교신저자：이병철, 139-706 서울 노원구 공릉동 215-4  원자력병원 이비인후-두경부외과
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서     론

   활막 육종은 중배엽 조직에서 기원하는 드문 악성 종양으로, 두경부에서는 10%정도로 매우 드물며 발생부위는 하인두, 후두, 연구개, 혀, 경부 식도 등으로 1954년 Jernstrom이 인두에서 발생한 활막 육종 1예를 보고한 이후¹⁾ 드물게 보고되고 있고 국내에서는 지금까지 8예가^2)3)4)5) 보고되었다. 저자들은 최근 경부에서 기원한 활막 육종 2예를 치험하여, 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

증  례 1：
   40세 남자 환자가 2일 전부터 발생한 호흡 곤란을 주소로 내원하였다. 3개월 전부터 애성이 발생하여 타 병원을 방문하였고 당시 시행한 경부 전산화 단층 촬영상 우측 갑상선과 전 척추 공간 사이에 5×4 cm 종물이 기도를 좌측으로 편위 시켜 기도 협착이 있었으며 우측 경부 종물의 세침 흡인 세포 검사에서 약간의 여포성 세포들 이외의 특이 소견은 없었다. 타 병원에서 갑상선암을 의심하여 수술을 권유하였으나 이를 거부하고 지내던 중 호흡 곤란이 심해져 2004년 5월 7일 본원 응급실로 내원하였다. 내원 당시 전경부에 5×5 cm 크기의 단단한 종괴가 만져졌고 성대의 움직임은 정상이었으나 기도는 경부 종물이 밀고 있어 좁아져 있었다. 응급으로 경부 전산화 단층 촬영을 시행하였고 이전과 비교하여 기도가 더 좁아져 있음을 확인하였으며 식도 촬영에서 이상 소견은 보이지 않았다(Fig. 1). 2004년 5월 11일 경부 종괴 제거술 및 기관 절개술을 시행하였다. 종괴는 황회색의 6×5.5 cm 크기로 피막 형성이 잘 되어 있었고 주변의 갑상선과 식도의 침범은 없었으나 반회 후두신경이 종물을 가로지르고 있어 희생하였다. 종물의 동결 절편 검사에서 신경원성 종양이 의심되었고 주위의 기관 주위 림프절이 커져 있었으나 동결 절편 검사에서 종양이 없는 것을 확인하였고 납작해진 기도는 기관 절개술을 시행하였다.
   병리 조직 검사 결과 육안적으로 종괴는 6×5.5 cm 크기로 표면은 매끈하였으며 연분홍의 점액 모양의 고형물로 중앙부에 낭성 변화를 보였고(Fig. 2), 광학 현미경에서는 단상성 양상의 방추형 세포의 증식 소견을 보이고(Fig. 3), 면역 조직 화학 염색에서 bcl-2와 CD99에서 광범위한 양성 반응을 보였으며 CD56에서 부분적으로 양성, CD34, cytokeratin, S-100, desmin, SMA는 모두 음성반응을 보였으며 Ki-67은 약 5%반응을 보여 단상성 활막 육종에 합당한 소견이었다. 2004년 5월 25일 퇴원하였고 2004년 5월 29일 18F FDG-PET상 경부의 수술 후 변화 외 다른 부위로의 전이는 관찰되지 않았다. 환자에게 방사선 치료를 권유하였으나 거절하였고 2004년 7월 26일 기관 개창 폐쇄술을 시행하였다. 술후 23개월째 재발 없이 외래 관찰 중이다.

