교신저자：권재환, 600-730 부산광역시 중구 대청동 4가 12번지  메리놀병원 이비인후과
교신저자：전화：(051) 461-2205 · 전송：(051) 461-0297 · E-mail：entkwon@hanmail.net

서     론

   안구함몰은 안와골절의 흔한 합병증으로 외상 후 발생한 안와골절에 대하여 수술하지 않고 두거나 부적절하게 치료된 경우 시간이 경과되고 남은 안구함몰은 기능적으로나 미용적으로 심각한 문제를 초래한다. 이의 교정 방법으로는 부정 유합된 부분을 다시 골절시킨 후 이를 바르게 복원하고 안와 밖으로 빠져나간 연부조직을 복원해주는 방법과 변형된 뼈는 그대로 두고 안와 내에 여러 가지 삽입물을 넣어 보충해 주는 방법이 있다.¹⁾ 재골절 후 정복시키는 방법은 수술이 크고 어려우며, 안와골에 결손이 있거나 안와 조직 자체가 줄어든 경우에는 역시 이를 보충해주어야 하는 어려운 점이 있어 잘 사용되지 않는다.²⁾ 삽입물을 넣어 결손부를 보충하는 방법이 비교적 간편하여 많이 사용되며, 인공 삽입물로는 미네랄이 제거된 뼈 삽입물(demineralized bone implants), 연골 동종이식편(homografts of cartilage), 골자가이식편(autogenous bone grafts)³⁾ 및 실리콘(silicone),⁴⁾ 테플론(teflon), silastic blocks⁵⁾ 같은 이물성형물질들(alloplastic materials)이 사용되어 왔다.
   저자들은 외상 후 오랜 시간이 경과되고 기능적, 외관상 문제를 보이는 외상성 안구함몰 환자 11명에서 자가 늑연골 및 이개연골, porous polyethylene(Medpor^®) 등을 이용한 안구함몰 교정술을 시행하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

