교신저자：김성완, 130-702 서울 동대문구 회기동 1  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 958-8474 · 전송：(02) 958-8470 · E-mail：khuent@khmc.or.kr

서     론

   상기도저항증후군은 폐쇄성 수면무호흡증의 진단 기준에 맞지 않지만 임상 증상을 가지는 환자들에 대해서 1993년 성인에서 처음 기술되어 소개되었다.¹⁾ 폐쇄성 수면무호흡증은 수면과 관련하여 상기도의 폐쇄로 인한 반복적인 수면의 중단과 산소포화도의 저하, 주간 과다기면, 다양한 심혈관계 영향을 초래하는 질환이며, 상기도저항증후군은 폐쇄성 수면무호흡증보다 폐쇄정도가 경미하고 진정한 무호흡과 산소 포화도의 저하는 없지만, 흡기기류가 제한되어 흡기의 노력증가와 각성이 발생하는 수면의 기간이 있다.¹⁾ 이런 현상으로 인해서 주간 과다기면을 유발하고 폐쇄성 수면무호흡증과 유사하게 심혈관계에 영향을 준다.²⁾³⁾⁴⁾ 
   불행히도 현재 많은 상기도저항증후군 환자들이 폐쇄성 수면무호흡증의 진단기준에 맞지 않아 진단이 되지 못하고 치료를 받지 못한 상태로 남아 있다. 본 연구에서는 폐쇄성 수면무호흡증 환자들과 상기도저항증후군 환자들의 주관적 증상과 수면다원검사 결과를 비교하여 상기도저항증후군에 대한 이해를 돕고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 9월부터 2005년 7월까지 코골이 또는 수면무호흡증, 주간 과다졸음 등을 주소로 방문한 환자 중 수면다원검사를 시행한 환자를 대상으로 하였다. 신경근육계질환의 병력, 두개안면부기형, 18세 미만 그리고 코골이 등의 증상으로 과거에 상기도 또는 악안면부의 수술을 받은 환자는 제외하였다. 환자는 총 119명이었으며, 연령분포는 18세에서 62세(평균나이±표준편차：41.7±11.8세)였다. 성별분포는 남자가 107명, 여자가 12명이었다. 

방  법
   모든 환자들을 대상으로 수술 전 야간 수면다원검사를 시행하였으며, 처음 내원했을 때 체중, 신장을 이용하여 BMI (body mass index, kg/m²)를 측정하였다. 수면 중 증상 7가지-코골이, 몸을 자주 뒤척인다, 자주 깬다, 무호흡이 있다, 신물이 올라온다, 소변을 자주 본다, 땀을 많이 흘린다-와 낮시간 증상 7가지-두통이 있다, 쉽게 졸린다, 쉽게 피로를 느낀다, 헛것이 보인다, 성격이 예민해졌다, 성생활에 장애가 있다, 잠을 잔 것 같지 않다-에 대하여 10 cm visual analogue scale(VAS)을 작성하였다. 또한 주간 과다졸음에 대하여 Epworth sleepiness scale(ESS) 8가지 항목을 작성하였다(Table 1).

수면다원검사
   수면다원검사는 모든 환자들을 대상으로 병원에서 하룻밤동안 시행하였다. 수면다원검사(Cadwell, WA, USA)는 뇌파도(C3/A1, C4/A2, O1/A1, O2/A2), 눈전위도(electro-oculogram), 턱과 경골전부의 근전도(electromyogram), 심전도, 호흡 측정을 위한 nasal cannula/pressure transducer와 흉곽과 복부의 움직임을 측정하는 유도 체적변동기록기(inductive plethysmograph), 산소포화도(oxygen saturation, SaO₂)를 측정 하는 산소포화도 측정기(oxymetry)로 구성되었다. 
   무호흡은 10초 이상 동안 기류가 없는 것으로 정의하였으며, 저호흡은 산소포화도가 4% 이상 떨어지면서 기류가 50%이상 감소되는 것으로 정의하였다. RERA(respiratory effort related arousal)는 nasal cannula/pressure transducer에서 10초 이상의 flow limitation이 있고, 이와 연관되어 뇌파도에서 arousal 또는 microarousal이 발생한 경우로 하였다. 무호흡-저호흡지수(apnea/hypopnea index, AHI)는 시간당 발생한 무호흡지수와 저호흡지수의 합으로 정의하였다. 호흡장애지수(respiratory disturbance index, RDI)는 무호흡-저호흡지수와 시간당 발생한 RERA(respiratory effort related arousal)의 합으로 정의 하였다. 수면다원검사의 지표들 중 무호흡지수, 저호흡지수, RERA, 호흡장애지수, 서파수면의 비율, 각성지수(시간당 각성횟수), 평균 산소포화도, 최저 산소포화도 그리고 코골이지수(시간당 코골이 횟수)를 측정하였다.
   수면무호흡증의 중증도는 다음과 같이 분류하였다. 무호흡-저호흡지수(AHI) 5미만이며 주간 과다졸음을 호소하지 않는 환자를 단순 코골이(simple snoring)로, 무호흡-저호흡지수 5미만과 RERA가 있으며 주간 과다졸음 등을 호소하는 환자는 상기도저항증후군으로, 무호흡-저호흡지수 5이상 15미만인 경우를 경도, 무호흡-저호흡지수 15이상 30미만인 경우를 중등도, 무호흡-저호흡지수 30이상인 경우를 중증 수면무호흡으로 분류하였다.

