교신저자：이재훈, 570-711 전북 익산시 신용동 344-2  원광대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   방선균증은 주로 구강, 경부, 호흡기, 그리고 소화관에서 그람양성의 혐기성 세균인 Actinomycosis(A) israelii, A. bovis 등이 구강 내의 외상이나 수술, 염증으로 인한 정상 점막의 손상 시 단백질 분해효소분비로 점막을 통과, 연부 조직 침습으로 현미경적으로 유황과립(sulfur granule)을 함유하는 특징적인 종괴나 농양을 형성하는 매우 드문 아급성 또는 만성 감염성 질환이다.¹⁾ 국내적으로 비과 영역에서 방선균증에 관한 보고는 매우 드물며,^2,3) 상악동에서 방선균증의 보고는 아직까지 없었다. 최근 저자들은 상악동 내의 방선균증 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   55세 여자 환자가 내원 3개월 전부터 시작된 우측 비폐색, 화농성 비루, 두통, 안면부종을 주소로 개인 이비인후과에서 부비동염 진단하에 지속적으로 약물치료를 받았으나 호전이 없고 1주일 전부터 악화되는 두통 및 안면부종으로 본원 이비인후과 외래를 방문하였다. 최근 치아발치 및 치과적 처치 등의 과거력은 없었다. 비강 내시경검사에서 중비도에 폴립양의 종물과 화농성 비루 소견을 보였으며, 구강 내 이상 소견은 없었다. 부비동 컴퓨터단층사진에서 우측 상악동에 석회화로 보이는 종물을 동반한 혼탁음영이 있었다(Fig. 1). 진균구로 생각되어 우측 내시경 부비동 수술을 시행하였다. 수술 시 상악동 내에는 회백색의 괴사물과 농성 분비물이 관찰되었다(Fig. 2). 수술 중 제거한 표본의 조직검사 결과 방선균군락과 유황과립이 관찰되었다(Fig. 3). 환자는 퇴원 후 amoxicillin-clavulanate(Augmentin(r))를 3개월간 복용하였으며 외래 내원 시 비내시경을 통한 추적 관찰 및 수술 시 개방된 중비도 개방창을 통해 생리식염수 세척을 간헐적으로 시행하였다. 술후 7개월 후 내시경검사에서 재발 흔적 없이 정상 소견을 보였으며 주기적인 추적 관찰중이다. 