대상 및 방법

   2001년 7월부터 2005년 12월까지 본원 이비인후과에 내원하여 외상성 안구함몰로 진단 받고 안구함몰 교정술을 시행한 후 적어도 6개월 이상 추적 관찰된 11명의 환자를 대상으로 하였다. 수술 전에 시력검사, 시야검사 및 외안근 운동검사, 복시, Hertel's 안구돌출계 검사를 시행하였고, 안면부 전산화단층촬영을 시행하여 안면골절의 위치와 크기, 근육이나 안와 연조직 감돈(incarceration) 여부 등을 확인하였다. 외안근의 운동장애는 안구운동의 제한된 각도로 표시하였는데 안구운동의 제한이 없는 경우를 운동장애 없음(none), 안구운동의 제한이 있지만 30도 이상의 안구운동이 가능한 경우를 중등도 운동장애(moderate), 그리고 한 방향 이상에서 30도 미만의 안구운동을 보인 경우를 심한 운동장애(severe)로 정하였다. 탈출된 안와내 조직의 용적은 안면부 전산화단층촬영(Toshiba Aquilion 16 Slice CT)에서 Vitrea 프로그램(Version 3.4, Vital Images, Plymouth, Minn, USA)을 통해 다면분석과 3차원 용적 렌더링을 통하여 측정하였고(Fig. 1) 2003년 이전에 촬영한 CT에서는 단순 선형 측정법⁶⁾을 이용하여 용적을 구하였다(Table 2).
   수술은 안와하벽골절인 경우 전신마취하에서 속눈썹밑절개(subcilliary incision)를 시행하고 안윤근과 안와격막 사이를 따라 안와연까지 박리하여 골막을 노출시켜 절개한 뒤 골막기자(periosteal elevator)로 골막하 박리를 시행하여 골절부위를 노출시켰다. 감돈된 근육 및 안와 연조직을 골막기자, 순응성견인기(malleable retractor)를 적절히 사용하여 복원시킨 뒤 이식할 공간을 확보하고 이식물을 삽입하였다. 교정에 사용된 이식물로는 porous polyethylene (Medpor^®), Medpor^® enophthalmos wedge implant, ab-sorbable mesh(BioSorb FX Mesh^®), Bone Graft Partic-ulate(NovaBone-C/M^TM), 늑연골 절편, 이개연골 절편, 상악골 전벽 등이었고 안구함몰의 정도에 따라 1가지 혹은 2가지 재료를 사용하였다(Table 1). 4명의 환자(환자번호 1, 2, 3, 4)에서 늑연골을 사용하였는데 연골을 채취하여 연골의 휨이 안와의 굴곡과 일치하도록 주의하여 연골을 1.5~2 mm 정도의 두께로 잘랐다. 이 연골조각들을 생리식염수를 일정량 담은 50 cc 주사기에 넣어 측정된 골절 용적과 동일한 양을 측정한 후 이식편이 안와하벽과 함몰된 부분과 안구축의 후방에 이식이 되도록 하여 안구함몰 교정의 효과가 충분히 나타나도록 하였으며 필요 시 Medpor^® 또는 absorbable mesh를 연골절편 위에 보강하여 삽입하였다(Fig. 2). 1명의 환자(환자번호 5)에서는 이개연골을 사용하였으며 연골 위에 Medpor^® enophthalmos wedge implant를 삽입하여 안구함몰을 교정하였다. 4명의 환자(환자번호 6, 7, 8, 9)에서는 Medpor^®를 사용하였으며 Medpor^® 만으로도 안구함몰의 교정에 충분하였다. 나머지 한 명(환자번호 10)의 경우에는 상악동 전벽 골편을 채취한 다음 그것을 안와하벽에 삽입하였다.
   단독 혹은 동반된 안와내벽골절의 경우(환자번호 1, 7, 8, 11)에는 내시경적 비내정복술을 시행하였다(Fig. 3). 일반적인 사골동 비내수술 방법으로 구상돌기 절제술을 먼저 시행한 다음 사골동 절제술을 시행하였다. 탈출된 안와조직의 범위와 양을 확인한 후 탈출된 안와조직을 freer elevator로 가능한 안와 내로 밀어 넣은 다음 탈출면의 범위에 맞게 0.6 mm 두께의 실라스틱 시트를 재단하여 사골동 내에 П 형태로 삽입한 후 실라스틱 시트 사이의 틈에 Merocel^®을 충전하였고 생리식염수를 적셔 주어 부풀은 Merocel^®에 의해 안와내벽을 미는 힘이 유지되도록 하였다. 외상 후 오랜 시간이 경과하여 탈출된 안와조직을 밀어 넣을 때 어느 정도 저항이 있었으나 정복하는 데 어려움은 없었으며 Merocel^®과 실라스틱 시트는 평균 4주 후 외래에서 제거하였다. 

결     과

   11명의 환자 중 남자 6명, 여자가 5명이고, 나이는 11~52세(평균 33.2세), 추적기간은 6개월에서 55개월 사이로 평균 21.8개월이었다. 외상의 원인으로는 교통사고가 4예로 가장 많았고 넘어짐, 충돌, 폭력사고, 스포츠 활동으로 인한 손상 등이 있었으며 외상 후 안구함몰복원술을 시행받기까지는 3개월에서 30년 사이로 평균 47.5개월의 기간이 경과한 후였다. 안와내벽 골절만 있는 경우가 1예, 안와하벽 골절만 있는 경우가 5예, 둘 다 있는 경우가 4예, 내벽, 하벽 및 상벽골절이 동반된 경우가 1예였으며 3예에서 협골 골절이 동반되었다(Table 1). 술전 평균 3.3 mm의 안구함몰이 있었으며, 5명의 환자에서 복시가 관찰되었다. 술후 5명 모두에서 복시의 호전을 보였고, 안구함몰은 수술 전보다 1~5 mm(평균 2.5 mm)의 호전이 있었다(Table 2). 삽입물 노출이나 감염, 시력소실 등의 심각한 합병증은 없었으나 1예에서 안구 함몰의 과교정으로 인해 재수술을 시행하였다.

