교신저자：장선오, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2072-3830 · 전송：(02) 745-2387 · E-mail：suno@snu.ac.kr

서     론

   만성 중이염은 고막에 천공이 있으나 이루 등의 활동성 염증이 없는 만성 천공(chronic perforation)과 활동성 염증이 있는 만성 화농성 중이염(Chronic suppurative otitis media；CSOM), 그리고 진주종이 있는 만성 진주종성 중이염으로 구분할 수 있다. 만성 화농성 중이염은 소아에서 가장 흔한 만성 감염성 질환이며 특히 공중위생과 환경이 나쁜 집단에서는 더 높은 유병률을 보인다. 또한 반복되는 급성 중이염이나 만성 삼출성 중이염의 치료로 중이 환기관 삽입술이 일반화되어 가면서 점차 그 잠재적 위험도는 높아지고 있다.¹⁾ 소아의 만성 화농성 중이염 치료는 성인과 마찬가지로 일차적으로 경구 항생제나 점이액으로 조절하게 되며 이에 반응하지 않는 경우 입원하여 항생제를 정맥 투여하게 된다.²⁾ 항생제를 이용한 치료가 충분히 이루어졌는데도 이루가 지속되는 경우는 수술적 치료를 고려할 수 있다. 하지만 Vartiainen 등은 이 경우에도 수술 전 충분한 항생제 치료가 필요하고 이것이 나중에 수술의 결과를 좋게 할 수 있다고 보고하였다.³⁾ 수술의 필요성에 대해 결정할 때는 천공의 기간, 천공의 양측성 여부, 급성 중이염의 재발 가능성, 이관의 기능, 진주종이 존재할 가능성 등을 종합적으로 고려해야 하며 특히 소아 환자를 대상으로 하는 경우 환자의 나이도 중요한 판단 기준이 될 수 있다. 본 연구에서는 중이염을 가진 소아 환자들에게 시행된 수술 결과의 분석을 통해 적절한 수술 연령에 대한 지침을 제시하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   1995년 1월부터 2004년 12월까지 10년간 본원에서 만성 중이염으로 수술을 시행 받은 196귀 중 유양돌기 절제술을 시행 받은 51귀를 대상으로 수술 전후의 청력의 변화, 재수술 혹은 2차 수술의 빈도에 대해 의무기록 열람을 통해 후향적으로 조사하였다. 수술은 정맥 항생제 투여 및 이루의 흡인 배출 등 지속적인 내과적 치료에도 반응하지 않거나 진주종이 있는 경우에 시행하였다. 첫 수술을 시행 받을 당시의 평균 연령은 9세 6개월(3~15세)이었으며 남아가 32명, 여아가 19명이었다. 평균 추적 관찰기간은 4년 3개월이었다. 30예(58.8%)에서는 진주종이 발견되었으며 비진주종성 중이염이 21예(41.2%)였다. 진주종성 중이염으로 개방공동술식(CWDM；Canal Wall Down Mastoidectomy) 유양돌기 절제술을 시행 받은 만 3세 환아 한 명을 제외한 50예에서 수술 전 순음 및 어음 청력도 검사가 가능하였으며 마지막 수술 후 12개월 뒤 동일한 검사를 통해 청력 개선 여부를 비교하였다. 통계 분석에는 Fisher's Exact Test와 로지스틱 회귀분석을 사용하였다.

수술 방법
   23예에서 개방공동술식이, 28예에서 폐쇄공동술식(CWUM；Canal Wall Up Mastoidectomy)이 사용되었다. 23예의 개방공동술식 중 개방형 유양돌기 절제술이 22예, 추체아전절제술이 1예에서 시행되었다. 28예의 폐쇄공동술식 중 8예에서는 유양돌기 절개술(mastoidotomy), 4예에서는 단순 유양돌기 절제술, 16예에서 폐쇄형 유양돌기 절제술이 시행되었다(Fig. 1). 

수술 후 진료
   수술 전후 별다른 문제가 없었던 경우 수술 후 2~3일째 퇴원하였고, 이후 1주일에 2번 꼴로 드레싱을 시행하였으며 이때 패킹은 제거하지 않았다. 술후 3주째 모든 패킹을 제거하였으며 이후 술후 3개월, 6개월, 12개월이 되는 시점에 외래 진료를 시행하여 술후 상태 및 재발 여부에 대해 평가 하였으며 순음 및 어음 청력도 검사를 시행하였다.

