교신저자：최병윤, 100-196 서울 중구 을지로 6가 18-79  국립의료원 이비인후과
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서     론

   켈로이드(Keloid)는 피부 외상 이후에 비정상적인 상처 치유의 결과로 발생하는 섬유성 과증식을 말하며 악성으로 발전하는 경우는 매우 드물지만 미용적으로 많은 문제를 야기시킨다.¹⁾ 과증식성 반흔(hypertrophic scar)의 경우 경과 상 자연 퇴축 혹은 퇴행이 관찰되는 것에 반하여 켈로이드는 그렇지 않기에 분명하고 적극적인 치료가 수반되어야 함은 자명하지만, 그동안 시도되었던 여러 치료-외과적 절제, 스테로이드 주사, 압박법- 등은 단독으로 사용되었을 경우, 완전 제거가 힘들거나 재발이 흔한 한계를 보여 왔다.^2)3)4)5)6) 또한 켈로이드가 클 경우 과도한 조직 절제에 이은 봉합은 무리한 장력을 발생시켜 또 다른 켈로이드의 발생 위험 인자로 작용하기도 하였다. 이에 저자들은 전방기저피부피판(anteriorly based skin flap)을 이용한 외과적 절제와 스테로이드 주사 병용 요법을 이용하여 성공적으로 치료한 2예의 이개 켈로이드의 치료 경험을 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

증  례 1：
   5년 전부터 시작된 좌측 이개의 종물을 주소로 내원한 61세 여자환자로 환자는 식탁모서리에 이개를 부딪힌 이후 2~3개월 후부터 종물이 생기기 시작하였다. 2000년 타병원에서 수술적으로 제거하였으나 당시 병리 검사 결과에 대해서는 특별한 말을 듣지 못했다고 하였으며 술후 6개월째부터 종물이 재발하여, 그 이후로 크기는 줄지 않았다고 한다. 
   과거력 상 특이소견은 없었으며 흡연 및 음주력이나 가족력은 없었고 난청 등의 증상 또한 호소하지 않았다. 내원 시 좌측 이개 귓바퀴 부위에 2×1.5 cm 크기의 주변과 경계가 잘 지어지는 무통성의 원형의 종괴가 관찰되었다(Fig. 1A and B).
   켈로이드로 진단하고 수술 및 스테로이드 주사 병용 요법을 계획하였다. 수술 시 전방기저피부피판(anteriorly-based skin flap)을 만들어서 종물을 박리하였으며 절제 후에는 피판을 뒤쪽으로 돌려 위치시켰다(Fig. 2). 전방기저피부피판은 종괴를 둘러싸고 있는 피부 중 일부를 단단한 내부의 섬유성 종괴로부터 거상하면서 제작하였다(Fig. 2A and B). 
   종물은 원형으로 내부는 균질한 양상으로 관찰되었다(Fig. 4A). 
   저자들은 봉합 전 종물의 내부 성상이 균질한 섬유성임을 살펴 켈로이드 혹은 과증식성 반흔임을 확인한 뒤, triamcinolone 40 mg을 상처 부위에 주사한 후 봉합하였다. 스테로이드 주사는 이후 3주 간격으로 세 차례 더 주사하였다(누적 총량：triamcinolone 160 mg). 
   병리 결과는 켈로이드로 나왔으며 수술 후 11개월이 지난 현재, 피부 융기나 심한 발적 등의 재발의 소견은 보이지 않고 있다(Fig. 3A).