증  례 2：
   36세 여자 환자가 2달전 발견된 전경부 종괴를 주소로 내원하였다. 1년 6개월전 유방암으로 수술, 화학요법, 방사선 치료를 시행 받고 내원 당시 재발 없이 외래 관찰 중인 것 외에는 특이 소견은 없었다. 2004년 8월 5일 본원 방문시 전경부 종괴가 7×7 cm 크기로 단단하게 촉지되었고 종괴의 피부에 열감이 있었으나 체온은 정상이었고, 양측 성대 움직임은 정상이었다. 세침 흡인 검사는 같은 날 2차례 시행하였고 첫 번째는 우측 아급성 갑상선염의 소견과 거대 다핵 세포와 활성화된 여포 세포가 다수 발견되었고, 두 번째는 유두상암을 시사하는 소견이었다. 경부 컴퓨터 단층 촬영에서 우측 갑상선에 연해서 기도를 압박하는 균질한 종괴가 관찰되었다(Fig. 4). 갑상선암으로 생각하고 2004년 8월 27일 수술을 시행하였다. 수술 소견을 보면 갑상선에는 1 cm 크기의 종괴가 있었으며 갑상선 주위로 갑상선과 유착된 종양이 따로 있었고 혁대근, 기관, 식도와 유착되어 있었고, 크기는 8×6 cm였고 수술 중 동결 절편 조직 검사에서 방추세포 종양으로 생각되나 악성과 양성 여부를 동결 절편 검사로는 확진 할 수 없다고 하여 병리 소견을 보고 향후 치료 방법을 결정하기로 하고 일단 우측 갑상선 절제술, 갑상선 협부 절제술, 선택적 경부 청소술(Ⅲ, Ⅳ), 면도 절제술을 시행하였으며 쇄골하 동맥 주위의 종양은 유착이 심하여 제거하지 못하였고, 우측 반회 후두신경은 종괴와 유착되어 있어서 희생하였다. 술후 조직 병리 검사에서 종물은 8×6 cm 크기로 단면은 연분홍 내지 회색의 단단하고 경계에서는 주위로 침윤하는 양상이었다. 광학 현미경에서 갑상선 종양은 1.2×1 cm 크기의 유두상암이었고, 우측 갑상선에 인접한 종물은 상피양 세포를 둘러싸는 방추형 세포의 증식을 보이는 이상성 활막 육종이었다(Fig. 5). 면역 조직 화학 염색에서 방추형 세포의 지표인 vimentin에는 양성, 상피양 세포의 지표인 cytokeratin에는 부분적인 양성 반응 소견을 보였고(Fig. 6), Desmin, SMA(smooth muscle actin), S-100, thyroglobin에는 음성 소견이었으며, bcl-2, CD56, CD99, CD31에는 부분적인 양성 소견을 보여 활막 육종으로 진단할 수 있었다. 2004년 9월 23일 PET-CT에서 원발 부위 외에 전신 전이가 없음을 확인하였고 활막 육종의 치료는 수술적 완전 절제가 필요하다는 판단 하에 2004년 10월 1일 전경부 종괴 광범위 절제술을 시행하였고, 종괴는 쇄골하동맥, 경동맥 외벽, 식도를 침범하는 양상으로 남아있었고, 쇄골하동맥, 경동맥 외벽을 일부 포함하여 종양을 모두 절제하였다. 절제연은 동결 절편 검사에서는 음성이었으나, 수술 후 조직 병리 소견에서는 식도와 인접한 부위에서 양성이었다. 수술 후 합병증으로 Horner 증후군이 발생하였고, 수술 후 조직 검사는 활막 육종으로 림프절 전이는 없었으며 유두상 암종의 전이 림프절은 3개였다. 수술 후 방사선 치료를 2004년 10월 28일부터 12월 8일까지 6000 cGy 시행하였다. 2005년 3월 7일 PET-CT에서 전경부, 좌측 경부에 재발과 다발성 골 전이의 소견이 보이고 있었으며 요추부 통증을 호소하여 2005년 3월 17일부터 3월 30일까지 요추부에 응급 방사선 치료 3000 cGy 시행하였다. 2005년 4월에는 우측 대퇴부에도 전이가 확인되었으며 혈액종양내과에서 2005년 6월 3일부터 6월 5일까지 보조적 항암화학 요법(PIA：paclitaxel-ifosfamide-adriamycin)을 실시하였으나, 폐 전이가 악화되어 2005년 6월 15일 사망하였다. 