수술 후 청력 검사
   재발하지 않은 경우 유양돌기 절제술 시행 후 1년이 지난 시점과, 재수술을 시행했거나 2차 관찰 수술을 시행한 경우 마지막 수술 후 1년이 지난 시점에 순음 및 어음 청력도 검사를 시행하였다. 청력 개선의 성공 여부에 대한 판단은 대한이과학회의 가이드라인에 따랐다. 즉, 수술 후 기도-골도 차이가 20 dB 미만인 경우, 수술 전후의 기도 청력의 차이가 15 dB가 넘는 경우, 혹은 수술 후 기도 청력이 30 dB 미만인 경우 중에 하나 이상의 기준을 통과하는 환아의 수를 전체 환아의 수에 대한 백분율로 구하여 비교하였다.

결     과

   첫 수술 후 추적기간 중 추가로 수술적 치료를 받은 환아는 22명(43.1%)이었다. 이 중 재수술(revision surgery)을 시행 받은 경우는 9예(17.6%)였으며 9예 중 7예는 첫 수술 시 진주종성 중이염이 있었다. 7예 중 3예에서 폐쇄공동술식을, 4예에서 개방공동술식 유양돌기 절제술을 첫 수술로 시행하였다. 폐쇄공동술식을 시행받았던 3예 중 2예에서 진주종이 재발했으며 재수술로 1예는 고실 성형술 및 상고실 재건술을, 나머지 1예는 개방공동술식 유양돌기 절제술을 시행하였다. 전자의 경우 외래 추적 관찰 시 고막의 함몰이 진행되어 중이 환기관 삽입술을 시행하였으며 후자의 경우 재발의 증거 없이 외래 추적 관찰 중이다. 첫 수술로 폐쇄공동술식을 시행 받았던 3예 중 나머지 1예는 첫 수술 후 지속적인 이루가 있어 다시 폐쇄공동술식 및 이소골 성형술을 시행하였으며 당시 진주종의 재발은 관찰되지 않았다. 상기 환아는 이후 외래 추적 관찰 시 부분이소골대치물이 돌출(protrusion)하는 소견을 보였으나 탈출(extrusion) 소견은 보이지 않아 특별한 처치 없이 경과 관찰 중이다. 한편 첫 수술로 개방공동술식을 시행 받았던 4예 중 1예에서 진주종의 재발이 있었으며 고실성형술 및 유양돌기 재건술을 시행한 이후에는 재발의 증거 없이 외래 추적 관찰 중이다. 2예에서는 외래 경과 관찰 중에 고막의 천공이 발생하였으며 이 중 1예에서는 고막성형술 및 상고실 재건술을, 나머지 1예에서는 이소골성형술을 시행하였다. 전자의 경우 재발의 증거없이 외래 추적 관찰 중이며 후자는 재수술 후 고막의 천공이 다시 발생하였으나 이루 등의 증상 없이 외래 추적 관찰 중이다. 개방공동술식을 시행 받았던 4예 중 나머지 1예에서는 부분이소골대치물의 탈출이 발생하여 이소골 성형술을 시행하였으며 이후 재발의 증거 없이 외래 추적 관찰 중이다. 재수술을 시행한 9예 중 2예는 비진주종성 중이염이었으며 2예 모두 첫 수술 시 폐쇄공동술식 유양돌기 절제술을 시행 받았다. 이중 1예에서 수술 후 이루 등의 감염 소견이 있어 폐쇄공동술식 유양돌기 절제술을 다시 시행 받았으며 이후 재발의 증거 없이 외래 추적 관찰 중이다. 나머지 1예에서는 첫 수술 후 시간이 지나면서 청력의 저하가 발생하여 청력 개선을 위해 이소골성형술을 시행하였으며 이후 아무런 문제없이 외래 추적 관찰 중이다(Fig. 2).
   한편 2차 관찰 수술(second look operation)을 시행 받은 경우는 13예(25.5%)였으며 그 중 1예는 비진주종성 중이염으로 첫 수술 시 폐쇄공동술식 유양돌기 절제술을 시행 받았으며 2차 관찰 수술 시에도 진주종의 발생은 보이지 않아 이소골 성형술을 시행하였다. 하지만 상기 환아는 이소골 성형술 이후 외래 추적 관찰 중에 진주종성 중이염이 발생하여 추가로 폐쇄공동술식 유양돌기 절제술을 시행하였으며 추가 수술 이후에는 재발의 증거 없이 추적 관찰 중이다. 