교신저자：임상철, 501-190 광주광역시 동구 학동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   MALT 림프종은 B세포 기원의 비호지킨성 림프종으로 1983년에 위장관계에 발생한 MALT 림프종이 처음으로 보고된 이후 주로 위장관계의 점막에 발생하는 것으로 알려져 있으나 폐, 타액선, 갑상선, 방광, 눈물샘 등에도 발생한다고 보고되고 있다.¹⁾ 비강 점막에 발생한 MALT 림프종은 현재까지 국외 문헌에서 비강 및 부비동에 발생한 4예가 보고되었을 뿐,^2,3,4,5) 저자들이 조사한 국내 문헌상 아직까지 보고된 바가 없다.
   비강에 발생한 MALT 림프종은 일반적으로 증상발현이 없이 장기간 국한된 점막의 병변으로 존재하므로 진단에 어려움이 있어 드물게 보고되고 있다고 판단된다.
   저자는 다른 동반된 증상은 없이 좌측 코막힘과 유루증(epiphora)만을 주소로 내원한 환자의 비강점막에서 발생한 MALT 림프종을 치험하였기에 보고하는 바이다.

증     례

   1년 전부터 발생한 좌측 눈의 유루증이 있어 안과에서 누낭 비강 문합술(dacrocystorhinostomy) 시행 예정인 65세 여자 환자로 약 2개월 전부터 좌측 코막힘이 있어 의뢰되었다. 환자는 과거력 및 가족력상 특이사항은 없었으며, 경도의 코막힘 이외에는 특별한 증상을 호소하지 않았다.
   비강의 진찰 소견상 좌측 하비갑개의 점막이 비후되어 있었고 하비갑개의 전방에 위치한 단단한 경도의 종물로 인해 비강이 많이 좁아져 있었으며 이 종물의 취약한 점막은 쉽게 부서지며 출혈하는 경향을 보였다. 부비동 전산화단층촬영에서도 좌측 하비갑개 및 하비도의 종물이 관찰되었으며 이 종물이 눈물관의 Harsner's valve를 막고 있어 유루증이 발생한 것으로 판단되었다(Fig. 1). 코막힘의 개선을 위해 비후된 하비갑개 전방의 부분 절제술 및 종물의 조직검사를 시행하였으며, Harsner's valve는 유지되어 유루증의 개선을 위해 눈물관 소식자법을 시행하였다.
   병리조직검사 결과, 병변은 작은 크기의 림프구성 세포들로 이루어진 림프종으로, 면역조직화학적검사 결과상 CD20, CD79a, bcl-2는 양성, CD43은 약하게 양성 반응을 보여 MALT 림프종으로 진단되었다(Fig. 2).
   환자의 병기를 확인하기 위해 시행한 골수검사 및 복부 CT상 전이 소견은 없었으나 전신 PET-CT상에서 원발소인 좌측 비강 및 좌측 경부 림프선에 전이된 소견(비강 SUV 6.3, 경부 림프선 SUV 5.1)을 보여 Ann-Arbor 병기상 병기 IIE로 판명되었으며(Fig. 3), 36 Gy 선량의 방사선치료를 시행하여 완전관해가 되었다. 환자는 현재 유루증 및 코막힘 증상이 개선되었으며 6개월째 재발 소견 없이 추적관찰 중이다.

