교신저자：김승우, 134-791 서울 강동구 둔촌동 6-2  서울보훈병원 이비인후과
교신저자：전화：(02) 2225-1384 · 전송：(02) 2225-1385 · E-mail：warlike@nate.com

서     론

   일반적으로 갑상선 유두상암은 성장속도가 느리고 공격성이 적어 예후가 좋다고 알려져 있으나 원격전이 발생 시에는 불량한 예후를 보인다.¹⁾ 갑상선 유두상암의 10년 생존율은 평균 90% 이상으로 알려져 있지만, 원격전이 동반 시는 60% 이상의 높은 사망률을 보인다.^2,3) 갑상선 유두상암의 진단 당시 약 0.75~8.7%에서 원격전이를 보이며, 전체 경과중에는 약 4~20%에서 원격전이를 보인다고 되어있다.⁴⁾ 갑상선 유두상암의 원격전이는 폐(72~76%)가 가장 흔하고, 그 다음이 골격계(19~23%)이며, 드물지만, 중추신경계, 간, 피부 등도 보고되고 있다.⁵⁾ 원격전이의 빈도는 여러 문헌에서 보고하고 있으나 대부분 폐, 골격으로 전이되고 두피로 전이된 경우는 극히 적어 국외에서 일부 보고되었으나 국내에서는 보고된 바가 거의 없다.
   저자들은 두피의 종괴를 주소로 내원한 환자의 검사결과 갑상선 유두상암종의 두피전이로 밝혀져 치료한 예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   57세 남자 환자로 내원 3개월 전부터 발생한 두피의 홍반성 결절을 주소로 피부과로 내원하여 조직검사를 시행받았다(Fig. 1). 조직병리검사상 두피결절은 진피에 종양 세포들로 이루어진 결절과 결절 내부에 다수의 여포상 구조와 유두상 섬유혈관 기질이 관찰되었으며, 면역조직화학검사에서 종양세포들은 thyroglobulin에 양성소견을 보여 여포성 변이를 보이는 유두상 갑상선암의 피부전이암으로 진단하였다(Fig. 2A). 조직검사 결과 확인 후 시행한 경부 컴퓨터단층촬영검사 결과 전갑상선엽에 다수의 저음영의 결절이 관찰되었고, 우측 갑상선엽에 12 mm 정도의 석회화를 동반한 결절이 관찰되었다(Fig. 3). 수술 전 시행한 간주사검사, 골주사검사, 위식도내시경검사, 흉부 컴퓨터단층촬영검사, I131 전신 스캔상 원격전이의 소견은 관찰되지 않았다.
   수술은 갑상선 전절제술 및 두피의 병변에 대한 절제술을 시행하였다. 수술 소견상 우측 갑상선에 1.6×1.2 cm 크기의 단단한 종괴가 관찰되었으며 피막 외 침윤 소견은 없었다(Fig. 4). 두피의 병변은 결절에서 1 cm의 마진을 두고 마름모모양으로 절제한 후 국소피판술을 이용하여 재건하였고, 나머지 결손부위는 대퇴부의 피부를 이용하여 보충하였다(Fig. 5).
   조직병리검사상 갑상선은 두피결절에서 시행한 조직검사와 동일하게 여포성 변이된 유두상 갑상선암 소견을 보였다(Fig. 2B). 환자는 수술 4주 후 갑상선 요오드 치료(¹³¹I, 180Ci)를 시행 받았으며, 술후 1년이 지난 현재까지 재발 소견 없이 외래에서 추적관찰 중이다.

