교신저자：이광선, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 3010-3710 · 전송：(02) 489-2773 · E-mail：kslee2@amc.seoul.kr

서     론

   1955년 Shea에 의해 처음으로 이경화증 환자에 대한 등골절제술(stapedectomy)이 시행된 이후 등골수술에 대한 많은 진보가 이루어져 왔으며,¹⁾ 많은 연구들을 통해 등골수술이 청력을 개선시키는 성공적인 방법임이 입증되었다.^2,3,4) 동양에서 이경화증은 서양에 비해 발생률이 매우 낮은 것으로 알려져 있고 국내의 경우 최근에서야 병리조직학적으로 이경화증으로 증명된 예들이 보고되었지만⁵⁾ 아직까지 가족력이 보고된 증례는 없다. 이경화증 환자들을 대상으로 많은 사례들의 등골수술 결과들을 보고한 서양에 비해 등골 수술에 대한 국내 보고는 많지 않은 실정이다.^6,7)
   이에 저자들은 정상고막 소견을 보이는 전음성 난청을 가진 환자로 시험적 고실개방술을 시행하여 등골고정증 외에 다른 특이 소견이 없었고 등골절개술(stapedotomy)을 받은 38명(39귀)의 환자들에 대한 경험을 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   1994년 1월부터 2006년 8월까지 약 13년간 정상고막 소견을 보이는 전음성 난청으로 1인 술자에 의해 시험적 고실개방술 후 등골수술을 받은 64명(75귀) 중 등골고정증만을 보이는 38명(39귀)을 대상으로 하였다. 등골고정증과 더불어 이소골의 기형이나 만성중이염 후 등골고정증을 보이는 환자들과 귀수술의 과거력을 가진 환자들은 제외하였다. 술전 임상정보와 측두골 전산화단층촬영 소견, 수술 전후의 청력변화 양상 등을 의무기록을 통해 후향적으로 분석하였다. 수술기록지와 술중 녹화한 비디오테이프를 통해 접근방법(endaural or postauricular approach), 중이 내의 병리소견, 동반된 이소골기형, 사용된 piston wire의 길이 및 굵기, 등골족판 지지물질, 수술 후 합병증 등에 대하여 조사하였다.
   수술 전후 청력의 변화는 2005년 대한이과학회 가이드라인에 따라 0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz 네 주파수를 이용하여 계산하였고 성공적인 수술은 술후 6개월 이후의 기도청력역치와 술전 골도청력역치의 차이가 20 dB 이내로 감소한 경우를 좋은 결과(good results), 10 dB 이내로 감소한 경우를 최고결과(best results)로 정의하였다.⁸⁾ 3 kHz 골도청력역치가 없는 경우 2 kHz와 4 kHz의 평균을 구하여 3 kHz를 대신하였다. Carhart notch는 술전 순음청력검사에서 2 kHz의 골도청력이 1 kHz와 4 kHz의 골도청력보다 10 dB 이상 청력역치가 크고, 2 kHz의 기도청력에서는 골도와 부합하는 notch가 없을 때로 정의하였다.
   모든 수술은 1인 술자에 의해 시행되었고 모두 전신마취를 이용하였다. 4예에서 후이개접근(retroauricular approach)으로 그리고 35예에서 경이접근(transcanal approach)를 통해 고실을 개방하였다. 시야확보를 위해 mallet과 gauge를 이용하여 고삭신경이 손상되지 않도록 주의하면서 골외이도 후벽의 일부를 제거하여 등골이 잘 보이도록 시야를 확보하였다. 모든 예에서 등골절개술이 시행되었으며, Skeeter 드릴을 이용하여 등골족판 가운데에 구멍을 뚫었으며 0.4 mm(3예) 또는 0.5 mm(36예) 직경의 piston wire(Fisch Stainless Steel & Fluoroplastic Piston, Medtronic Xomed Surgical Products, Inc., USA)를 구멍에 삽입하였고 침골 장각에 고정하였다. Piston wire의 길이는 평균 4.9 mm (4~6 mm)였다. 등골절개술에 사용된 등골족판 창의 지지물질로는 연부조직 15예, Fibrin glue(Greenplast(r), Greencross Co, Korea) 10예, 말초혈액응괴 8예, 연부조직과 말초혈액응괴가 6예에서 사용되었다.
   남자가 15명(16귀, 39.5%), 여자가 23명(23귀, 60.5%)이었으며, 평균연령은 37.6±13.9(Mean±SD)세였다. 추적관찰 기간은 2개월에서 50개월로 평균 15.4±11.6개월이었다.
   통계 처리는 Paired t-test와 Mann-Whitney U test를 이용하여 p<0.05인 경우 통계적으로 유의하다고 판정하였다.