고     찰

   원발성 비강 림프종은 비, 부비동 악성종양의 약 8%를 차지하는 비교적 드문 질환으로 주로 비호지킨성 림프종의 T 세포형이 발생되지만 1980년대부터 점막연관 림프조직(MALT)에서 기원하는 림프종에 대한 개념이 체계화되어 여러 저자들에 의해 MALT 림프종이 보고되고 있다. MALT 림프종은 비호지킨성 림프종의 B세포형 림프종에 속하며 단핵구모양 B세포의 증식이 있는 림프상피 병변이며 오랜 기간 동안 원격 전이하지 않고 국소병변으로 남아있는 것이 특징이다. 주로 위장관계 점막의 H. pylori 감염에 의한 지속적인 면역반응으로 B세포의 증식에 의해 발생하는 종양으로 알려져 있으며, 위장관 이외에도 침샘, 갑상선, 폐, 결막, 방광, 신장, 유방, 중추신경계에서도 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁾
   본 증례는 비강에 발생한 MALT 림프종으로 국외 문헌상 아주 드물게 보고되고 있는데, Isaacson 등²⁾이 비강과 후두에 발생한 MALT 림프종을 최초로 보고한 이후, Bhattacharyya 등³⁾은 56세 여자의 우측 상악동에 발생한 MALT 림프종을 보고하였으며, Babb 등⁴⁾은 약물치료에 반응하지 않는 만성 부비동염으로 발현된 MALT 림프종을 보고하였다. Gupte 등⁵⁾은 비강 및 부비동에 발생한 MALT 림프종을 보고하여 이제까지 보고된 증례 수는 4예이며(Table 1), 국내 문헌으로는 아직까지 보고된 바가 없다.
   MALT 림프종의 발생기전은 대개 만성 염증과 밀접한 연관성이 있음을 보고하고 있는데, 이는 이미 선행된 만성 염증에서 림프구가 지속적인 항원자극으로 인해 악성 림프구로 변환된 세포의 축적을 초래하여 림프종을 일으키는 것으로 설명하고 있다.⁶⁾
   이제까지 문헌에서 보고된 비강에 발생한 MALT 림프종의 임상양상은 대부분 부비동염과 비슷한 증상을 보였으며, 전산화단층촬영 소견도 부비동의 혼탁한 연부조직 음영으로 부비동염 소견하에 부비동 내시경수술을 시행하였으나, 본 증례의 경우는 유루증을 주소로 내원하였으며 하비도와 하비갑개에 있는 종물이 눈물관의 폐쇄를 초래한 것으로 판단되며, 전산화단층촬영소견상에도 하비갑개 골 조직이 파괴되어 있었으며 하비도에 위치한 종물소견을 보였다.
   일반적인 MALT 림프종의 조직학적 소견은 중심세포형 세포(centrocyte-like cell), 형질세포 그리고 비정형 림프구가 림프절외 상피조직을 침범한 림프상피 병변이 특징이다. 그러나 림프상피 병변은 염증반응에서도 관찰될 수 있어 면역조직화학적 검사가 진단에 매우 중요한데 B세포 표지자인 monotypic immunoglobulin light chain, pan-B cell antigens, bcl-2가 양성이며 IgD, CD5, CD10, CD23은 음성으로 나타난다. 본 증례에서도 비교적 작은 크기의 림프종 세포들이 림프 여포(lymphoid follicle)의 형태를 이루지 않고 미만성으로 산재되어 있었고, 핵의 형태는 약간 불규칙적인 모양이며, 작은 크기의 핵소체를 보이며 림프종 세포들이 선 구조(glandular structure)를 침범하는 림프-상피 병변(lymphoepithelial lesion)이 관찰되었다.⁷⁾ 그리고 면역조직화학적 검사상 CD3, CD45R0, CD5, CD10, CD23은 음성이었으며 B세포 표지자인 CD20, CD79a, bcl-2는 양성을 보이는 등, MALT 림프종에 합당한 소견을 나타내었다.
   비강에 발생하는 종물로 MALT 림프종과 감별해야할 질환으로는 비, 부비동 낭종, 양성 및 악성종양이 있으며 일반적으로 임상양상 및 전산화단층촬영 그리고 조직검사를 통해 진단할 수 있다. 특히 비강내 발생하는 림프선종으로는 주로 T 세포 기원의 비호지킨성 림프종이 있는데 MALT 림프종과는 임상적으로 많은 차이를 보인다. 진행성 국소파괴의 특징을 보이며 병소가 빠르게 궤양을 형성하면서 부비동, 안와벽, 구개 등을 침범하며 예후가 좋지 않은 T세포 림프종과는 다르게, MALT 림프종은 장기간 무증상으로 국한된 병변으로 존재하며, 증상발현 양상이 부비동염 또는 단순한 만성 비후성 비염 등과 유사하여 진단이 어려운 경우가 많다.⁸⁾
