교신저자：정연우, 139-706 서울 노원구 공릉동 215-4  원자력병원 이비인후-두경부외과
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서     론

   방선균증(Actinomycosis)은 주로 구강, 경부, 호흡기, 그리고 소화관에서 그람양성의 혐기성 세균인 Actinomyces israelii, Actinomyces bovis, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus 등이 단백질 분해효소분비로 점막을 통과, 연부 조직 침습으로 현미경적으로 유황과립(sulfur granules)을 함유하는 특징적인 종괴나 농양을 형성하는 매우 드문 아급성 또는 만성 감염성 질환이다.¹⁾
   방선균증은 신체의 어느 부위에도 발생할 수 있으며, 주로 두경부, 복부, 흉부에 발생하는 것으로 알려져 있다. 또한 열대성 기후에서 많이 발생하고, 처음부터 피부를 침범하는 방선균증은 매우 드물고 대부분 치과적 시술, 외상, 벌레 물림 등의 정상적인 점막의 손상으로 방선균이 혐기성 환경에 유입되어 증식이 일어난다.^1,2)
   저자들은 최근 코입술주름의 종괴를 주소로 내원하여 수술 및 항생제 치료로 완치된 일차성 피부성 방선균증을 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증     례

   70세 여자 환자가 약 4개월 전 발생한 코입술주름의 피하 종괴를 주소로 본원을 방문하였다. 종괴는 처음에 생겼다가 일시 없어졌으나 다시 발생하였으며 내원 당시 약간의 통증이 있었으나 특별히 압통이 심하지는 않았다. 환자가 민간요법으로 종괴를 제거하려고 한 흔적으로 피부에 약간의 발적이 있었으며, 약 1×1 cm의 종괴가 코입술주름에 촉지되었다(Fig. 1). 외상의 기왕력은 없었고, 구강, 비강, 치아 등의 두경부 영역과 다른 신체 검사상 특이 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 약 6년 전 본원 산부인과에서 자궁경부암으로 자궁전적출술 및 방사선치료를 시행하였으며, 약 10년 전부터 고혈압으로 투약 중인 상태였다.
   외부에서 시행한 컴퓨터단층촬영에서 경계가 불분명한 종괴가 관찰되었다(Fig. 2). 외래에서 시행한 일반혈액검사, 간기능검사, 심전도, 흉부방사선촬영 등의 검사에서도 이상 소견은 없었다. 외래에서 시행한 세침흡인세포검사에서 방선균의 무수한 균사가 밖으로 뻗고 있는 유황 과립이 관찰되었다(Fig. 3).
   국소마취 하에 코입술주름을 따라 종괴를 중심으로 타원형의 피부 절개를 가하고 침범된 피부와 함께 종괴를 일괴로 절제하였다(Fig. 4). 피부는 주름선을 따라 바로 봉합하였고, 수술 후 특별한 합병증 없이 환자는 당일 퇴원하였으며, 수술 시 병변을 일괴로 깨끗이 절제하였기 때문에 비교적 짧은 약 3주간의 cephalosporin계 항생제 투약으로도 상처는 치유되었다(Fig. 5). 술후 병리조직검사에서는 호중구 침윤이 동반된 유황과립이 관찰되어 방선균증으로 확진되었다(Fig. 6).
   술후 약 3개월간 추적 관찰하였으나 재발의 증거는 없는 상태이다.