고     찰

   안구함몰은 정상위치에 비해 안구가 뒤쪽으로 들어간 상태로서, 미용상의 문제 외에도 안구하측편위, 안검위치 이상으로 인한 토안이나 노출성 각막염, 복시 등이 동반되어 기능적인 문제도 일으키므로 적절한 교정이 필요하다.⁷⁾
   안구함몰의 원인으로는 안와골절과 부비동 질환에 의한 안와골의 확장이나 선천성 이상, 노인성 지방위축, 유방암 전이나 경화성 위종양에 의한 반흔성 연조직 수축에 의한 것 등 여러 가지가 있지만 외상성 안와골절에 의한 것이 대표적이다.⁸⁾ 외상성 안구함몰은 안와골의 확장에 의한 안와용적의 증가가 주된 원인이다.⁹⁾ 특히 안와하벽 후반부 골절(posterior floor fracture)이나, 하벽골절과 내벽골절이 동반된 경우(combined floor and medial wall fracture), 그리고 안와외벽골절이 전위된 협골골절(displaced zygoma fracture)과 동반된 경우에 잘 발생한다.¹⁰⁾ 본 연구에서도 11명 중 7명은 안와하벽골절이 후부까지 연장된 거대골절이었고, 5명은 하벽골절과 내벽골절이 동반된 경우였으며, 3명에서 동반된 협골골절이 있었다. 그 외의 원인으로는 지지인대의 손상, 골절부위로의 안와연조직의 탈출이나 감돈, 외상 후 지방위축, 그리고 안구 뒤쪽 연조직의 반흔성 수축 등이 있다.¹⁰⁾ Manson 등은 이런 원인 외에도 외상 후 안와 뒤쪽의 조직이 타원형에서 원형으로 변하여 안구함몰이 생기기 쉬우므로 조기에 수술을 시행하여 안와구조물을 정상 타원형 모양과 위치로 복원하여 주어야 한다고 하였다.¹¹⁾
   외상 후 안와외향골절 교정술의 적응증은 수상 후 6주 이내에 2 mm 이상의 안구함몰이 존재할 때 혹은 수상 후 2주 이내에 호전되지 않는 일상생활에 장애를 주는 복시가 존재할 때 등이다.¹²⁾ 치료가 지연되거나 잘못되면 주변조직과의 유착과 연조직의 위축 등으로 복원이 쉽지 않고 효과도 불만족스럽지만 그러한 경우라도 수술로서 미용 및 기능상으로 도움이 될 수 있다는 보고가 있다.^8,13) 저자들의 경우에도 평균 47.5개월 후 수술을 시행하였으나 복시 또는 안구운동장애와 안구함몰의 교정에서 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. 
   안구함몰의 정도를 측정하는 방법으로 Hertel's 안구돌출계가 가장 흔히 사용되며, 양안 차이가 2 mm 이상일 때 임상적으로 의미가 있다. 그러나 협골골절 등과 같이 양쪽 외안와연이 서로 비대칭적일 때에는 정확한 함몰정도를 알기가 어렵다. 이런 경우 submento-vertex view 전안부 사진을 찍어서 비교하면 용이하다.¹⁴⁾ 그리고 탈출된 안와조직을 측정하는 방법으로는 3차원 전산화단층촬영 렌더링을 이용한 용적 측정치가 인체 모형 실제 계측치와 비교할 때 정확한 결과를 반영하므로 용적 추정에 신뢰성을 가질 수 있다고 하였다.¹⁵⁾ 저자들의 경우에도 안면부 전산화단층촬영에서 Vitrea 프로그램을 통해 다면분석과 3차원 용적 렌더링을 통하여 탈출된 안와내 조직의 용적을 측정하였다.
   이러한 안구함몰의 교정에 많은 자가이식(autogenous) 및 이물성형(alloplastic) 물질들이 사용되어 왔다. 그 중에는 해면질의 장골릉이나 늑골(cancellous bone of the iliac crest or rib),³⁾ 두개관 골(calvarial bone),¹⁶⁾ methyl methacrylate, titanium mesh, vicryl mesh¹⁷⁾ 등이 과거에 이용되었고 최근에는 hydroxyapatite, expanded polytetrafluoroethylene, porous polyethylene¹⁸⁾ 등의 생체 동화성(integrated) 혹은 생체 적합성(biocompatible) 삽입물들이 직접 이용되거나 혹은 실험적으로 이용되어 좋은 성적을 거두고 있다. 본 연구에서 사용된 이식물은 porous polyethylene(Medpor^®), Medpor^® enophthalmos wedge implant, absorbable mesh(BioSorb FX Mesh^®), Bone Graft Particulate(NovaBone-C/M^TM), 늑연골 절편, 이개연골 절편, 상악골 전벽 등이다.
