Address for correspondence : Yong Wan Kim, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology, Inje University Haeundae Paik Hospital, 875 Haeun-daero, Haeundae-gu, Busan 612-896, Korea
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서론

비중격 천공은 외상, 비중격 수술, 악성질환, 염증, 약물 등에 의해 비중격의 연골부 또는 골부와 점막의 조직이 함께 결손되는 질환으로 증상이 없는 경우 치료가 필요없으나 코막힘, 가피 형성, 비출혈 등 증상이 있을 때는 치료가 필요한 질환이다.1) 증상이 있을 경우 생리 식염수 세척, 연고 도포 등 비수술적 방법을 시도해 볼 수 있으며 이러한 방법에도 효과가 없는 경우 수술적 치료를 고려해야 한다.2) 많은 수술적 방법과 접근법이 알려져 있지만 25~90%로 보고자에 따라 성공률의 편차가 크고, 12~48%의 높은 재천공률을 보고하여 치료가 어렵고 특히 큰 천공에서 효율적인 방법은 정립되지 않았다.3) 저자는 unilateral pedicled nasoseptal rotational mucosa flap with releasing incision(Fig. 1)과 interpositional dermal allograft을 이용한 천공재건수술을 소개하고자 한다.

증례

증례 1
53세 남자 환자가 내원 한 달 전부터 양측 코막힘을 주소로 내원하였다. 과거력상 신부전으로 치료를 받고 있는 것 이외 특이사항은 없었다. 외래에서 시행한 비내시경에서 1.5×2 cm크기의 비중격 천공이 관찰되었고(Fig. 2), 천공 주위에 많은 가피가 형성되어 코막힘을 유발하는 것으로 판단되었다. Paranasal sinus computed tomography상에서 비중격 천공 이외에 다른 특이사항은 관찰되지 않았고(Fig. 3), 술 전 검사상 매독, 결핵을 포함한 비중격 천공의 원인이 될만한 특이사항은 없었다. 수술은 내시경적 접근법을 통한 unilateral nasoseptal pedicled rotational mucosal flap with releasing incision과 interpositional dermal allograft를 이용한 천공재건수술을 시행하였다. 우측 비중격에 반관통 절개(hemitransfixion incision)를 가하여 우측 상단부와 하단부 연골하층을 박리하였다. 우측 하비도 바깥쪽까지 박리를 가하였고 우측 하비도외측벽과 하비도 저부와 비중격이 만나는 부위에 앞뒤로 긴 절개를 가하였다. 절개를 가한 부위 앞쪽에 절개를 가하여 회전이 가능한 유경 회전 점막피판을 만들어 내측으로 당기고 우측 대비익연골(upper lateral cartilage)에서 점막을 5 mm정도 박리하여 상단부에 절개를 가하여 아래로 당겨 상부와 하부 피판을 만들었다. 이식재료인 무세포 동종 진피(acellular dermal matrix)인 Surederm^®(Hans biomed Corp., Seoul, Korea)은 천공의 크기보다 1 cm 이상 크게 재단한 후 비중격 연골에 대고 PDS 5-0을 이용하여 봉합하였다. 이후 상부와 하부 피판을 당겨 chromic 5-0으로 봉합하였다. 양측에서 천공부위가 덮이는 것을 확인한 후, 양측 비강에 실라스틱 시트를 대고 Prolene 3-0으로 관통 봉합하여 고정하였고 점막에서 출혈이 많아 Surgicel^®(Johnson & Johnson, North Yorkshire, UK)과 Gelfoam^®(Upjohn, Kalamazoo, MI, USA)을 넣은 후 Merocel^®(Medtronic, Jacksonville, FL, USA)을 이용하여 비강을 막고 수술을 마쳤다. 환자는 수술 후 13개월까지 재천공이나 특별한 합병증이 발생하지 않았으며(Fig. 4), 이후 경과관찰이 중단되었다.

증례 2
22세 남자 환자가 내원 6개월 전 비중격만곡수술 후 비중격 천공이 발생하여 내원 1개월 전 군병원에서 이개연골을 이용한 비중격 천공 폐쇄수술을 받았으나 다시 천공이 발생하여 외래를 통해 내원하였다. 환자는 잦은 코피와 코막힘을 호소하였다. 외래에서 시행한 비내시경에서 7×5 mm 크기의 비중격 천공이 관찰되었다(Fig. 5). 수술은 증례 1과 동일한 방법으로 내시경적 접근을 통한 unilateral nasoseptal pedicled rotational mucosal flap with releasing incision과 interpositional dermal allograft를 이용한 천공재건수술을 시행하였다. 환자는 수술 후 14개월 외래경과 관찰시 재천공이나 특별한 합병증이 발생하지 않았다(Fig. 6).