고     찰

   활막 육종의 발생 기원은 활막으로 분화할 수 있는 원시 미분화 간엽세포(mesenchymal cells)에서 유래되었다는 개념이 받아들여지고 있으며, 조직 배양으로 활막과 떨어진 곳에서도 발생할 수 있음이 증명되었으며⁷⁾ 활막 자체의 기원은 5%미만으로 드물다. 두경부의 활막 육종은 주로 15~35세의 젊은 남자에서 호발하며 부위에 따라 무통성 종괴, 연하곤란, 통증을 수반하는 종괴, 음성변화, 동통 등의 증상을 나타낼 수 있다.⁸⁾ 증례 1은 호흡 곤란을 동반하는 무통성 종괴, 증례 2는 무통성 종괴로 내원하였다.
   전산화 단층 촬영으로는 석회화와 골 피질의 침범 여부를 알 수 있으며, 자기 공명 영상은 연부 조직의 침범 여부 및 범위를 알기 위해서 필요하며 T1강조 영상에서 중간의 신호 강도와 T2강조 영상에서 비균질의 고 신호 강도를 나타내지만 비 특이적인 소견이다.⁹⁾ 
   활막 육종의 육안 소견은 백색 혹은 회색의 경계가 잘 지워지는 종괴로 대개 다 결절성, 낭종 형태로 나타나며 출혈, 석회화 등이 보일 수 있다.⁸⁾ 활막 육종은 조직학적으로 이상성과 단상성, 미분화형으로 분류되며 상피양 세포와 이것을 둘러싸는 방추형 세포가 함께 관찰되는 경우가 이상성 활막 육종이다.¹⁰⁾ 이때 상피양 세포는 입방형 또는 원추형 모양으로 유두상 돌기를 가지며, 단상성 활막 육종의 경우 종양 세포가 모두 방추형 또는 상피양 세포로 구성되어 있다. 본 증례에서도 증례 1은 단상성, 증례 2는 이상성이었다.
   면역 조직화학 염색에서 상피양 세포와 방추형 세포 모두 cytokeratin과 epithelial membrane antigen(EMA) 염색에 양성을 보이나 cytokeratin은 상피 세포 부위에 강한 양성 반응을 보이고, 방추형 세포에서는 드물게 양성을 보인다. EMA는 cytokeratin보다 광범위하게 양성 반응을 많이 보이며 특히 미분화형에서 그런 특징을 보이며, cytokeratin 또는 EMA 한쪽만 양성인 경우가 있으므로 두 가지 표지자를 다 써서 진단하게 된다. 한편 간엽 표지자인 vimentin은 방추형 세포에 양성 반응을 보이나, 상피양 세포는 음성 반응을 보인다. S100 단백은 30%에서 양성을 보이고, CD99는 62%에서 반응을 보인다. Bcl-2는 특히 방추형 세포에서 광범위한 반응을 보이며 다른 방추형 세포 종양과의 감별에 쓰인다. 드물게 분화가 나쁜 아형들이 보고되었고, 이 종양들은 주로 상피양 세포, 방추형 세포, 혹은 로제트를 형성하는 작은 세포 변형들로 구성된다.⁸⁾ 증례 1에서는 상피양 세포 표지자인 cytokeratin에는 음성소견, bcl-2에서는 양성소견이었고, 증례 2에서는 vimentin에는 양성, cytokeratin과 bcl-2에는 부분적인 양성소견을 보였다.
   단상성과 이상성 활막 육종에서 상호 전위 t(X；18)(p11.2；q11.2)가 있으면 활막 육종을 확진할 수 있으며 90% 이상에서 존재한다.⁸⁾ 염색체 18번은 SYT유전자를 포함하고, 이 유전자는 X염색체로부터 SSX1 혹은 SSX2와 융합되어 있다. SYT-SSX1 융합은 이상성 활막 육종과, SYT-SSX2 융합은 단상성 활막 육종과 관련이 있다.¹¹⁾ 본증례에서는 유전자 검사는 시행하지 않았다.
   활막 육종의 국소 림프절 전이는 두경부에서 10~20%로 보고되고 있고, 사지에서는 23%로 보고되어 있어서⁸⁾¹²⁾ 림프절이 촉지되지 않는 경우 예방적인 경부 청소술은 적응이 되지 않는다. 활막 육종은 대부분 혈행성 원격 전이를 하며, 전체의 50%에서 일어나며 폐가 가장 빈번한 전이 장기이며, 전이된 환자의 단지 20% 미만에서 진단 후 2년 이상 생존하는 것으로 보고된다.¹³⁾ 주요 예후 인자로는 종양의 크기, 석회화, 적절한 수술 방법, 조직학적 양상 등이 있는데, 이 중 종양의 크기가 가장 중요하며, 석회화를 보이는 활막 육종은 예후가 좋은 것으로 알려져 있고, 불량한 예후와 관련된 인자로는 고령, 5 cm 이상의 종양의 크기, 미분화형 종양 등이다.¹³⁾ 종양의 크기가 증례 1은 6 cm, 증례 2는 8 cm였고 두 증례 모두 림프절 전이는 없었으며 증례 2는 7개월 후 전신 전이가 발견되었다.
   두경부에서 발생한 활막 육종의 치료는 확정되어 있진 않지만 연조직 종양은 근막을 따라 침윤하므로 충분한 변연을 둔 절제술이 주된 치료법이나,¹³⁾ 두경부에서의 근치적 절제는 중요 구조물에 의해 제한되는 문제가 있어 국소적인 수술만 시행한 경우에는 국소 재발률이 60~90%까지 보고되고 있다.¹⁴⁾ 술후 방사선 치료는 국소 재발을 줄이는 것으로 알려져 있으나^12)13)15) 생존율에는 영향이 없다고 보고되었다.¹⁶⁾ 보조적 항암 화학요법은 Ifosfamide를 포함한 항암 치료에서 크기가 의미있게 줄었다는 보고도 있으나 수술 후 방사선 치료에서 항암 요법의 유무가 생존율에 차이가 없었다는 보고도 있어서 논란의 여지가 있다.¹⁵⁾ 활막 육종의 5년 생존율은 36~76%로, 10년 생존율은 20~63%로 보고되고 있다.⁸⁾¹⁷⁾ 증례 1은 수술 후 방사선 치료 없이 23개월째 추적 관찰 중이고, 증례 2는 방사선 치료를 하였으나 술후 7개월후 전신 전이가 발견되어 3개월후 사망하였다.

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