나머지 12예는 첫 수술 시 진주종성 중이염이 있었던 환아들로 이 중 4예는 첫 수술로 폐쇄공동술식을 시행 받았으며 8예에서는 개방공동술식을 시행 받았다. 첫 수술로 폐쇄공동술식을 시행 받은 4예 모두 2차 관찰 수술 시 진주종 재발의 증거는 없었으며 유양돌기 절제술 없이 이소골 성형술만 시행 하였다. 외래 추적 관찰 시 4예 중 3예는 2차 수술 후 재발의 증거 없이 추적 관찰 중이나 1예에서는 2차 수술 후 미세한 천공이 발생하였다. 하지만 이루 등의 증상 없이 추적 관찰 중이다. 한편 첫 수술로 개방공동술식을 시행 받았던 8예에서도 2차 관찰 수술 시 진주종의 재발은 발견되지 않았으며 청력 개선을 위해 이소골 성형술을 시행하였다. 외래 추적 관찰 시 8예 중 5예는 이소골 성형술 시행 후 재발의 증거 없이 관찰 중이며 나머지 3예 중 2예에서는 각각 이소골 이식물 혹은 자가 연골편의 돌출이 관찰되었으나 탈출의 증거가 없어 특별한 처치 없이 추적 관찰 중이다. 나머지 1예는 2차 수술 후 미세한 천공이 발생하였으나 이루 등의 증상 없이 외래 추적 관찰 중이다.
   한편 첫 수술로부터 추가적인 수술을 받을 때까지 걸린 시간은 2차 관찰 수술의 경우 1차 수술 후 평균 10개월이었으며 재수술의 경우 평균 27개월이었다.
   한편, 진주종 유무에 따라 첫 수술을 시행 받은 나이와 재수술의 빈도 사이에 서로 다른 상관 관계를 보였다. 비진주종성 중이염의 경우 7세 이전에 수술을 시행 받은 군과 8세 이후에 수술을 시행 받은 군 사이에 재수술률의 차이는 없었으며(p=1.00, Fisher's Exact Test) 연령군을 6세 이전과 7세 이후로 나누었을 때에는 나이가 어릴수록 재수술률이 증가하는 경향을 보였으나 통계적인 차이는 없었다(p=0.350, Fisher's Exact Test). 이와 달리 진주종성 중이염의 경우 7세 이전에 수술을 받은 군과 8세 이후에 수술을 시행 받은 군 사이에는 통계적으로 유의미한 재수술률의 차이는 없었으나(p=0.376, Fisher's Exact Test), 6세 이전에 수술을 시행 받은 군의 경우 재수술을 시행한 예가 7세 이후에 수술을 시행 받은 군에 비해 증가하는 경향을 보였다(p=0.054, Fisher's Exact Test). 진주종성 중이염에 있어서 6세 이전과 7세 이후 두 연령군에 대해 첫 수술시의 나이와 재수술율 사이의 상관관계에 대해 로지스틱 회귀분석을 시행하였을 때도 6세 이전에 수술받는 경우 재수술률이 통계적으로 유의미하게 증가하는 경향을 보였다(p=0.045, Logistic Regression Test).
   마지막 수술 후 1년이 지난 시점에 시행한 순음 및 어음 청력도 검사로 청력 개선 여부를 평가하였으며 앞에서 제시한 바와 같이 청력 개선의 성공 여부에 대한 판단은 대한이과학회의 가이드라인에 따랐다. 비진주종성 중이염 환아들의 경우 폐쇄공동술식을 시행한 경우와 개방공동술식을 시행한 경우 각각 50.0%의 성공률을 보여 수술법에 따른 차이를 보이지 않았다. 진주종성 중이염 환아들의 경우 폐쇄공동술식을 시행한 경우 50.0%, 개방공동술식을 시행한 경우 57.1%의 성공률을 보여 오히려 개방공동술식을 시행한 경우 성공률이 더 높은 것으로 나타났으나 통계적으로 유의미한 차이는 없었다(p=0.50). 한편 첫 수술을 시행 받은 나이와 청력 개선 정도의 상관관계를 분석해 보았을 때에는 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았으며 연령군을 6세 이전에 첫 수술을 받은 군과 7세 이후에 수술을 시행받은 군으로 구분하여 비교했을 때도 유의미한 차이는 보이지 않았다(Fig. 3).