고찰

비중격 천공 환자의 약 60%는 특별한 증상이 없으며, 천공 변연이 깨끗하고 증상이 없는 경우에는 치료가 필요없지만 코막힘, 가피 형성, 비루, 비출혈, 악취 등 증상이 있는 경우에는 치료가 필요하다. 보존적 치료로는 생리식염수 세척, 연고 도포 등 비수술적 치료를 우선적으로 시도해 볼 수 있으며 이러한 치료에 효과가 없는 경우에는 수술적 치료가 필요하다.4) 수술적 치료로 인접 점막을 이용한 피판술, 단순 혹은 복합 이식술, 피판과 이식을 병용하는 방법 등이 알려져 있으나 아직 정립된 방법은 없다.5) 수술적 치료의 성공률을 높이기 위해서는 수술하기 전에 천공의 크기와 위치, 점막피판, 이식편 등을 먼저 고려해야 한다.
수술 결과에 가장 큰 영향을 미치는 요인 중의 하나는 천공의 크기로 천공의 크기가 작은 경우(1 cm 이하)는 55~90%의 수술적 성공률이 보고되지만 큰 경우(2 cm 이상)에서는 23~70%의 수술적 성공률이 보고되고 있다.6)
수술 시 천공부위를 장력 없이 봉합하는 것이 중요한데 비중격 점막은 탄력섬유가 없기 때문에 피판이 충분한 확보가 되지 않으면 재천공의 위험이 높아진다. 가장 흔히 사용되고 있는 양측유경비중격 점막연골막피판(bipedicled septal mucoperichondrial flap)의 경우 봉합이 위아래로 이루어지므로 천공의 앞뒤 길이 보다 높이가 더 중요하다.7,8) 천공의 위치가 극단적으로 상부 혹은 하부에 치우쳐 있는 경우 사용하기 곤란하다.9) 이러한 경우 저자들이 사용한 일측 유경 비중격 회전점막피판(unipedicled nasoseptal rotational mucosa flap)은 비교적 쉬운 술기이며 혈관공급이 우수하고 전방 절개를 통한 피판의 회전이 가능해 고식적인 방법에 비해 상대적으로 유동적인 피판을 확보할 수 있다. 이를 통해 천공이 큰 부위를 장력 없이 봉합하는 데 도움을 줄 수 있다. 양측유경피판이 일측피판에 비해 수술 성공률이 높다는 보고가 많으나, 경험 있는 술자라면 일측피판을 통해서도 비중격 천공폐쇄를 충분히 성공적으로 시행할 수 있을 것으로 생각된다. 점막연골막피판을 봉합 시에 이식편을 삽입하면 재천공의 발생을 좀더 줄일 수 있는 데 많이 사용되는 자가 이식편은 연골(cartilage), 측두근막(temporalis muscle fascia), 비갑개(turbinate), 두개골막(pericranium), 유양돌기골막(mastoid periosteum) 등이 있다.10,11,12) 자가 이식편은 대사 요구량이 낮아 조직의 이동과 혈관생성에 훌륭한 원형이 되어 회복이 빠르다. 그리고 피판이 완전히 덮히지 않더라도 피판 내부의 자가 이식편으로 인해 천공이 완전하게 재건 가능하다.10) 하지만 자가 이식편은 사용 가능한 양이 제한적이고 수술범위가 커지며 수술시간이 길어지며 수술 후 공여부의 통증 및 관리를 추가적으로 해야 하는 단점이 있다. 동종 이식편은 공여부 결손에 대한 단점이 없으며 충분한 양을 확보할 수 있으며 두꺼워 삽입하기 쉽다.13) 그러나 동종 이식편 역시 최근 들어 이러한 자가 이식편의 단점 때문에 알로덤, 리어듀러 등의 동종 이식편의 사용이 증가하고 있으나 이 또한 역시 좁은 비강 내에서 봉합해야 하는 어려움과 비중격을 지지할 수 있는 경직성이 부족하다는 문제점이 있다.9) 이러한 문제를 보완하기 위해 최근 실라스틱 시트를 이용한 천공재건술도 보고된 바 있다.14)
수술 후 재천공을 막기 위한 부가적인 방법으로 생리식염수 세척과 코풀기 등 비강내 압력을 높이는 행동이나 음주, 흡연 등을 피해야 하며 혈관수축제 사용은 금지해야 한다. 가습기를 사용하여 비강이 건조해지는 것을 막아야 한다.15)
비중격 천공재건수술의 목적은 천공을 재건함으로써 비강의 기능과 생리를 정상으로 회복하는 데 있다. 저자들의 방법은 비교적 크기가 큰 천공에도 재건이 가능하였으며 수술 후 환자의 증상도 호전되거나 소실되었다. 이식편에 대한 거부반응 및 염증반응 등 특별한 합병증도 관찰되지 않았다. 더 많은 증례와 장기간의 추적관찰이 필요하겠지만 저자들의 방법이 비교적 천공의 크기가 크거나 자가 이식편이 부족한 경우, 공여부 결손에 대한 불편함을 최소화할 경우 사용할 수 있는 효과적인 수술 방법이라고 생각한다.

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