고     찰

   방선균은 동물과 인간에서 만성 화농성 감염을 일으키며 캡슐과 포자 없이 세포 내에 존재하는 부동성의 그람양성, 혐기성 박테리아로서 건강한 사람에게서 정상 균주로 구강 및 소화관 내에 존재한다.¹⁾ Bollinger가 1877년 가축에서 A. bovis를 처음 보고하였고, 1년 후 Israel이 인간에서 처음 발견하여 A. israelii라 명명하였으며, 이 균주가 방선균증을 일으키는 가장 흔한 원인균이다.¹⁾ 호발 연령은 30~60대의 중년층 이상이 대부분을 차지한다.¹⁾ 발생 부위는 두경부에서 55%, 복부 20%, 흉부 15%, 기타 부위에서 10%로 보고되고 있다.¹⁾ 두경부 영역의 일차성 피부성 방선균증은 외국에서도 증례의 형태로 매우 드물게 보고되고 있으며,^2,3,4) 국내에서는 2000년 Hong 등과 2004년 Kim 등이 각각 협부와 경부에 발생한 방선균증을 보고한 바가 있다.^5,6)
   방선균증의 진단은 일반적으로 혐기성 배양 검사에서 방선균을 동정하면 확인할 수 있으나 부적절한 배양기술과 타 균주 과다 성장, 이전의 항생제 치료 등으로 균주 동정이 50%미만이므로 병리조직학적 소견이 진단에 중요하다.^1,7,8) 병리조직학적으로는 중심부에 화농성 괴사를 보이고 주위에 육아조직과 섬유화가 관찰되며, 농양의 중심부에는 세균의 집단이 방사형 사상체와 호산구성 초자양 물질에 의해 둘러 싸인 유황과립이 특징적인 소견이며 약 40%에서 발견된다.^1,7)
   두경부에서의 방선균증은 하악골 근처의 경부나 안면부에 연한 종물을 보이고, 피부 발적이 있을 수 있으며, 급성일 경우는 갑작스러운 경부 동통, 종창, 홍반, 부종, 화농이 흔한 초기 증세로 나타나나, 때로는 황색의 과립을 지닌 장액 화농성 분비물을 분비하는 누공과 심부 농양을 볼 수 있다.⁵⁾ 만성인 경우는 서서히 경결이 발생하여 부위에 따라 개구 장애를 일으키거나 궤양을 형성하여 다수의 누공을 형성할 수 있으며, 비인강과 비강에서도 드물게 종괴로써 나타날 수 있다.^5,7)
   컴퓨터단층촬영과 자기공명영상에서는 침습적인 연부 종양으로 근막과의 경계가 불분명한 경우가 대부분이다. 또 풍부한 육아조직과 섬유조직으로 인해 중등도 혹은 고도의 조영 증강을 보이며, 내부에 괴사를 보이기도 한다. 림프절 종대는 거의 없는 편이거나 늦게 나타나는데 이런 면에서 악성종양과 감별할 수 있다.⁹⁾
   치료 원칙은 고용량과 장기간의 항생제 투여와 농양의 배농 등을 포함한 수술이다. 항생제는 방선균증을 치료하는 주된 치료 방법이며 고용량을 써야 하는데 그 이유는 섬유화된 벽을 통과하고 유황과립의 중심부까지 항생제가 도달하여야 하기 때문이다. 정맥용 항생제 중 penicillin이 가장 좋은 약으로 알려져 있으며, 경구용 항생제로는 amoxicillin이 좋은 효과를 나타낸다. Sulfonamide, streptomycin, doxycycline, minocyclin, erythromycin, tetracycline, chloramphenicol을 쓸 수 있다. 효과가 적은 약물로는 oxacillin, dicloxacillin, methicillin 등이 있으며, metronidazole은 in vitro에서는 효과가 있는 것으로 생각되었으나 임상적으로는 불투명한 것으로 알려져 있고, cephalosporin 등은 저자들에 따라 결과가 다르게 나타나 사용 시 신중을 기하는 것이 좋을 것으로 사료된다. 사용기간은 저자들마다 다르게 보고하고 있으나 정맥 내 투여는 2~6주 정도, 경구용 투여는 2개월에서 12개월 동안 투여할 것을 권장하고 있다.^1,5,6,10) 저자들의 경우에는 크기가 매우 작아 침습적인 양상을 보이지 않는 병변으로 발견되어 완전한 절제가 가능하였으며 비교적 짧은 기간의 항생제 투여로도 완치가 가능하였다.
   방선균증이 면역기능 약화 시 발생한다는 보고가 있으나,¹¹⁾ 반대되는 보고도 있어서¹²⁾ 기회감염(opportunistic infection)일 것이라는 데는 아직 논란이 있다. 또한 완치를 위한 항생제 투여기간에 대해서는 향후 연구가 더 필요할 것이다.
   예후는 대부분의 저자들이 매우 양호한 것으로 보고하고 있으며, 특히 골 조직 등의 주위 조직 침범이 없는 경우에는 항생제의 투여만으로도 좋은 치료 효과가 있다고 알려져 있다.^1,5,6,10)

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