교신저자：이강대, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34번지  고신대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   조기 성문암의 치료 방법에는 방사선 치료, 개방적 수술, CO₂ 레이저 성대 절제술 등이 있으며 특히 치료 후 음성 보존에 유리하여 조기 성문암의 초 치료로 선호되고 있는 방사선 치료는 성문암 T1에서 5~20%, 성문암 T2에서 25~30%의 재발률이 보고되고 있다.¹⁾ 방사선 치료 후 국소 재발한 성문암은 수술적 치료로 구제할 수 있는데 그 방법으로는 후두전적출술과 일부 선택된 예에서 가능한 수직부분후두절제술, 상윤상부분후두절제술 등의 개방적 부분후두절제술이 있다. 방사선 치료에 실패한 조기 성문암 환자에서의 개방적 부분 후두 절제술은 국소 재발 억제율은 70~90%, 전체 생존율은 95%까지 성공적인 치료 성적을 보이고 있지만,^{1,2,3,4,5,6,7,8)} 경부 조직의 방사선 치료 후의 변화에 따른 수술 상처 치유의 지연으로 연골괴사, 지연 발관, 인두피부 누공, 후두피부 누공 등의 심각한 합병증이 모두 20~25%까지 보고되고 있다.^8,9,10,11)
   CO₂ 레이저 성대 절제술은 1972년 Strong과 Jako¹²⁾가 조기 성문암에 처음 적용하면서 시작되었는데 그 후 수술 기구의 발전과 수술에 대한 경험이 축적되면서 현재 조기 성문암의 초 치료로 성공적으로 시행되고 있지만, 방사선 치료 후 재발한 성문암의 레이저 구제술에 대한 보고는 매우 드문 실정이다. 이에 연구자들은 방사선 치료 후 재발한 조기 성문암 환자에서 구제 수술로서의 레이저 성대 절제술을 경험하여 종양학적 측면과 기능적 측면 등의 유용성을 평가하고, 방사선 치료 후의 레이저 구제술의 특성에 대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법

   2002년 10월부터 2005년 1월까지 방사선 치료에 실패한 조기 성문암 환자에서 구제 수술로서 레이저 성대 절제술을 시행한 12명을 대상으로 의무 기록지와 병리 조직 검사 결과지를 토대로 후향적으로 연구하였다. 12명 모두 남자였고 연령은 50세에서 80세로 평균 66세이었다. 추적 관찰기간은 17개월에서 44개월로 평균 30개월이었고, 6,600 cGy~7,200 cGy까지 전량 방사선 치료 후 재발까지의 기간은 6개월에서 44개월로 평균 18개월이었다.
   미국 암 학회(American Joint Committee：AJCC, 2002) TNM 체계에 따른 환자의 분포를 보면 방사선 치료 전 병기는 T1a가 8예, T1b가 3예, T2가 1예이고, 재발 후 후두내시경과 경부 전산화 단층촬영에 의한 병기는 rT1a가 8예, rT1b가 2예, rT2가 2예였다. 전 교련부 침범은 총 12예 중 8예(67%)에서 있었고, 12예 모두 방사선 치료 전이나 재발 후 경부 림프절 전이 및 전신 전이의 소견은 없었다. 
   수술에 사용한 후두경은 주로 medium size의 closed laryngoscope을 사용하였다. 이들 후두경을 이용하여 수술 시야를 확보한 후 수술용 현미경(Carl Zeiss OPMI Vario, Germany)으로 병변 부위를 확대시켜 조직의 성상을 관찰하면서, micromanipulator로는 microslad를 통해 CO2 laser(Sharplan Model C33, Tel Aviv, Israel)를 이용하여 2~3 watt의 superpulse mode로 병변의 절제를 시행하였다. 
