 2가지 이상의 균이 동정되었다. 메티실린-감수성 황색포도구균과 폐렴간균이 각각 9예(16.7%)에서 동정되었다(Table 5). 동정된 원인균들은 두 군 간에 통계학적인 차이를 보이지 않았다.

기저질환
   소아환자 1명에서 급성 골수모세포성 백혈병(acute myeloblastic leukemia)이 동반되어 있었다. 성인군에서는 당뇨가 27예(23.5%), 악성 종양이 8예, 그리고 만성 간질환이 5예 동반되어 있었다. 표본이 적어서 통계학적인 분석은 시행하지 않았다.

합병증
   소아환자는 총 2명(4.7%)에서 합병증이 있었으며, 패혈증이 1예, 농양의 상기도 폐쇄로 인한 호흡곤란이 1예 있었다. 패혈증이 있었던 환자는 5세 여아로 경부 종창을 주소로 내원하였으며, 38.0℃ 이상의 발열과 15,000 cells/mm³ 이상의 백혈구 수가 관찰되었고, 인두후공간과 인두주위강에 농양이 있어, 절개배농술(incision and drainage)을 시행하였다. 또 다른 환자는 1세 여아로 선천성 경부 낭종에서 발생한 인두후공간 농양으로 호흡곤란이 있어, 기관절개술과 절개배농술을 시행하였다. 소아환자보다 성인에서 통계학적으로 유의하게 합병증이 많았다(p=0.031)(Table 6).

치료 및 경과
   43명의 소아환자 중 33명에서 수술적인 치료를 하였다. 5명은 구강내 절개배농술(intraoral incision and drainage)을 시행하였고, 1명은 카테터를 통한 흡인(aspiration)으로 치료하였으며, 27명은 경경부(transcervical) 절개배농술을 시행하였다. 수술적인 치료를 받은 환자와 내과적인 치료를 받은 환자 모두 회복하였다.
   성인 환자 115명 중 86명은 수술적인 치료를 하였다. 11명은 구강내 절개배농술을 시행였고, 10명은 카테터를 통한 흡인으로 치료하였고, 65명은 경경부 절개배농술을 시행하였다. 65명 중 3명은 종격동염이 있어 경경부 절개 및 개흉술(thoracotomy)을 통한 배농을 시행하였고 모두 회복하였다. 21명의 합병증이 있었던 환자 중 종격동염과 패혈증이 동반되었던 3명의 당뇨 환자들은 수술에도 불구하고 다장기부전(multi-organ failure)으로 사망하였다.