결     과

임상증상
   모든 예에서 청력장애를 주소로 내원하였으며, 25명(65.8%)에서 양측성을 보였고 13명(34.2%)에서 편측성을 보였다. 동반증상으로 27예(71.1%)에서 이명을, 3예에서 이충만감을, 1예에서 현훈을 호소하였으며, 동반증상이 없는 경우는 11예(28.9%)였다.
   연령분포는 6세에서 59세까지 다양한 분포를 보였으며 30대와 40대가 가장 많은 66.7%를 차지하였다. 어려서부터 비진행성의 청력장애를 보인 환자는 5명(21.3%)이었으며 15세 이후 진행성의 청력장애를 보인 환자는 33명(78.7%)이었다. 발생시기에 따라 구분한 두 군에서 양측성과 편측성의 빈도는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05).
   과거력에서 귀수술을 시행 받은 환자는 없었으며 모든 예에서 난청의 가족력이 확인된 예는 없었다.

이학적 검사
   모든 예에서 이루나 염증 소견이 없는 정상고막 소견을 보였으며 외이나 기타 전신적으로 동반된 기형은 보이지 않았다.

청력검사
   술전 임피던스 청력검사 결과 A type이 28예(71.8%)로 가장 많았으며 As type 9예(23.1%), 그리고 B type 2예(5.1%) 순이었다. 모든 예에서 등골반사는 동측과 반대측 자극에서 관찰되지 않았다.
   술전 순음청력검사에서 기도청력역치는 평균 53.4±12.1 dBHL이었고 골도청력역치는 평균 21.6±10.8 dBHL이었으며(Table 1, Fig. 1), 기도골도청력차(air-bone gap, ABG)는 평균 31.8±8.8 dB이었다. Carhart notch는 9예(23.1%)에서 관찰되었다.

측두골 전산화단층촬영
   모든 예에서 수술 전 측두골 전산화단층촬영을 시행하였으며, 난원창 주위에 저음영의 병변과 같은 이경화증을 의심할 만한 소견은 없었으며, 이소골 기형이나 중이 및 내이에 다른 이상 소견은 관찰되지 않았다.

술후 순음청력검사 결과
   술후 마지막 측정한 순음청력검사 결과를 분석하였으며, 기도청력역치는 Mean±SD 29.6±11.9 dBHL이었고 골도청력역치는 평균 17.6±9.0 dBHL이었으며 ABG는 평균 11.5±7.1 dB이었다(Table 1, Fig. 1).

술후 골도청력역치(post-operative bone conduction threshold)
   술전에 비해 평균 4.0±5.5 dB 골도청력역치의 감소를 보였으며, 0.5 kHz에서는 술후 골도청력역치의 통계적인 차이가 없었으나 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz에서는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Fig. 1)(p<0.001).

주파수별 수술 전후 평균 기도청력역치의 이득(pre-operative air conduction threshold minus post-operative air conduction threshold) 
   0.5 kHz에서 30.1±13.5 dB, 1 kHz에서 29.1±13.3 dB, 2 kHz에서 21.4±14.0 dB, 3 kHz에서 20.5±12.1 dB로 네 주파수 모두에서 기도청력역치가 감소하였는데, 0.5 kHz와 1 kHz 그리고 2 kHz와 3 kHz 간의 통계적 유의한 차이는 있었으며 저주파수에서 고주파수에 비해 기도청력역치의 호전 정도가 큰 경향을 보였다(Fig. 1).

술후 기도골도청력역치차(Post-operative air conduction threshold minus pre-operative bone conduction threshold)
   술후 ABG은 평균 11.5±7.1 dB이었고, 0.5 kHz에서 12.2±13.8 dB, 1 kHz에서 7.2±10.7 dB, 2 kHz에서 2.2±13.3 dB, 3 kHz에서 4.7±11.8 dB를 보였다(Table 1, Fig. 2). 수술 전후 평균 ABG의 개선 정도는 수술 전후 평균 기도청력역치의 차이와 마찬가지로 0.5 kHz와 1 kHz에서 2 kHz와 3 kHz에 비해 그 개선 정도가 컸다(p<0.01).
   술후 ABG이 10 dB 이내인 경우가 30예(76.9%), 20 dB이내인 경우는 6예(92.3%)로 술후 ABG이 20 dB 이내로 좁혀진 경우를 수술성공이라고 정의하면 전체적인 수술성공률은 92.3%였다(Table 2, Fig. 2). 