   수술 방법은 현수 후두경을 이용하여 성문부를 노출시키고 병변부위를 흡입관 또는 후두 미세 겸자로 잡고 레이저를 이용하여 절제하였고 병변은 2~3 mm의 자유연을 가지고 절제하였다. 레이저 수술에 특히 중요한 수술 시야의 확보를 위해 외부에서 손가락이나 끈 등을 이용하여 후두를 눌러 레이저 광선이 도달하도록 하였고, 이전 방사선 치료에 의한 점막 부종으로 종양의 범위를 명확히 알기가 어려워 11예에서는 가성대 절제술이 필요하였다. 또한, 양측 성대에 광범위한 병변이 있는 2예에서는 기관 절개술을 시행하여 기관내 삽관과 레이저 튜브로 인한 수술 시야의 어려움을 해결하였다. 레이저로 지혈이 어려운 출혈이 있는 곳은 후두 미세 겸자로 잡고 전기 소작술을 시행하였다. 술중 동결 절편검사를 시행하여 절제 범위에 안전을 기하였고, 술후 최종 조직 검사에서 각각의 절제연을 표시하여 잔존 종양 조직 유무를 확인하였다. 
   모든 레이저 구제술은 재발암의 완치를 목적으로 하였고 한 번의 수술로 시행되었다. 수술 방법으로는 European Laryngological Society의 Endoscopic cordectomy classification¹³⁾을 따랐고, 방법의 분류로는 Transmuscular cordectomy(Type Ⅲ) 2예, Rt. Transmuscular(Type Ⅲ) and Lt. Subligamental cordectomy(Type Ⅱ) 1예, Total or Complete cordectomy(Type Ⅳ) 1예, Extended cordectomy(Type Ⅴ) 6예, 양측 Extended cordectomy(Type Ⅴ) 2예가 있다. Extended cordectomy(Type Ⅴ)는 Type Vc 1예, Type Va+d 1예, Type Va+c+d 3예, Type Va +b+c+d 1예를 그리고 양측 Extended cordectomy(Type Ⅴ)는 Type Va+c+d 1예, Type Va+b+c+d 1예를 시행하였다. 

결     과

   방사선 치료 후 국소 재발한 성문암에서 T 병기는 술전과 술중 다르게 나타났다. 술중 수술 현미경과 레이저를 이용한 가성대 절제 등으로 평가하여 보니 술전 rT1a로 평가하였던 8예 중 2에서는 성문 상부의 침범이 있었고, 2예는 성문 하부로의 침범이 있어 술중 총 4예가 rT2였고, 술전 rT1b 2예 중 1예는 성문 하부로의 침범이 있어 rT2였다. 따라서, 술중 실제 병기는 rT1a가 4예, rT1b가 1예, rT2가 7예이었다. 술전 외래 후두 내시경과 경부 전산화 단층촬영으로 평가한 술전 T staging이 실제에 비해 낮게 평가되었음을 알 수 있었다(Table 1). 
   12예 중 7예에서 한 번의 레이저 구제술로 국소 재발 억제가 가능하여 국소 재발 억제율은 58%이었다. 국소 재발이 관찰된 5예 중 1예는 rT1a로 Type Ⅳ cordectomy를 시행한 예이고, 4예는 rT2였다. rT2 중 3예는 성문하부 침범과 전 교련부 침범이 함께 있어 각각 Type Va+c+d cordectomy 2예와 Type Va+c cordectomy를 시행하였던 예이고 나머지 1예는 양측 성대와 성문 상부를 광범위하게 침범하여 양측 Type Va+c+d를 시행한 예이다. 레이저 구제술 후의 재발은 5개월에서 22개월 평균 11개월에 발생하였고, 5예 중 4예는 본원 또는 타원에서 후두전적출술을 시행하였으며, 이중 1예에서 원발부 재발 및 경부 림프절 전이를 보여 현재 보존적 치료 중이다. 레이저 구제술에 실패한 나머지 1예는 고령의 나이와 전반적 신체 건강의 악화를 이유로 더 이상의 치료를 거부하여 전체 생존율은 100%이다(Table 2). 전 교련부를 침범한 8예 중 4예(50%)가 레이저 구제술에 실패를 보였고, 전 교련부의 침범이 없는 4예 중 1예(25%)에서 레이저 구제술에 실패를 보여 제한된 예이긴 하지만 본 연구에서는 전 교련부 침범이 없는 예에서 레이저 구제술의 성공률이 높게 나타났다. 모든 수술환자에서 수술 중 동결 절편 검사를 시행하여 안전연을 확보하였으며 12예 모두 편평 상피 세포암을 가지고 있었다. 
