교신저자：김순곤, 630-522 경남 마산시 회원구 합성2동 50번지  성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실
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서     론

   유두상 낭성암종(Papillary cystadenocarcinoma)은 타액선 종양 중에서 극히 드문 저악성도 종양으로 1991년 WHO 분류법에 의해서 처음으로 규정되었으며, 이전에는 선암종의 비특이적 유형으로서 악성 유두상 낭선종(malignant papillary cystadenoma), 저악성도 유두상 선암종(low-grade papillary adenocarcinoma) 등으로 불렸었다.¹⁾ 유두상 낭성암종은 주타액선 중 주로 이하선에서 발생하나 입술, 혀, 구개, 그리고 혀점막 등의 소타액선에서도 발생을 한다.^2,3) 비록 저악성도인 종양이나, 그 빈도가 작아 아직 그 치료에 논란을 가지고 있다.¹⁾ 최근 저자들은 좌측 악하선 종물을 주소로 내원한 48세 남자 환자에서 악하선 절제술을 시행 후 배제적 진단(Diagnosis of exclusion)을 통해서, 악하선에 발생한 유두상 낭성암종 1예를 치험하였기에 이에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   48세 남자 환자가 내원 6개월 전부터 서서히 커져 온 좌측 악하부의 종물을 주소로 내원하였다. 진찰 소견상 좌측 악하선 부위에서 약 3 cm 크기의 무통성 종물이 만져졌고 경부에서 의미 있게 촉진되는 림프절은 없었다.
   경부 전산화 단층 촬영에서 좌측 악하선에 3×3.5×2.5 cm의 연부 조직 농도(Soft tissue density)를 보이는 종물이 관찰되었고 종물과 주변 조직과의 경계는 비교적 명확해 보였으며(Fig. 1A), 경부 좌측 Level II, III에서 약간 커져 있는 림프절이 확인되었다. 초음파하에 시행한 세침 흡인 조직 검사 결과에서 좌측 악하선의 종물은 양성 낭종으로, 림프절은 급성 림프절염으로 진단되어서 경구용 항생제를 투여하면서 외래에서 경과를 관찰하였다. 최초 내원 3주 후 이전에 커져 있었던 림프절은 소실되었으나 좌측 악하선 부위의 종물은 계속 조금씩 커지는 양상을 보여서 환자와 상의 후 치료적 진단을 위해 수술을 하기로 결정하였다.
   조직 검사 및 경부 전산화 단층 촬영에서 의미 있는 림프절 소견이 관찰되지 않아서 림프절 절제술이나 경부 청소술은 필요 없을 것으로 판단되어, 좌측 악하선 절제술만을 시행하였다.
   수술은 일반적인 악하선 절제술의 술기에 따라서 시행되었고 수술 중 변연 하악 신경의 손상이나 설신경의 손상은 없었다. 절제된 악하선은 4.7×3.2×2.5 cm, 19 g의 크기였고 절제된 악하선의 표면에서 2.1×1.6×1.6 cm 크기의 적갈색이면서 단일 난형으로 구성된 낭종성 종괴가 관찰되었다.
   술중에 종괴와 주위 구조물과의 유착은 보이지 않았고, 악하선 주위의 다른 장기 및 림프선에 전이된 소견 또한 관찰되지 않았다. 악하선 표면의 낭종성 종괴는 적갈색의 점액질과 유두상 종물로 가득 차 있었다.
   술후 조직 병리 소견상 종괴의 표면은 낭성 구조로 되어 있었고 낭성 구조 안에서 섬유화 결절을 가지는 유두상 구조를 보이고 있었다(Fig. 2A and B). 유두상 구조 주위로 불규칙한 두께의 피막이 둘러 싸고 있었고 국소적으로 종양 세포가 피막에 침투된 소견이 관찰되었다(Fig. 2C). 유두상 구조는 호산성으로 염색되는 대입방형 세포와 원주형 세포로 구성되어 있었고, 주로 원주형 세포로 구성되어 있었다. 이러한 원주형 세포에서 중등도의 세포 이형화가 관찰되었다(Fig. 2D). 포도선상 세포(Acinic cell)와 표피양 세포(Epidermoid cell)는 관찰되지 않았고 혈관성이나 신경성 침입은 관찰되지 않았다. 낭성 점액질 내에서는 많은 과립구들이 관찰되었다.