수술 전후 고음 평균 골도청력역치의 이득(High frequency pre-operative bone conduction threshold minus post-operative bone conduction threshold)
   술후 overclosure와 수술 중 청력손상에 대해 알아보기 위해 1 k, 2 k와 4 k의 고음에 대해 술전 골도청력역치와 술후 골도청력역치의 차이의 평균을 구하였다. 수술 전후의 골도청력역치의 차이값은 평균 4.3±5.5 dB였다. 술후 감각신경성 난청을 의미하는 10 dB 이상의 골도청력역치가 상승한 경우는 없었다. 

지지물질과 piston wire의 직경에 따른 청력결과
   등골족판 창의 지지물질에 따른 술후 평균 ABG은 연부조직(15예) 16.8±14.1 dB, Fibrin glue(10예) 9.9±5.1 dB, 말초혈액응괴(8예) 11.4±3.3 dB, 연부조직과 말초혈액응괴(6예) 10.4±7.7 dB였으며, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05).
   Piston wire의 직경에 따른 술후 평균 ABG은 0.4 mm(3예) 13.1±1.9 dB, 0.5 mm(36예) 12.0±8.1 dB로 통계적인 유의한 차이는 없었다(p>0.05).

술후 청력결과가 나빴던 4예 
   술후 ABG이 20 dB 이상으로 청력결과가 좋지 않았던 경우는 4예였다(Fig. 2). 이중 3예에서 재수술을 시행하였다. 3예 모두 이전 수술에서 등골족판에 시행하였던 개창부가 막혀있었다. 막힌 부분을 다시 skeeter 드릴을 이용하여 구멍을 뚫은 후 이전 수술에서 사용하였던 4.5 mm의 piston wire를 제거하고 각각 5.2 mm, 5.0 mm, 5.0 mm의 piston wire를 삽입하였다. 재수술 후 ABG이 40.6 dB, 38.1 dB, 23.8 dB에서 각각 3.8 dB, 23.8 dB, 1.2 dB로 호전되었다. 
   나머지 1예는 술전 ABG이 40 dB에서 술후 3개월, 6개월, 12개월에 5 dB, 23.8 dB, 29.4 dB로 점차 악화되었으나 술후 기도청력이 술전 46.3 dB에서 술후 32.5 dB로 호전된 상태여서 추적관찰 중이다.

시간에 따른 청력의 변화 
   11명의 환자에서 술후 1년 이상의 청력결과를 얻을 수 있었다(Fig. 3). 술후 3개월 기도 청력은 평균 25.6 dBHL이었으며, 술후 6개월과 12개월은 각각 24.8 dBHL과 26.1 dBHL로 시간 경과에 따른 기도청력의 변화는 통계적으로 유의하지 않았다.

합병증
   술후 다량의 외림프액 누출, 고막천공, 감각신경성 난청의 합병증은 없었다. 술후 일시적 현훈은 9명(23.1%)에서 보였으며, 평균 현훈의 지속기간은 4.6일(2일~4주)이었으며, 대부분 술후 2~3일 내에 호전을 보였다. 술후 새로 발생한 이명을 호소하는 환자는 없었다.