   평균 재원일은 수술 후 2일에서 26일로 평균 6.4일이었고, 기관 절개술은 총 4예에서 3일에서 20일까지 평균 5.8일간 시행하였는데, 2예는 양측 성대의 광범위한 병변으로 수술 시야의 확보를 위해, 2예는 술후 흡인의 예방을 위해서였다. 비위관삽관이 필요한 예는 없었고 10예는 수술 다음날에, 양측 Extended cordectomy를 시행한 2예는 각각 수술 후 5일, 6일째에 정상적인 경구 식이가 가능하였다. 수술 후 합병증으로는 일시적인 혀의 감각저하가 2예, 후두 통증과 악취가 2예, 일시적인 설하 신경 마비가 1예에서 있었다. 

고     찰 

   방사선 치료 후 재발한 성문암은 전통적으로 후두 전 적출술로 구제하여 왔으나, 1951년 Som¹⁴⁾이 처음으로 방사선 치료에 실패한 조기 성문암 환자에서의 부분 후두 절제술을 보고 한 후, 많은 저자들이 개방적 부분 후두 절제술의 성공적인 결과들을 보고하여 왔다(Table 3).⁴⁾ 그러나 방사선 치료 후 재발한 성문암의 구제 수술로서 레이저 성대 절제술에 대한 보고는 많지 않은 실정이다. Blakeslee 등¹⁵⁾이 방사선 치료에 실패한 후두암 환자를 대상으로 레이저 구제술을 처음 발표한 이후, Outzen 등¹⁸⁾은 조기 성문암 뿐만 아니라 진행된 성문암에서의 레이저 구제술을 50%의 국소 재발 억제율로 보고하였다. 최근 de Gier 등²⁰⁾은 전연합부에 침범이 없는 조기 성문암에서의 레이저 구제술로 50%의 국소 재발 억제율을 보고하였고, Steiner 등¹⁰⁾은 rT1에서 rT4까지의 환자를 대상으로 1회에서 4회까지의 레이저 수술로 71%의 국소 재발 억제율의 결과를 보였다(Table 4). 
   방사선 치료 실패 후 재발한 성문암의 성문하 침범과 레이저 구제술의 관계를 보면 Sewnaik 등¹⁾과 de Gier 등²⁰⁾은 성문하 침범이 없는 재발한 성문암을 레이저 구제술의 대상으로 하였고, Quer 등¹⁹⁾과 Puxeddu 등⁹⁾은 성문하 침범 5 mm 이상을 레이저 구제술의 금기로 보았다. 본원의 레이저 구제술의 대상 12예 중 성문하 침범이 있었던 예는 총 3예로 모두 레이저 구제술에 실패하였다. 3예 모두 성문하 침범과 함께 전교련부 침범이 있었으며, 2예는 5 mm이내의 성문하 침범이, 1예는 1 cm까지의 성문하 침범이 있었다. 5 mm 이내의 성문하 침범이 있는 2예 중 1예는 술 전 rT1a로 보았으나 이전 방사선 치료로 인한 점막 부종으로 진성대 아래의 숨겨진 성문하 종양을 술중 발견하고 rT2로 재평가 후 레이저 구제술 Type Va+c+d를 시행하였던 예로 시야 확보가 특히 어려웠다. 성문하 1 cm까지 침범이 있었던 1예는 앞서 밝힌 바와 같이 방사선 치료 실패 후 구제술로 후두전적출술을 권하였으나 환자가 또 한번의 후두 보존의 기회를 원하여 레이저 구제술을 시도해 보았던 예이다. 레이저 구제술 실패 후 후두 전 적출술을 시행하였으나 현재 원발부 재발과 경부 림프절 전이가 발견되어 보존적 치료 중이다. 방사선 치료 후 국소 재발한 성문암에서 레이저 구제술 적용시 성문하 침범이 의심되는 환자에서는 성문하 침범의 정도와 수술 시야 확보를 신중히 고려한다면, 레이저 구제술의 국소 재발 억제율이 더 향상 될 수 있으리라 생각된다. 