   MALT 림프종의 치료는 현재까지 정립되어 있지 않지만 일반적으로 항암제 치료, 방사선치료, 수술의 단독 또는 병합요법으로 구분되어 지는데, Aviles 등⁹⁾은 241명의 위장에 발생한 MALT 림프종 환자(병기 I, II)를 대상으로 수술, 방사선치료, 항암요법치료의 3군으로 분류하여 평균 7.5년간의 추적관찰을 통한 치료 성적을 조사하였는데, 수술과 방사선치료군은 10년 경과 뒤에도 각각 52%, 52%, 항암 치료군은 87%의 무사고 생존율(event-free survival)을 보였으나 최종 생존율은 80%, 75%, 87%로 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았으며 그 이유로 수술 또는 방사선치료 후 재발한 경우 구제 항암요법(salvage chemotherapy)에 치료효과가 좋아 생존율에 영향을 미치지 않는다고 설명하였으며 결론적으로 단독적인 치료로는 항암요법이 가장 좋으며 수술 및 방사선치료는 항암치료를 받지 못하는 경우에 효과적이라고 보고하였다. 그러나 Tsang 등¹⁰⁾은 MALT 림프종은 발견 당시 70~90%에서 병기 I, II기인 국소적으로 국한된 병변이며 방사선에 민감한 종양이므로 방사선치료로 완전관해를 이룰 수 있으며 치료 후 10년이 경과되면 30~40%에서 방사선치료 부위 이외의 부위에서 재발되었으나 구제 항암요법으로 치료가 가능하다고 보고하였다.
   MALT 림프종의 치료에 대한 일반적인 의견을 요약해 보면 MALT 림프종이 서서히 진행하여 임상 발현이 늦어 여러 곳으로 전이가 되어 있거나 골수를 침범한 경우 일차적으로 항암제 치료가 필요하며, 주로 cyclophosphamide, vincristine, prednisolon, adriamycin 제제가 사용된다. 그리고 방사선치료와 수술의 적응증은 국소적으로 국한된 병기 I, II기 또는 항암제 치료 후 국소적으로 재발된 경우에 시행되며 30~35 Gy 선량의 방사선치료와 병변 절제수술을 시행하고 있다.¹¹⁾
   MALT 림프종 초기에는 염증반응과 밀접한 연관이 있어 항생제를 통한 염증의 치료로 자연관해가 되는 경우가 있는데,⁵⁾ 일부에서는 염증치료를 통한 면역반응의 억제와 완전관해의 연관성을 설명하고 있다. 여러 저자들에 의해 위장에 발생한 MALT 림프종의 경우 H. pylori가 급, 만성 위염, 위십이지장 궤양의 원인이며 위암의 중요한 위험인자로 밝혀진 이후, H. pylori의 제균 치료가 위 MALT 림프종의 완전관해를 유도하였다는 것이 문헌상에 보고되었으며 현재까지 H. pylori 치료를 통한 80% 이상의 완전관해를 보고하고 있다. 따라서 위장에 발생한 MALT 림프종의 경우 현재 1차 치료로 H. pylori 항생제 치료를 시행하며 완전관해에 실패하거나 재발하면 항암제 또는 수술 또는 방사선치료를 시행하고 있다.⁹⁾ 
   비강에 발생한 MALT 림프종은 현재까지 보고된 증례가 매우 드물어 임상적 진단이 어렵다고 판단되며 임상적 및 방사선학적 소견상 양성 종물이 의심되어도 반드시 병변제거를 통한 증상개선 및 조직학적 검사가 필요하다. 또한 비강에 발생한 MALT 림프종의 치료도 다른 부위에 발생한 MALT 림프종에 준해서 치료하는 것이 타당하다고 생각되며,^2,3,4,5) 병기가 치료방법을 결정하는 중요한 요소가 되는데 본 증례는 전신 PET-CT상 비강 및 단일 경부 임프선에 전이된 병기 IIE 병변으로 항암제 치료의 독성을 고려하여 방사선치료를 일차 치료요법으로 선택하여 완전관해를 얻을 수 있었다. 위장에 발생한 MALT 림프종의 경우 H. pylori 감염과의 연관성을 근거로 항생제 치료를 통한 완전관해에 관한 연구가 현재까지 많이 보고되고 있으나,⁶⁾ 그 이외에 비강을 포함한 다른 부위에서 국소적으로 발생한 MALT 림프종에 있어 항생제 치료에 관한 결과는 Gupte 등이 H. pylori에 의한 위염이 동반된 비강에 발생한 MALT 림프종의 치료에 있어 H. pylori 항생제 치료 후 MALT 림프종이 완전관해된 증례를 보고하였지만 현재까지 1예의 보고밖에 없어 향후 이에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다고 본다.⁵⁾
   MALT 림프종은 다른 림프종에 비해 예후가 좋아 5년 생존율이 75%이며, 특히, Cogliatti 등¹²⁾은 위에 발생한 MALT 림프종의 5년 생존율이 91%, 10년 생존율이 75%라고 보고하여 위장에 발생한 경우 다른 장기에 발생한 MALT 림프종보다 예후가 더 좋음을 알 수 있었다. 그리고 MALT 림프종은 장기간 경과 뒤에도 재발률이 높아 지속적인 추적관찰이 요구되지만 재발한 경우 구제치료의 효과가 좋아 재발하지 않은 경우와 생존율에는 큰 차이가 없다고 보고하고 있다.⁹⁾

결     론

   저자 등은 하비갑개에 발생한 MALT 림프종 1예를 경험하였으며 비강점막의 비정상적인 비후와 유루증 등의 종물에 의한 증상이 관찰되는 경우 MALT 림프종을 포함한 악성 및 양성 종물을 감별할 필요성이 있다고 판단된다.

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