고     찰

   심경부 감염을 동반한 소아의 평균 연령은 대개 4세 정도로 보고된다.^4,5,6) 연령 분포를 놓고 비교해보면, 환아의 나이가 증가할수록 심경부감염의 발병율이 감소하는데,⁶⁾ 이것은 영유아들의 면역체계가 아직 미성숙하기 때문이다. 본 연구에서도 1세 이하가 10명(65.1%)로 가장 많았으며, 5세 이하가 65.1%(28명)를 차지하였다. 본 연구에서 평균 연령은 8세였다.
   성별에 따른 심경부감염의 발생은 차이가 없다는 보고^7,8,9,10)와 남아에서 더 흔하다는 보고^4,11,12)가 있으며, 본 연구에서는 성별에 따른 차이가 없었다.
   증상으로는 경부 통증, 발열, 경부 종창, 연한 곤란, 그리고 식욕 부진 등을 호소할 수 있다.⁴⁾ 4세 이하에서는 보챔(agitation), 기침, 침흘림(drooling), 기면, 호흡곤란, 흉부함몰, 비루, 천명 등이 흔한데, 바이러스의 상기도 감염 때와 증상이 비슷하기 때문에 정확한 진단을 어렵게 만든다.⁵⁾ 본 연구에서는 다른 보고들과 마찬가지로 경부 종창이 가장 흔한 증상이었다.^7,8,9,10,13) 국내에서 이루어진 소아 심경부감염에 관한 연구는 소아환자들만의 기술적인 연구였으며, 성인 환자와 비교하는 연구는 아니었다. 따라서 본 저자들은 심경부감염이 있는 소아환자와 성인 환자들을 비교함으로써 소아환자들의 특징을 발견해 보고자 하였다. 증상에서 특이한 점은 성인에 비하여 소아환자들이 통계학적으로 유의하게 연하곤란을 덜 호소한다는 것이다.
   발열은 많은 보고에서 소아 심경부감염의 흔한 증상으로 보고되었다.^5,7,10,13) 그러나 이것은 증상으로서의 발열감이며, 실제 측정된 발열에 관한 연구는 아니었다. 본 연구에서는 실제 발열을 측정해 보았으며, 38.0℃ 이상되는 발열이 성인 환자에 비해 소아환자에서 통계학적으로 유의하게 많다는 것을 확인하였다.
   말초혈액 검사상 백혈구 수가 15,000 cells/mm³ 이상인 경우는 Yang 등⁹⁾은 36%, Lee 등¹⁰⁾은 46%로 보고하였으며, 본 연구에서는 60.5%(26명)로 성인에 비해 통계학적으로 많았다. 이것은 본 연구에서는 1세 이하의 환아가 10명, 5세 이하가 전체 43명 중 28명으로 환자군의 많은 부분을 차지하고 있기 때문인 것으로 사료된다.
   편도주위공간을 제외한 경우 흔한 발생 부위는 Coticchia 등⁵⁾과 Nagy 등⁴⁾은 인두후공간과 인두주위강, Tom 등¹⁴⁾은 전후삼각부위, Lee 등¹⁰⁾은 악하강이었으며, 본 연구에서는 인두주위강이었다. 두 개 이상의 부위를 침범한 경우는 모두 9예였는데, 이 중 7예(77.8%)에서 인두주위강과 인두후공간이 동반되었다. 이것은 소아의 익상층(alar fascia)의 염증 파급 방지 능력이 약하기 때문에 두 공간으로의 농양 전파가 흔하기 때문이다. Lee 등¹⁰⁾도 두 개 이상의 공간을 침범한 2예 모두 인두후공간과 인두주위강을 침범하였다고 하였으며, Yang 등⁹⁾도 6예 중 3예에서 인두후공간과 인두주위강의 동반을 보고하였다.
   심경부감염은 결핵처럼 원발성으로 발생할 수 있으며, 편도선염이나 타액선, 림프조직, 선천성 기형 조직, 치아 등의 감염에 의해 이차적으로 발생할 수 있다. 국내 보고에서 선행질환으로는 Yang 등⁹⁾이 19예의 상기도 감염, Lee 등¹⁰⁾이 15예의 상기도 감염을 보고하였으나 본 연구에서는 인두편도선염이 없었고 치성감염과 선천성 경부 낭종인 경우가 3예씩 있었다. 이것은 다른 보고들^{14,15,16,17,18)}에서 언급하였듯이 원인이 될만한 감염이 수 주 전에 선행하여 심경부감염의 원발부를 찾기 어려운 것 때문이다. 소아에서는 화농성 림프절염(suppurative lymphadenitis)에 의해 심경부농양이 발생할 수 있으며, 본 연구에서는 이미 농양이 형성된 후에 내원하여 림프절염의 선행 여부를 확인할 수 없었다.
원인균은 많은 연구^{4,7,10,19,20)}에서 황색포도구균을 가장 흔한 동정균으로 보고한다. 본 연구에서도 균이 동정된 22명 중 7명(31.8%)에서 메티실린-감수성 황색포도구균이 가장 흔하였다.
   심경부감염의 합병증은 종격동염, 패혈증, 기도폐쇄, 경정맥 혈전증, 경동맥 파열, 농양의 자연파열로 인한 흡인성 폐렴 등이 있지만, 소아에서는 이러한 합병증이 성인에 비하여 드물다. 그 이유는 성인의 감염은 대개 근막공간 안에 발생하기 때문에 수직적으로 잘 파급되지만, 소아에서는 림프절의 피막 안에 발생하여 진행이 느리고 패혈증도 드물어 치료에 잘 반응한다.²⁰⁾ 본 연구에서도 성인은 18.3%의 환자(21명)에서 심각한 합병증이 발생하였으며, 그 중 패혈증과 종격동염이 동반된 당뇨 환자 3명은 결국 사망한 반면, 소아군에서는 단지 2명(4.7%)에서만 합병증이 발생하였고 치료에 모두 회복하였다. 따라서 소아환자들의 예후는 상대적으로 양호할 것으로 사료된다.
   소아 심경부농양의 내과적 치료의 효능에 관한 연구들이 있다.^10,12) Lee 등¹⁰⁾은 인두후공간과 인두주위강의 농양에서 내과적 치료가 가능하였고, 직경 2 cm 미만되는 농양뿐만 아니라 2 cm 이상 3 cm 미만되는 농양도 내과적 치료에 효과적이었다고 보고하였다. Choo 등¹²⁾은 농양의 크기가 3 cm 이상될 때 수술적 치료를 권유하였다. 본 연구에서는 2,000 mm³을 수술적 기준으로 삼았었다. 향후 더 큰 크기의 농양을 수술적 기준으로 하는 연구와 인두후공간과 인두주위강에서의 내과적 치료에 관한 전향적인 연구도 좋은 연구가 될 수 있을 것이라 사료된다.

결     론

   심경부감염이 있는 소아환자들의 예후는 성인에 비해 비교적 양호할 것으로 생각되며, 고열과 많은 백혈구 수치로 질환의 심각성이 과대평가되지 않아야 한다고 사료된다.

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