   Thomas 등은 전 교련부가 해부학적으로 장벽이 없기 때문에 병변의 파급에 취약하고 현수 후두경하에 수술 시 시야확보의 어려움으로 인해 병변의 불충분한 절제가 발생할 수 있다는 점 때문에 전 교련부를 침범한 성문암의 경우는 레이저 성대 절제술시 국소 재발이 높아 레이저 수술의 적용에 의문을 제기하였고 여러 연구자들도 전 교련부의 침범을 방사선 치료 실패 후 재발한 성문암에 대한 레이저 구제술의 금기로 보았다.^1,9,17,20) 본 연구에서는 비록 제한된 예에서 연구이긴 하지만 전 교련부를 침범한 8명의 환자 중 4예에서 레이저 구제술이 실패를 보여 전 교련부 침범이 없는 4명의 환자 중 1명이 실패한 것에 비해 성공률이 떨어지는 결과를 보였다. 전 교련부를 침범한 성문암의 레이저 구제술시는 외부에서 후두를 누르거나 레이저를 이용한 가성대 절제 등의 적절한 수술 시야의 확보가 중요하며, 특히 방사선 치료 실패 후 구제술로서의 레이저 성대 절제술은 경험이 많은 술자에 의한 정교한 시술이 요구된다. 
   방사선 치료에 실패한 성문암 환자에서의 레이저 구제술시에는 몇 가지 특별히 고려해야 할 점들이 있다. 첫째, 이전 방사선 치료의 영향으로 인한 연부 조직의 부종으로 술 전 후두 내시경과 경부 단층촬영만을 이용하여 병변의 정확한 병기를 정하기 어렵다. 본원의 결과에서도 알 수 있듯 재발 시 수술 전 병기는 rT1은 10예, rT2는 2예였음에 비해 실제 수술 중 병기는 rT1 5예, rT2 7예였다. 앞서 언급했던 바와 같이 술전 rT1a로 보았던 예에서 술중 성문하 5 mm 이내의 침범이 있어 레이저 구제술 Type Va+c+d를 시행하였으나 시야 확보가 특히 어려워 결국 레이저 구제술에 실패하였다. 수술시 미리 계획하였던 것보다 더 광범위해질 수 있는 수술에 대한 술자와 환자 모두의 이해가 필요하다. 또한 방사선 치료 후 재발한 병변 뿐만 아니라 방사선 치료 전의 병변을 함께 고려함으로써 병변의 정확한 범위를 평가하는데 도움이 된다. 둘째, 종양의 점막 하 침범과 점막 부종으로 술중 시야 확보에 어려움이 있고 병변의 범위를 정확히 알기 어렵다. 비록 제한된 예에서의 경험이긴 하지만 방사선 치료에 실패한 성문암의 레이저 구제술시에는, 수술 중 동결 절편 검사 등을 이용하여 좀 더 신중하게 종양의 절제연을 선택하고 보다 넓은 안전연을 확보가 필요가 있었다. 셋째, 성문암의 초 치료로 시행한 레이저 성대 절제술에 비해 방사선 치료 후 재발한 성문암에서는 이전 방사선의 영향으로 수술 후 상처 치유가 지연되는 경향이 있으므로 수술 후 정기적인 외래 후두 내시경 추적관찰을 반드시 시행해야 한다. 