고     찰

   소아의 만성 중이염에 대한 수술의 치료 성적에 대해서 서로 다른 보고들이 있어 왔다. Bluestone은⁴⁾ 51귀를 대상으로 한 연구에서 고실성형술의 성공률을 35%로 보고하였으나, Varitiainen은³⁾ 76귀의 비진주종성 중이염에 대해 고실성형술을 시행한 결과 91%에서 치유가 가능했으며 84%에서 청력이 20 dB 이상 향상되었다고 보고하였다. Tos는⁵⁾ 고실성형술을 시행 받은 비진주종성 중이염 환아들을 15년 이상 추적 관찰했을 때도 86%의 수술 성공률을 보였다고 보고하였으며 Kessler 등⁶⁾은 소아에서 제 1 형 고막성형술의 결과를 보고하였는데 183명(209귀)의 대상 환아에서 87%의 성공률을 보였다고 하였다.
   여러 연구들에 대해 Vrabec 등⁷⁾은 1966년부터 1997년 사이에 MEDLINE에서 소아 고막성형술의 결과에 대한 논문들에 대해 메타분석을 시행하여 수술 결과에 미치는 요인들에 대해 조사하였다. 이 연구에 따르면 수술 전 천공의 크기, 감염여부, 고막성형 시 이식물 삽입을 underlay로 시행했는지 overlay로 시행했는지 여부에 따라서는 수술 결과에 차이가 없었으나 수술 당시 나이가 7세 이하인 경우 8세 이상의 환아군에 비해 의미 있는 차이를 보였다고 하였다. 
   하지만 Kessler의⁶⁾ 연구에서는 2세에서 6세 사이의 환아군에서 성공률은 74%로 7세 이상의 환아군에 비해 낮았으나 의미 있는 차이를 보이지 않는다고 보고하였으며 또한, 고실성형술을 시행 받은 124귀를 대상으로 분석한 Lau의⁸⁾ 연구에서도 2세에서 7세 사이의 환아군과 8세에서 14세 사이의 환아군 사이에 수술 결과의 차이는 없었다고 하였다.
   상기 연구들과 달리 진주종성 중이염으로 수술을 시행 받은 환아만을 대상으로 한 몇몇 연구에서는 첫 수술 시 연령이 수술 결과에 영향을 미칠 수 있음을 보여준다. 진주종성 중이염 환아들을 대상으로 한 우리의 이전 연구⁹⁾에서도 수술 당시 나이가 5세 이하거나, 진주종의 범위가 큰 경우에 재발률이 높았다. 이와 유사하게 Stangerup 등¹⁰⁾도 8세 이하의 소아에서 진주종의 재발률이 의미 있게 높았다고 보고한 바 있다. 하지만 비진주종성 중이염으로 고실성형술을 시행 받은 환아들을 대상으로 한 몇몇 연구에서 수술 당시의 나이와 수술 성공률 사이에는 통계적으로 의미 있는 상관관계가 없었다고 밝혔으며 이러한 경향은 이번 연구에서도 확인이 되었다. 그럼에도 불구하고 저자들의 경험에 따르면 7세 이하의 소아에서 비진주종성 중이염에 대해 치료방침으로 수술을 선택하는 경우 고실성형술만 시행한 경우는 제외하고 유양돌기 절제술을 같이 시행해야 할 정도로 심한 소아 만성 중이염의 경우 상기의 결과들을 수술 예가 적은 7세 이하의 소아에 대해서는 일반화하기 어렵다고 생각되며, 7세 이하의 소아에서의 수술은 신중히 결정해야 할 것으로 생각된다.
   본 연구에서는 고실성형술과 유양돌기 절제술을 같이 시행한 환아들을 대상으로 분석을 시도하였는데 이는 단순 고실 성형술은 대부분 유양돌기의 감염이 없는 상태에서 시행하게 되며 유양돌기의 병변이 있는 경우는 예후가 다를 것으로 생각되기 때문이다. 또한 진주종의 경우도 선천성 진주종의 예는 제외하였는데 이는 선천성은 감염이 없는 상태로 수술을 하게 되는 경우가 대부분이기 때문이다. 본 연구에서 만성 중이염, 특히 진주종성 중이염에서 술후 재발률로 평가한 예후가 첫 수술이 6세 이전일 경우 7세 이후에 수술을 시행한 경우에 비해 통계적으로 유의하게 나쁜 경향을 보였다. 이는 여러 가지 이유로 설명할 수 있는데 먼저 이를 뒷받침하는 사실로 7세는 이관이 일반적인 성인의 형태와 기능을 갖추는 시기라는 점을 들 수 있다. 소아의 이관은 성인과 비교하여 구조와 형태가 다를 뿐 아니라 이관연골 경첩부의 탄력소(elastin) 밀도가 낮아 이관연골의 긴장도가 떨어지며 이관주위 근육의 발육도 완전치 않아 환기 및 배액 기능이 떨어진다고 알려져 있다. 