   조직 병리 검사 후에 최종적으로 낭성 종물에 대해서 면역 형광 검사를 시행하였고(Table 1), 유두상 구조와 낭성 구조를 같이 가지면서 포도선상 세포와 표피양 세포가 관찰되지 않았다는 점 그리고 추가적으로 시행한 면역 형광 검사 결과를 종합하여, 배제적 진단을 통해서 최종적으로 유두상 낭성암종으로 진단하였다.
   술후, 수술에 따른 다른 이차 감염이나 안면 마비 등의 부작용은 관찰되지 않았다. 또한, 명백한 임파절 전이가 관찰되지 않아서 술후에 항암 화학 요법이나 방사선 치료 등은 시행하지 않았다. 수술 2개월 후 시행한 경부 전산화 단층 촬영에서 좌측 악하선을 제거한 부위의 주위로 섬유화된 소견을 볼 수 있었고 종양이 재발된 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1B). 현재 악하선 적출 부위나 임파선에 재발되었거나 전이된 소견은 관찰되지 않고 18개월 동안 추적 관찰 중이다.

고     찰

   유두상 낭성암종은 1991년 제정된 WHO의 분류에 의하면 유두상 내장성 투사와 낭성관강을 특징으로 하는 저악성도 종양으로, 침샘에서 발생하는 종양 중 매우 드문 질환으로 알려져 있다.^1,4) 유두상 낭성암종은 현저한 낭성관강과 유두상내장성 투사를 보이는 상피세포가 특징이나 이러한 소견들이 관찰된다 하더라도 다른 특이한 타액선 종양의 소견이 없을 때 진단되는 것이어서 일종의 배제적 진단을 통해 최종 진단이 내려진다고 할 수 있다.^1,2,5) 일반적으로 저악성도의 종양으로 알려져 있으나 최근에 고악성도의 종양이 보고 된 적도 있다.³⁾
   유두상 낭성암종의 경우, 주로 통증이 없는 타액선 부위의 종물을 주소로 내원하는 경우가 많고 통증이나 이상 감각 혹은 피부 궤양등의 증상을 호소하는 경우는 매우 드물다.²⁾ 평균 호발 연령은 58.8세(20~84)로 50대 이상에서 70% 정도가 발생하고 남녀비는 1：1로 동일하며, 첫 내원에서 진단될 때까지의 기간은 1개월에서 5년 사이로 평균 14개월이다.²⁾ 호발 장소는 주타액선 중 이하선에 발생하는 경우가 가장 많고 소타액선 중에서는 구개에서 가장 호발하며, 그 외 입술, 협부점막, 혀, 구후 삼각 등에서 발생하다.^1,2) 주타액선(65%)과 소타액선(35%)의 발생 비율은 약 2：1이고 연령에 따른 주타액선과 소타액선의 발생 비율에는 의미 있는 차이는 없다.²⁾ 소타액선에서 발생하는 유두상 낭성암종의 경우 전체 소타액선암 256예 중 5예(1.95%)였다.⁶⁾ 유두상 낭성암종에 대해 문헌 고찰을 하던 중 이러한 암종이 이하선에서 발생한 경우는 종종 볼 수 있었으나, 같은 주타액선 중에서 악하선에서만 단독으로 발생한 예는 발견하지 못 하였다.