   방사선 치료 실패 후 구제수술로서의 레이저 성대 절제술이 개방적 구제술에 비해 가지는 주된 장점은 상대적으로 짧은 재원기간과 적은 합병증 등의 기능적 측면이다. 본 연구에서의 술후 재원기간은 평균 6.4일로 개방적 구제술에서 보다 짧아 비용면에서 보다 효과적이다. 또한 방사선 치료에 실패한 후두암 환자에서 개방적 부분후두절제술 시행시 지연 발관이 5~10%^1,4)까지 보고되고 영구적인 기관 절개창이¹⁰⁾ 문제가 될 수 있는데 이에 반해 본원의 결과를 보면 기관 절개술은 총 4예(33%)에서 시행하였고 양측 Extended cordectomy를 시행한 2예에서는 각각 수술 후 8일, 20일에 나머지 2예는 수술 후 3일에 발관이 가능하였다. 또한 개방적 구제술 후 심한 흡인으로 인해 경구 식이가 불가능하여 gastrostomy 시행도 보고된 적이 있는 반면⁸⁾ 본원의 결과로는 비위관삽관은 시행하지 않았고 양측 extended cordectomy를 시행한 2예에서만 각각 술후 5일, 6일에 경구 식이를 시작하였고, 나머지 10예에서는 수술 다음 날부터 경구 식이가 가능하였다. 
   방사선 치료에 실패한 성문암 환자에서 개방적 부분후두절제술의 합병증을 살펴보면 인두피부 누공 혹은 후두피부 누공의 발생률은 10%^1,5)로 알려져 있고, 연골괴사의 위험은 15%¹⁾까지 보고되고 있는데 이에 반해 레이저 구제술은 종양의 제한적 절제가 가능하여 수술 중 갑상 연골의 개방을 최소화하고 연골염의 발생을 줄일 수 있다. 그러나, 성문암의 초 치료로 시행되는 레이저 성대 절제술에 비해 방사선 치료에 실패한 성문암에서의 레이저 구제술은 이전 경부 방사선의 영향으로 술후 상처 치유가 지연되는 경향이 있어 후두 통증이나 악취 등을 호소하는 예가 보다 빈번하였다. 그 외 본원의 레이저 구제술 후 발생한 합병증으로는 일시적인 혀의 감각저하가 2예, 일시적인 설하 신경 마비가 1예에서 있었고 술후 출혈이나 후두 협착, 흡인성 폐렴과 같은 심각한 합병증은 발생하지 않았다. 

결     론 

   비록 제한된 예에서의 경험이었지만, 방사선 치료 후 국소 재발한 성문암에서의 레이저 수술은 이전 경부 방사선에 의한 연부 조직과 점막의 부종으로 술전 정확한 병기의 판단이 힘들고, 종양의 점막 하 침범이 빈번하여 병변의 범위를 알기 힘든 점 등의 특징이 있었다. 본원에서 경험한 조기 성문암에서의 레이저 구제술은 모두 한 번의 시술로 시행되었고, 국소 재발 억제율은 58%, 전체 생존율은 100%였으며, 수술 후 재원 기간이 짧고 심각한 합병증의 발생은 없었으며 종양의 제한적 절제가 가능하여 기능적인 결과는 우수하였다. 또한, 레이저 구제술은 방사선 치료 실패 후 또 한번의 후두 보존의 기회를 원하는 환자나, 고령의 나이 또는 전반적인 건강 상태를 고려하여 개방적 구제술에게 시행하기에 술후 합병증이나 이환율이 부담스러운 환자에서 보다 안전하게 시행할 수 있고, 실패시 후두전적출술로 구제할 수 있다. 
   더 많은 환자의 경험과 추적 관찰이 필요하겠지만 방사선 치료 후 국소 재발한 조기 성문암에서 구제술로서 레이저 성대 절제술은 고려해 볼 만한 치료법이다.

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