증  례 2：
   1년 전부터 시작된 우측 이개의 종물을 주소로 내원한 48세 여자환자로, 환자는 귀를 뚫은 후 2주 경부터 반흔이 생기기 시작하였고 이후 종물이 점점 커져 내원하였다.
   내원 시 좌측 이개 귓불(lobule) 부위에 2×2.5 cm 크기의 주변과 경계가 잘 지어지는 무통성의 원형 종괴가 관찰되었다(Fig. 1C).
   증례 1과 마찬가지로 켈로이드로 생각을 하고 수술 및 스테로이드 주사를 계획하였다. 수술 방법 역시 같은 방법으로 진행하였고 triamcinolone 40 mg을 상처 부위에 주사하고 봉합하였으며 이후 3주 간격으로 세 차례 더 주사하였다. 병리 결과는 일부에서 과증식성 반흔의 소견을 포함하는 켈로이드로 나왔고 수술 후 11개월이 지난 현재, 재발의 소견은 보이지 않고 있다(Fig. 3B). 

고     찰

   과증식성 반흔은 수술적 절제 후 거의 재발하지 않고 일부는 자연 퇴축도 하는 것으로 알려져 있으나 켈로이드는 수술 단독만으로는 재발률이 높기 때문에 켈로이드와 과증식성 반흔의 구별은 치료 여부와 치료 방법을 결정하는 데 중요하다. 일반적으로 켈로이드는 초기의 상처를 넘어 침습하는 양상을 보이지만 과증식성 반흔은 초기의 상처에 그 범위가 국한되는 것으로 구분할 수 있다.⁷⁾⁸⁾ 또한 과증식성 반흔은 수상 후 4주 이내에 형성되지만 켈로이드는 그 이후에 형성되는 것으로 알려져 있으며 평균 수상 후 30.4개월에 형성된다는 보고도 있다.⁹⁾¹⁰⁾ 또한 과증식성 반흔은 1년 내에 그 크기가 줄어드는 것에 비해 켈로이드는 1년 이상 크기가 줄지 않고 지속된다는 차이점도 있다.¹¹⁾
   증례 2의 종괴는 수상 후 2주 이내에 발생되기는 했지만 병변이 귀를 뚫은 부위를 훨씬 넘어서는 침습적인 양상인데다, 병력 상 1년 동안 자연 퇴축의 경향을 전혀 보이지 않았기에, 켈로이드로 진단하여, 치료를 계획하였다. 
   병리학적으로 켈로이드는 (a) rete ridge의 소실로 표피가 편평해지고, (b) 유두상 진피의 반흔이 없고, (c) 켈로이드성의 교원질 섬유가 있고, (d) 수직으로 존재하는 혈관이 없고, (e) 무질서한 섬유 다발을 보이며, (f) 정상적인 진피와 표피 아래로 돌출하는 경계부위가 있고, (g) 망상진피에 평행한 섬유 층이 존재하고, (h) 근막 같은 섬유띠가 존재하는 특징이 있다.¹²⁾ 본 증례에서는 2예 모두 풍부한 교원질 섬유 및 무질서한 섬유 다발을 보이고 표피와 유두상 진피 모두 정상적으로 보존된 켈로이드의 소견을 보였다(Fig. 4). 
   수술은 켈로이드의 치료에 있어서 중요한 역할을 하는데 본 증례에서 종괴 제거 시 쐐기 절제를 하지 않고 전방기저피부피판을 만들어 절제한 것은 첫째, 수술로 인한 흉터가 이개 뒤쪽에 남게 하기 위함이고(Fig. 3), 둘째, 켈로이드의 크기가 크면 쐐기 절제 후 봉합할 때 과도한 조직 절제로 인하여 피부 장력이 걸려 켈로이드 형성을 촉진할 수 있기 때문에 이를 피하기 위한 목적으로 시행하였다.¹⁰⁾ 이개의 귓바퀴(helix)는 조직의 여유분이 많지 않고 또한 이개의 뒷면은 눈에 잘 띄지 않는다는 면에서 전방기저피부피판은 매우 매력적인 술식으로 사료된다.