탄력소가 이관의 기능에 미치는 영향은 정상 성인, 정상 소아, 구개열을 가진 소아를 대상으로 시행한 조직학적 연구¹¹⁾에 의해 이미 규명된 바 있다. 또한 나이에 따른 폐의 탄력소 분포와 관련하여 이루어진 한 연구¹²⁾에서 7세경에 폐의 탄력소치가 성인 용량에 도달한다고 하였으며 호흡기도와 연결성을 가지는 이관의 특성을 고려할 때 7세는 이관연골의 탄력소치가 성인 수준에 도달하는 시기로 받아들여진다.
   이밖에 이관 자체의 기능 뿐만 아니라 이관의 인두부에 위치한 아데노이드가 이관에 미치는 영향에 대해서도 고려해야 한다. 기존의 연구들을 통해 기계적 압박, 감염병소 제공, 염증에 의한 점액섬모기능 부전 유발 등의 기전에 의해 아데노이드 비대증이 이관 기능 부전을 유발할 수 있다는 것이 알려져 있다.^13,14) 일반적으로 아데노이드는 3세경에 크기가 가장 크며 점차 작아져서 7세 이후에는 거의 남아 있지 않다는 것을 고려해 볼 때 7세 이후에는 아데노이드에 의한 이관 기능의 장애를 거의 염려하지 않아도 될 것이라고 유추할 수 있다. 한편 소아기에 흔한 알레르기 질환이 이관의 기능에 영향을 미칠 수가 있다. 최근 연구들에 따르면 삼출성 중이염이 있는 환자들을 대상으로 중이 삼출액과 아데노이드 및 이관 인두부에서 호산구 및 IL-4 등 알러지 관련 사이토카인을 측정했을 때 아토피가 없는 환자군에 비해 아토피가 있는 환자군에서 유의미하게 높게 측정되었다.^15,16) 이는 상기도의 알레르기 질환이 아데노이드와 이관 및 중이의 염증을 유발할 수 있다는 것을 시사한다. 소아기에 발생한 아토피 피부염, 알레르기 비염, 알레르기 천식 등 알레르기 질환들은 사춘기를 지나면서 70%에서 자연 관해가 되는 것으로 알려져 있으며 이 점을 고려해 볼 때 연령이 증가하면서 알레르기에 의한 이관 기능의 장애가 발생할 확률은 줄어들 것으로 생각된다. 
   소아에서 유양돌기 절제술을 시행할 때 성인과 달리 또 한가지 고려해야 할 점은 가능한 한 외이도 후벽을 보존하는 폐쇄공동술식을 사용해야 한다는 것이다. 이는 외이도 후벽을 제거하는 경우, 술후 공동 청소를 위해서 전신마취가 필요한 경우도 있기 때문이며 또한 개방공동술식으로 수술을 시행한 경우 장기적으로 유양동 폐쇄술에 사용하는 골막피판의 하부에서 신생 골 형성이 생기면서 구조적인 왜곡을 일으킬 수 있기 때문이다. 이와 관련하여 Kahramanyol 등¹⁷⁾은 개방공동술식이 필요했던 환자에서 골막피판을 이용하여 유양동폐쇄술을 시행한 후 조직 생검 및 CT 촬영을 통한 다년간의 추적 관찰을 시행하였으며 그 결과 골막피판 하부에서 신생골 형성이 되며 이는 장기적으로 공동의 크기를 줄여준다고 하였다. 이러한 변화는 술후 공동에 의한 문제를 줄여준다는 측면이 있지만 저자의 경험에 의하면 신생 골 형성이 무작위적으로 진행되면서 오히려 구조적인 왜곡을 가져올 수 있는 단점이 있다. 하지만 진주종이 있는 경우 원발 병소를 완전히 제거하는 것이 중요하므로 무조건 폐쇄공동술식을 시행할 수는 없으며 경우에 따라서 선택적으로 접근해야 한다.

결     론

   소아 만성 중이염에 있어서 비진주종성 중이염과 달리 진주종성 중이염에서는 6세 이전에 유양돌기 절제술을 시행 받는 경우에서 7세 이후에 시행 받는 경우에 비해 재수술의 빈도가 높아지는 경향을 보인다. 하지만 수술 후 청력 개선 정도는 비진주종성 중이염 및 진주종성 중이염 모두에서 두 연령군 간에 유의미한 차이를 보이지 않는다. 소아의 만성 중이염에 대한 수술 시행 시 특히 진주종성 중이염의 경우 나이가 어리면 재수술의 가능성이 더 높다는 사실을 사전에 알리는 것이 필요하다.

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