고     찰

   이번 연구에 포함된 대상은 등골족판 고정 외에 다른 특이 소견이 없는 정상 고막의 전음성 난청 환자들이고 15세 이후 진행성의 전음성 난청을 보인 환자들은 78.7%였다. 이들 중 임상의와 병원에 따라 이경화증으로 분류되는 환자도 있겠으나 아직까지 국내에 이경화증의 진단에 대한 이견이 있고 수술 소견에서 등골 주위에 특이소견(미세혈관의 발달, 이경화골 둔덕)이 없으며 병리생검에서 정상 골조직 소견을 보여 등골고정증으로 진단하였다. 
국   내 문헌 보고에서 정상 외이도와 고막 소견을 보이는 중등도의 비진행성 전음성 난청 환자 중 52.6%에서 등골족판 고정으로 진단되었다.⁹⁾ 등골족판 고정은 선천성이나 후천성으로 나타날 수 있으며 선천성인 경우는 다른 기형이나 질환군과 동반되든지 혹은 단독으로 발생된다. 발생과정에서 윤상인대의 탈골화 과정의 이상에 의한 족판의 고정이 원인이 되는 것으로 알려져 있다. 후천성인 경우는 이경화증이나 고실경화증이 원인이 될 수 있으며, 환자의 병력과 청력검사 결과가 감별진단에 도움이 될 수 있다.^9,10) 
   만성중이질환에서 등골고정증은 흔하지 않으며, 고실경화증, 병발한 이경화증, 염증에 의해 발생한 신생골형성, 선천성 이소골기형의 동반과 같은 다양한 원인에 의해 유발될 수 있다. 고실성형술을 시행 받은 1,502예에 대한 보고에서 약 7.5%에서 등골고정이 발생하였으며, 그 중 고실경화증이 62%로 가장 많았으며, 동반한 이경화증 21%, 염증 후 신생골 형성 17% 순이었다.¹¹⁾ 
   이번 연구에서 모든 예에서 등골절개술을 시행하였다. 등골고정증에 의한 청력소실을 치료하기 위해 어떤 수술 기법이 더 합병증이 적고, 효과적이고 안정된 장기적 청력개선을 보이는가 하는 문제에 대해 많은 연구가 있었다.^{1,3,12,13,14,15)} 경험 있는 술자에게 등골절제술과 등골절개술의 수술 성적은 통계적으로 유의한 차이가 없다는 보고가 일반적이지만,^12,13) 일부에서는 등골절개술의 결과가 더 낫다는 보고도 있다.^1,3) 등골절개술은 특히 고음에서 등골절제술에 비해 청력결과가 더 좋은 것으로 보고된 바 있으며,^1,3) 등골절개술은 회화영역에서 더 좋은 결과를 보인다는 보고도 있다.^14,15) 하지만 등골절제술과 등골절개술을 받은 두 군 사이에 장단기 수술 결과의 통계적으로 유의한 차이는 없었으며, 술후 합병증이 등골절제술보다 빈도가 적다는 보고들이 있어 최근에 흔하게 사용되는 수술기법이 되었다.^12,13)
   성공적인 등골절개술은 경험 많은 술자에서 술후 ABG이 10 dB 이내로 좁혀진 경우로, 전통적으로 이경화증에서 성공률이 90~95% 정도로 보고되고 있다.¹⁾ 하지만 이번 연구에서 10 dB 이내로 ABG이 줄어든 예는 74.4%로 기존의 서양의 보고들에 비해서는 성적이 낮았다. 하지만 최근 Committee on Hearing and Equilibrium에 의해 제안된 표준안에 따라 보고된 결과는 일차 등골절개술의 성공률은 대략 70% 정도로 저자들과 비슷하다.¹⁶⁾ 성공적인 수술결과를 위해서는 등골수술에 대한 경험이 중요하며 특히 등골족판 개창술과 piston wire를 침골에 고정하는 술기에서 경험이 많고 적음에 따라 차이를 보이는 것으로 알려져 있다.¹⁷⁾ 
   술후 골도청력이 술전에 비해 1~3 kHz에서 통계적으로 유의하게 호전을 보였는데, 술후 골도청력이 호전되는 현상은 이미 1950년에 Carhart에 의해 기술되었으며, Carhart 효과로 알려져 있다. 술후 골을 통해 전도된 음의 전달에서 중력요소가 회복되어 발생하는 것으로 추정하고 있다.¹⁶⁾ 이런 Carhart 효과는 술후 청력결과 계산에도 영향을 미쳐 술전 골도청력을 이용하면 술후 골도청력을 이용할 때 보다 ABG이 작게 나온다. 
   이번 연구에서 1년 이상 청력의 경과를 관찰할 수 있었던 환자의 수가 적었고 외국 문헌에 비해 단기간이지만 술후 6개월 이후에 골도나 기도 청력 모두 변화가 크지 않고 안정적으로 유지될 수 있음을 확인할 수 있었다. 문헌상에 기도청력 역치의 변화는 1년에 0.6~1.2 dB 정도 변화하는 것으로 알려져 있다.¹²⁾ 술후 진행하는 ABG의 증가는 난원창의 탄성의 변화, 이식물의 이동, 이소골 연쇄의 경직성의 증가 등이 원인으로 생각된다.

결     론

   이번 연구에서 등골족판 고정 외에 다른 이상 소견이 보이지 않는 등골고정증에서 등골절개술을 시행하여 환자의 약 76.9%에서 술후 ABG이 10 dB 이내로 감소하였으며 약 92%에서 20 dB 이내로 감소하였다. 원인이 알려지지 않은 등골고정증 환자에서 등골절개술은 큰 합병증 없이 청력개선을 위한 성공적인 술기임을 확인할 수 있었다.

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