   Porous polyethylene은 다공성 구조의 특성 때문에 인접한 뼈로 섬유혈관성 증식이 가능하고, 안정성과 함께 이탈과 노출이 적으며 또한 장기적으로는 이물반응이 적고 감염에 대한 저항력도 클 뿐만 아니라 이식에 필요한 뼈를 얻기 위한 이차수술이 필요 없고, 흡수가 잘 되지 않는 등의 장점이 있다.⁸⁾ Absorbable mesh는 숙주조직에 흡수가 되므로 장기 합병증을 유발하지 않고 부드러워 주변조직에 압박손상을 주지 않으나 감염에 약하고 흡수가 되면서 염증반응을 일으킬 수 있다.¹⁷⁾ 골 자가이식편의 경우 손상 받은 부위와 같은 조직이므로 감염저항력이 강한 장점이 있으나 흡수가 잘되고 조직을 얻기 위해 공여부위의 수술이 필요하고 따라서 공여부위 조직의 손상 가능성이 있으며 많은 시간이 소요되는 단점이 있다.³⁾ 그 중에서도 상악골 전벽의 경우에는 쉽게 얻을 수 있고 비교적 조직 손상이 적으며 흉터가 보이지 않는 장점이 있다. 자가연골 이용 시 감염에 강할 뿐만 아니라 비교적 공여부 결손이 적고 수여부와 동시에 수술이 가능하여 수술시간을 줄일 수 있는 장점이 있다. 늑연골 이식 시 절편 연골 이식이 두꺼운 연골 블록을 이식하는 것보다 흡수가 적고,¹⁹⁾ 또한 유연성이 많아 안와의 굴곡을 따라 쉽게 삽입할 수 있어 굴곡에 따른 특별한 가공이 필요 없으며 블록보다 이식편 사이에 빈공간이 적다는 장점이 있다. 그러나 공여부에 수술 후 동통이 있으며 여성에서는 흉부 반흔이 문제가 될 수 있는 단점을 가지고 있다. 그리고 측정량만큼 이식할 경우 절편 사이사이에 빈공간이 발생하여, 과다교정이 따르게 되고, 절편의 크기나 수에 따라 생기는 공간의 크기가 일정치 않아 그 예측이 어려울 뿐 아니라, 수술 후에 공간이 축소됨으로 인하여 이식연골의 흡수와 함께 안구함몰의 재발을 더욱 예측하기 어렵게 만드는 문제점이 있다.²⁰⁾ 이를 방지하기 위해서는 연골 조각을 작게 만들고 촘촘히 채워 넣음으로써 연골 절편 사이에 공간이 적게 생기도록 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다. 그리고 안구함몰은 안구 축 후방의 용적 변화에 의해 일어나는 것으로 그 교정 역시 삽입물을 안구축의 후방에 넣어 교정해 주어야 한다.²¹⁾
   삽입물을 이용한 외상성 안구함몰 교정술 후 생길 수 있는 합병증으로는 실명, 삽입물 주위 염증, 삽입물의 감염이나 이탈 및 노출, 부비동 안와루, 누낭염, 안와결막위축 등이 보고된 바 있다.²²⁾ 본 연구에서는 과교정으로 인한 재수술 1예 외에는 심각한 합병증은 관찰되지 않았다.
   요약하면 안와내벽골절의 경우 내시경적 비내정복술을 시행하여 성공적으로 교정할 수 있었고, 안와하벽골절의 경우 단순히 안와 연조직의 탈출로 인해 발생한 안구함몰은 안와 연조직을 정복한 뒤 Medpor®를 삽입하는 것으로 교정에 충분하지만 협골 골절이 동반되었거나 안와하벽의 광범위한 골절로 인해 안와골 자체가 확장된 경우에는 연골 및 다른 삽입물을 보충해 주어야 할 것으로 생각된다. 

결     론

   안구함몰은 예방이 가능하고 교정에 어려운 점이 있어, 조기 수술과 1차 골절 치료 시 정확한 해부학적 복원으로 안구함몰이 일어나지 않도록 하는 것이 최선이라 하겠다. 그러나 비록 치료시기가 늦더라도 기능상, 미용상 문제를 일으킨 경우 안구함몰 정도 및 골절 부위를 신중하게 측정하여 적절한 수술 방법을 선택한다면 효과적으로 교정될 수 있을 것으로 생각된다.

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