   켈로이드에서 표피와 유두상 진피는 정상이고, 그 아래 측 망상진피는 교원질 섬유로 가득 차 있어 위쪽의 정상 조직과 비교적 경계가 잘 지워진다(Fig. 4B).¹²⁾ 따라서 경계 부위를 따라서 박리를 시행하되 가급적 피부의 표피 부위에 가깝게 피판을 거상한다면 종괴의 피부를 사용하는 데에서 갖게 되는, 재발에의 부담감은 떨쳐 버릴 수 있을 것으로 생각된다.
   수술은 양성 종양의 치료에 흔히 쓰이는 방법이지만 수술 단독으로만 켈로이드를 치료했을 경우 45~100%의 높은 재발률을 보인다.¹³⁾ 따라서 수술과 함께 보조 요법으로 국소 스테로이드 주사가 많이 이용되고 있는데 스테로이드는 켈로이드에서 교원질 유전자의 발현을 저하시키는 것으로 알려져 있다.¹⁴⁾ Griffith는 수술 및 수술 직후에 스테로이드를 주사하고, 이후 3~4주마다 1~4회 triamcinolone의 주사로 16개월간 추적 관찰하여 7%만이 재발하였다는 보고를 하였고¹⁵⁾ Chowdri 등도 수술과 국소 스테로이드 주사로 30개월간 추적 관찰한 결과 8.1%만 재발하였다고 보고하여, 수술 및 스테로이드 주사의 병용 요법의 효과를 주장하였다.¹⁶⁾ 
   켈로이드의 치료로 액화질소나 산화질소를 이용하여 냉동치료를 하는 방법도 소개되고 있는데 이것은 종괴에 허혈성 괴사를 일으켜 종괴 크기를 줄이려는 데 목적이 있다. 하지만 종괴 크기의 감소에 큰 효과가 없고 피부 탈색의 부작용이 있는 것으로 알려져 있다.¹⁷⁾ 여기에 조직의 허혈은 켈로이드 생성의 또 다른 원인 인자가 될 수도 있다는 보고도 있다.¹⁸⁾
   저자들은 술후 보조 요법으로 흔히 사용되는 압박법 등은 시행하지 않았는데 이는 압박법에 의한 압력이 조직 허혈을 초래하여 오히려 또 다른 켈로이드를 형성할 수 있다는 판단에서였다.
   수술 후 또는 단독으로 방사선치료를 하는 방법도 이용되고 있으나 방사선의 발암작용에 관해 고려하지 않을 수 없고 실제로 켈로이드의 방사선치료 후 암이 발생한 증례 보고가 여러 건 있었다.¹⁹⁾²⁰⁾ 따라서 양성 질환의 치료를 위해 발암의 위험이 있는 방사선을 쓴다는 것은 무리가 있을 것으로 생각된다.
   켈로이드는 장기간에 걸쳐 재발하는 특징이 있기 때문에 추적 관찰 기간이 중요하다. 치료 후 평균 재발기간은 연구에 따라 5.5~12.9개월이라고 발표되고 있으므로¹⁶⁾ 최소한 1년 이상 추적 관찰은 필요한 것으로 사료된다. 
   켈로이드는 높은 재발률 때문에 치료하기도 어려울 뿐만 아니라 아직 확실히 정립된 치료 방법이 없는 실정이다. 하지만 본 이개 켈로이드 증례들에서 사용한 수술과 스테로이드 국소 주사의 병용 요법이 다른 부위의 켈로이드의 치료에 있어 낮은 재발률을 보이고 있고, 본 증례에서도 술 후 11개월간 재발의 소견을 보이지 않고 부작용도 상대적으로 적으므로 우선 고려해 볼 수 있는 치료법으로 사료된다. 또한 수술 방법에 있어서 이개에 발생한 일정 크기 이상의 켈로이드의 경우, 켈로이드 표면의 피판을 이용한 수술이 쐐기절제보다 상처의 장력을 줄여줌으로써 재발을 줄이는데 도움이 될 뿐 아니라, 봉합선을 뒷면으로 돌려 미관상으로도 효과적인 것으로 생각된다. 다만 본 증례들에서 보다 장기간의 추적 관찰 역시 필요할 것으로 생각된다.

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