고     찰

   갑상선암의 두피전이는 남녀간 발생빈도의 차이가 없고, 압통이나 소양증, 혹은 소양을 동반한 피부색깔의 결절을 특징으로 하지만 일부에서는 홍반성 결절이나 종양형태로 나타날 수도 있다고 하며 갑상선암 진단 후 2년에서 11년 사이의 다양한 기간에 발생된다.⁶⁾ 두피전이 진단 후 평균 생존기간이 19개월 정도로 예후는 불량하다고 알려져 있다.⁷⁾
   본 증례의 경우 원발 병소의 조직병리검사상 유두상 갑상선암의 여포성변이(follicular variant)로 판명되었는데, 이 같은 변종 암종은 고분화암의 일종으로서 고분화암의 23~ 41% 정도에서 나타나는 것으로 되어 있으며 임상양상은 유두상 갑상선암과 비슷한 것으로 알려져 있었으나, 최근의 보고에 의하면 유두상 갑상선암보다 생존률이 높고, 전이율도 낮은 것으로 되어 있다.^8,9,10)
   본 증례의 경우 두피전이가 나타나긴 했지만 다른 부위로의 원격전이나 갑상선 외 침윤이 관찰되지 않아 예후는 좋을 것으로 사료된다.
   두피전이를 보이는 유두상 갑상선암은 환자의 원발성 피부암과 비슷한 조직학적 특성을 보이므로 환자의 병력에 대한 정보가 없다면 감별진단하기가 어렵다. 특히 광학적 현미경 소견상 유두상 갑상선암과 유사한 유두상 구조를 보이는 아포크린샘종의 경우는 유두상 갑상선암과 감별이 더욱 어렵다. 감별을 위해서는 피부병변에서 체액을 채취하여 thyroglobulin 항체검사를 할 수도 있다. 유두상 갑상선암의 특이한 조직학적 소견과 함께 thyroglobulin 항체에 대한 면역조직학적 염색은 갑상선에서 기원한 피부병변을 찾는데 유용한 방법으로 유두상 갑상선암에서 95%의 양성률을 보인다고 하며, 이외에도 immunoperoxidase를 이용한 방법 등에도 thyroglobulin, thyroxine, triiodothyronine 등이 양성 소견을 보이는데 이는 피부로 전이되어 종양 세포에서 부분적으로 갑상선 호르몬을 생산하는 능력이 있다는 것을 보여주는 것이라고 사료된다.^11,12,13)
   갑상선암의 두피전이에 대한 치료는 두피병변의 절제만 시행하거나 외부방사선치료를 같이 병행하는 경우가 보고 되고 있지만, 두피전이 자체만으로도 예후에 영향을 미치는 중요한 단독인자이며, 다른 장기로의 원격전이가 이미 동반되어 있거나 혹은 추적관찰 중 진단되는 경우가 많아서 외부 방사선 치료 자체가 생존율에 영향을 주지 못한다고 한다.¹⁴⁾ 이상과 같이 유두상 갑상선암의 두피전이는 매우 드물고 불량한 예후를 시사하는 소견이지만, 피부병변에 대한 thyroglobulin 항체 검사로 원발성 피부종양과 감별할 수 있으며 생존율을 높이기 위해서는 피부 병변에 대한 치료와 더불어 원격 전이에 대한 적극적인 검사를 통해 조기에 진단함으로써 효과적인 치료를 시행할 수 있는 기회를 넓히려는 노력이 필요할 것으로 사료된다.

1. Rosario PW, Fagundes TA, Padrao EL, Rezende LL, Barroso AL. Total thyroidectomy and lymph node dissection in patients with papillary thyroid carcinoma. Arch Surg 2004;139(12):1385.

2. Schlumberger M, Tubiana M, De Vathaire F, Hill C, Gardet P, Travagli JP, et al. Long-term results of treatment of 283 patients with lung and bone metastasis from differented thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1986;63(4):960-7.

3. Samaan NA, Schultz PN, Hickey RC, Goepfert H, Haynie TP, Johnston DA, et al. The results of various modalities of treatment of well differentiated thyroid carcinoma: A retrospective review of 1599 patients. J Clin Endocrinol Metab 1992;75(3):714-20.

4. Dinneen SF, Valimaki MJ, Bergstralh EJ, Goellner JR, Gorman CA, Hay ID. Distant metastasis in papillary thyroid carcinoma: 100 cases observed at one institution during 5 decades. J Clin Endocrinol Metab 1995;80(7):2041-5.

5. Hoie J, Stenwig AE, Kullmann G, Lindegaaed M. Distant metastases in papillary thyroid cancer. A review of 91 patients. Cancer 1988; 61(1):1-6.

6. Koller EA, Tourtelot JB, Pak HS, Cobb MW, Moad JC, Flynn EA. Papillary and follicular thyroid carcinoma metastatic to the skin: A case report and review of the literature. Thyroid 1998;8(11):1045-50.

7. Elgart GW, Patterson JW, Taylor R. Cutaneous metastasis from papillary carcinoma of the thyroid gland. J Am Acad Dermatol 1991; 25(2 pt 2):404-8.

8. Carcangiu ML, Zampi G, Pupi A, Castagnoli A, Rosai J. Papillary carcinoma of the thyroid: A clinicopathologic study of 241 cases treated at the University of Florence, Italy. Cancer 1985;55(4):805-28.

9. Sebastian SO, Gonzalez JM, Paricio PP, Perez JS, Flores DP, Madrona AP, et al. Papillary thyroidcarinoma: Prognostic index for survival including the histological variety. Arch Surg 2000;135(3):272-7.

10. Zidan J, Karen D, Stein M, Rosenblatt E, Basher W, Kuten A. Pure versus follicular variant of papillary thyroid carcinoma: Clinical features, prognostic factors, treatment, and survival. Cancer 2003;97 (5):1181-5.

11. Bocker W, Dralle H, Husselmann H, Bay V, Brassow M. Immunohistochemical analysis of thyroglobulin synthesis in thyroid carcinomas, Virchows Arch A Pathol Anat Hostol 1980;385(2):187-200.

12. Albores-Saavedra J, Nadji M, Civantos F, Morales AR. Thyroglobulin in carcinoma of thyroid: An immunohistochemical study. Hum Pathol 1983;14(1):62-6.

13. Kawaoi A, Okano T, Nemoto N, Shiina Y, Shikata T. Simultaneous detection of thyroglobulin (Tg), thyroxine (T4), and triiodthyronine (T3) in nontoxic thyroid tumors by immunoperoxidase method. Am J Pathol 1982;108(1):39-49.

14. Rico MJ, Penneys NS. Metastatic follicular carcinoma of the thyroid to the skin: A case confirmed by immunohistochemistry. J Cutan Pathol 1985;12(2):103-5.