고     찰

   방선균증은 필라멘트를 가지고 있고 그람 양성 비항산균 염기성 세균이며, 정상적으로 편도나 충치 안에 존재하는 균으로 주로 주타액선이나 경부안면, 소화기, 호흡기 계통에 감염을 일으킨다. 가장 흔한 균주로는 A. israelii이 있으며 그 외 A. bovis, A. viscous, A. odontolyticus, A. naeslumdii 등이 있다.⁴⁾ 유발인자로는 구강위생상태가 좋지 않은 사람, 당뇨, 암 환자, 면역기능이 저하된 사람, 스테로이드를 장기간 복용한 사람, 영양결핍 등이 있어 방선균증을 기회감염이라고 보는 사람들도 있는가 하면, 구강 점막에 조그마한 손상 시 방선균증이 일어나는 것이 드물기 때문에 기회감염이 아니라고 주장하는 사람도 있다.⁴⁾ 방선균증은 모든 감염증의 1%이하로 발생하며 신체의 어느 부위에서도 발생할 수 있으나 두경부 영역이 55%로서 가장 흔한 발생 부위이며, 호발 연령은 30~60대의 중년층 이상이 대부분을 차지한다.¹⁾ 
   비과 영역에서의 방선균증에 대한 국내외 문헌 고찰을 살펴보면 발생부위별로 비인강,^3,5,6) 비강의 경우는 중비도,^2,3) 중비갑개,⁷⁾ 비중격⁸⁾에서 발생한 경우이다. 본 증례와 같이 상악동에 발생한 경우는 국외 영어 문헌에서 찾아 볼 수 있었다.^9,10,11,12) 상악동에서 발생한 경우는 발치와 같은 치과적 처치 후 발생한 구강상악루(oroantral fistula)가 선행요인이 되어 구강내 방선균증이 상악동에 감염을 일으킬 수 있다.¹¹⁾ 국내에서 상악동 내의 방선균의 보고가 아직까지 없었고 본 증례가 첫 보고로 생각된다. 
   진단은 일반적으로 배양결과 방선균이 검출되고 병리조직학적으로 만성 육아종성 염증소견을 보이면서 특징적으로 병변 내에 수레바퀴의 살 모양으로 뻗어 있는 유황과립이 존재할 때 내려지게 되지만 비교적 드물다. 즉 부적절한 배양기술, 타균주의 과다 성장, 이전의 항생제 치료 때문에 방선균이 동정되는 확률은 50% 미만이다.¹⁾ 안면부에 생긴 병변은 이전의 치과수술 병력, 안면 부종, 농이 배출되는 누공 등으로 그 진단이 비교적 쉽지만 안면부 이외의 두경부에 생긴 병변은 악성종양, 선천성 낭종, 진균성 감염, Wegener's granulomatosis와 비슷하여 감별진단에 유의하여야 한다.¹⁾ 또한 약물요법에 반응을 보이지 않는 만성 부비동염의 경우에도 의심해 보아야 한다.¹¹⁾ 본 증례에서도 약물 요법에 반응을 보이지 않아 시행한 부비동 컴퓨터단층사진에서 우측 상악동에 석회화를 보이는 종물과 혼탁음영이 보여 진균구을 의심하여 내시경 부비동 수술을 시행하였다. 
   치료로는 약물요법과 수술요법이 있으며 항생제는 방선균증을 치료하는 주된 치료 방법이며 고용량을 써야 하는데 그 이유는 섬유화된 벽을 통과하고 유황과립의 중심부까지 항생제가 도달하여야 하기 때문이다. 정맥용 항생제 중 페니실린이 가장 좋은 약으로 알려져 있으며 경구용 항생제로는 amoxicillin이 좋은 효과를 나타낸다. Sulfonamide, streptomycin, doxycycline, minocyclin, erythromycin, tetracycline, chloramphenicol을 쓸 수 있다. 효과가 적은 약물로는 oxacillin, dicloxacillin, methicillin 등이 있다. 사용기간은 저자들마다 다르게 보고하고 있으나 정맥내 투여는 2~6주 정도, 경구용 투여는 2개월에서 12개월 동안 투여할 것을 권장하고 있다.^1,4) 
   수술적 치료는 항생제에 반응하지 않거나, 비강내 질환, 괴사조직의 제거가 필요하거나 섬유조직의 제거가 필요한 경우, 방사선골괴사가 있는 경우, 약물치료에 반응하지 않는 경우에 적용하여 치료기간을 단축시킬 수 있다. 또한 구강내에 충치가 있는 경우 재감염의 원인을 막고 치아 농양을 치료할 목적으로 반드시 충치를 제거해야만 한다.⁴⁾ 방선균은 혐기성 조건에서 가장 잘 자라기 때문에 수술을 통한 부비동 자연개구공과 비강 내의 개방성 상태를 유지시키는 것이 중요하며 장시간의 항생제 사용기간을 줄일 수 있으리라 생각된다. 비내시경을 통한 추적 관찰은 병변의 회복상태와 재발유무를 파악하는 데 많은 도움이 된다. 본 증례에서도 수술 후 환자가 외래 방문 시 비내시경을 통한 추적 관찰 및 수술 시 개방된 중비도 개방창을 통해 생리식염수 세척을 시행하였다. 
   본 환자의 감염경로는 치과적 처치 등의 과거력이 없어 선행요인을 명확하게 알 수 없지만 중비도 및 상악동의 혐기 상태가 상악동의 방선균증을 유발하는 선행요인으로 작용할 수 있을 것으로 추정되었다. 본 증례를 통해 상악동내의 석회화를 보이는 종물과 혼탁음영이 보이는 경우 드물지만 방선균증도 감별진단이 필요하다. 

1. Bennhoff DF. Actinomycosis: Diagnostic and therapeutic considerations and a review of 32 cases. Laryngoscope 1984;94(9):1198-217.

2. Choi JW, Lee TB, Hwang SH, Kim BH. A rare case of actinomycosis in nasal cavity with aspergillus sinusitis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40(12):1844-7.

3. Hong SJ, Joo JB, Kim YJ, Lee BJ. Three cases of actinomycosis of the head and neck. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43(11):1259-62.

4. Kim JW, Choi EC, Kim YH, Son EJ. A case of actinomycosis of the neck. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(11):1181-4.

5. Osborne JE, Blair RL, Christmas HE, McKenzie H. Actinomycosis of the nasopharynx: A complication of nasal surgery. J Laryngol Otol 1988;102(7):639-40.

6. Scott A, Stansbie JM. Actinomycosis presenting as a nasopharyngeal tumour: A case report. J Laryngol Otol 1997;111(2):163-5.

7. Ozcan C, Talas D, Gorur K, Aydin O, Yildiz A. Actinomycosis of the middle turbinate: An unusual cause of nasal obstruction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262(5):412-5. 

8. Kingdom TT, Tami TA. Actinomycosis of the nasal septum in a patient infected with the human immunodeficiency virus. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111(1):130-3.

9. Stanton MB. Actinomycosis of the maxillary sinus. J Laryngol Otol 1966;80(2):168-74.

10. Pradhan S, Datta NR, Prasad KN, Ayyagari S, Pandey R. Actinomycosis mimicking carcinoma of the maxillary sinus. Indian J Cancer 1993;30(1):1-4. 

11. Roth M, Montone KT. Actinomycosis of the paranasal sinuses: A case report and review. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114(6):818-21. 

12. Damante JH, Sant'Ana E, Soares CT, Moreira CR. Chronic sinusitis unresponsive to medical therapy: A case of maxillary sinus actinomycosis focusing on computed tomography findings. Dentomaxillofac Radiol 2006;35(3):213-6.