   술후에 측정한 종물의 평균 크기는 0.4~6.0 cm였으며 주타액선에서 발생 시 평균 2.4 cm, 소타액선에서 발생시 평균 2.2 cm였다.²⁾ 유두상 낭성암종은 단일 혹은 다성 낭종의 양상을 지니고 있으면서 투명하거나 갈색 혹은 혈성 점액질을 포함하고 있는 것으로 알려져 있다.^4,7)
   현미경 검사 소견상 유두상 낭성암종의 상피 조직은 주로 난형의 세포들이 규칙적으로 군집을 구성하여 입방형이나 원주형으로 구성되어 있으면서 유두상 구조를 가지고 있다.²⁾ 각 세포의 세포질은 크고 호염기성으로 염색되는 반면, 호산성으로 염색이 되는 많은 수의 핵산을 가지고 있다.³⁾
   유두상 낭성암종에서 낭성 구조는 그 조직 세포학적 분석에 따라서 소입방형, 대입방형, 원주형으로 3가지 혹은 혼합형까지 추가하여 4가지로 구분이 가능하다.^1,2,4,5) 57예의 타액선 낭성암종 중 소입방형이 35예(61%)로 가장 많았고, 대입방형이 9예(15%), 원주형과 혼합형이 각각 7예(12%), 6예(10%)였다.²⁾ 소입방형은 핵산이 풍부하고 적은 호산성 혹은 양색성으로 염색되는 세포질을 가지며 10 HPF(high power filed)당 0~1개의 세포 분열이 관찰되고, 대입방형은 풍부한 핵산과 주로 호산성으로 염색되는 세포질을 가지고 있으며 10 HPF당 1~5개의 세포 분열이 관찰된다.²⁾ 또한 원주형은 많은 핵산과 호산성 혹은 투명하게 염색되는 세포질을 가지고 있고 10 HPF당 30개 이상의 세포 분열이 관찰되며 원주형 세포를 가진 타액선 낭성암종의 경우 7예 중 5예에서 전이된 소견이 관찰되었다.²⁾ 악성화 정도의 판단은 핵산의 이형성 정도, 유사분열의 횟수, 주변 조직에 대한 침습 소견 등을 기준으로 시행한다.^6,8) 본 증례는 대입방형이나 원주형 세포로 주로 구성되어 있었지만 10 HPF당 1~5개 정도의 비교적 적은 세포 분열이 관찰되었다. 피막에 대한 국소적인 침습 소견은 관찰되었으나 전이된 소견이 관찰되지 않아서 저악성도의 유두상 낭성암종으로 사료되었다.
   유두상 낭성암종에서는 세침 흡인 도말 검사상 다량의 난형 세포가 군집을 이루고 세포질은 크면서 호염기성으로 염색되며, 수많은 핵산과 호산성 기질 분절(stromal fragment)이 관찰되므로,^7,9) 이 또한 다른 질환과의 감별 진단에 도움이 되겠으나 본 예에서 시행한 세침 흡인 도말 검사상에서는 양성 낭종이란 결과가 나와 타 질환과의 감별에 도움이 되지 못했다.
   병리 조직 소견상 주변 조직에 대한 침습 소견이 잘 관찰되지는 않지만 침샘, 근조직, 골조직, 지방조직을 침입하기도 한다. 섬유화와 경화성 유리질화를 동반하기도 하나 신경성 혹은 혈관성 전이는 잘 하지 않는다.²⁾
   유두상 낭성암종의 경우 면역 조직학적 검사에서 Keratin, CEA, Amylase, CA19-9, CA125 등에 양성을 보이고 S-100, Vimentin, Thyroglobulin, P53, bcl-2 등에는 음성을 보인다고 알려져 있으나 아직 논란의 여지가 있는 상태이다.^3,4,10,11) 따라서, 이를 통해서 유두상 낭성암종을 진단하는 것은 어려울 것으로 사료되고 임상적으로 타질환의 배제를 위해서 면역 조직학적 검사를 사용하는 것이 진단에 도움이 될 것으로 사료된다.
   감별해야 될 질환으로는 낭선종(Cystadenoma), 타액선 관암종(Salivary duct carcinoma) 그리고 전이성 갑상선 암종 등이 있다. 낭선종은 주로 괴사 조직을 가지고 있으며 세포질의 이형성이 관찰된다는 점에서 유두상 낭성암종과는 구분되어진다.²⁾ 타액선 관암종은 유두상 낭성암종과는 달리 고악성도를 보이는 종양이고 전이성 갑상선 암종은 핵형, 싸이로글로불린(Thyroglobulin)에 대한 면역 형광법 등에 의해서 구분되어질 수 있다.²⁾
   또한, 타액선 종양 중 유두선양을 가지는 포도상선 세포 암종(Acinic cell carcinoma), 점액표피낭 암종(Mucoepidermoid carcinoma), 타액선 도관암종(Salivary duct carcinoma), 다형성 저악성도 선암종(Polymorphous lower glade adenocarcinoma), 낭선종(Cyst adenoma) 등과의 구분이 필요하다.⁹⁾
   유두상 낭성암종은 드문 악성 암종이므로 아직 치료 방침에 대한 확실한 의견 일치가 이루어져 있지는 않다.¹⁾ 일반적으로 종양의 치료에서는 구강 안에 병변이 있는 경우 구강을 통해서 국소 절제를 시행하였고, 이하선에 있을 경우 이하선 천엽 절제술이나 이하선 전엽 절제술을 시행하였다. 추가적으로, 림프선에 국소 전이가 된 경우나 의심되는 경우에 국소 림프선 절제술이나 동측의 경부 청소술을 시행하는 것으로 알려져 있다.²⁾

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