통계학적 분석
   상기도저항증후군과 폐쇄성수면무호흡증 환자들의 나이, BMI, 주관적 증상 14가지의 VAS와 ESS score, 수면다원검사 결과들은 student's t-test를 이용하여 비교하였다. 두 군의 남녀비는 교차분석을 이용하였다. 통계적으로 유의성은 p<0.05일 때로 간주하였다.

결     과

   119명의 환자 중 단순 코골이 환자 4명(3.3%), 상기도저항증후군 환자 19명(16%), 경도 폐쇄성 수면무호흡증 9명(7.6%), 중등도 폐쇄성 수면무호흡증 11명(9.2%) 그리고 중증 폐쇄성 수면무호흡증 76명(63.9%)이었다. 상기도저항증후군 환자 19명 중 남자 15명, 여자 4명이었으며, 폐쇄성 수면무호흡 환자 96명 중 남자 88명, 여자 8명으로 두 질환간의 남녀비는 상기도저항증후군에서 여자의 비가 높았으나 통계적 유의성은 없었다.
   환자들의 평균연령은 상기도저항증후군 34.8±12.8세, 폐쇄성 수면무호흡증 42.4±11.4세로 폐쇄성 수면무호흡증 환자들이 유의하게 높았다.
   상기도저항증후군 환자들의 평균 BMI는 24.8±2.7 kg/m2이었으며, 폐쇄성 수면무호흡증 환자들은 27.2±3.4 kg/m2으로 폐쇄성 수면무호흡증 환자들에서 유의하게 높았다.
   수면다원검사 결과는 폐쇄성 수면무호흡증 환자군에서 무호흡지수와 저호흡지수, 호흡장애지수, 각성지수가 상기도저항증후군 환자군에서 보다 유의하게 높았으며, 평균산소포화도와 최저 산소포화도는 유의하게 낮았다. 서파수면의 비율도 폐쇄성 수면무호흡증 환자군에서 유의하게 낮았다. 또한 코골이지수는 두 군 간의 유의한 차이가 없었다(Table 2).
   10 cm VAS결과 수면 중 증상에서 '몸을 자주 뒤척인다', '잠을 깬다'가 두 군 간의 유의한 차이가 있었으며, 코골이와 '무호흡이 있다', '신물이 올라온다', '소변을 자주본다', '땀을 많이 흘린다'는 두 군 간의 유의한 차이가 없었다. 낮시간 증상에서 '두통이 있다'와 '쉽게 졸린다', '쉽게 피로하다', '헛것이 보인다', '성격이 예민해졌다', '성생활에 문제가 있다', '잠을 잔 것 같지 않다'에서 모두 두 군간의 유의한 차이가 없었다. 두 군 간의 ESS결과에서도 유의한 차이가 보이지 않았다(Table 3).

고     찰

   상기도저항증후군을 정확하게 진단하는 것은 폐쇄성 수면무호흡증의 진단보다 어렵다. 무호흡-저호흡지수가 5미만이고, 비정상적인 식도음압(midesophageal pressure monitoring<-10 cmH2O)이나 횡경막 근전도 활동의 증가와 연관된 각성이 자주 발생하고, 주간 과다졸음을 호소할 때 진단할 수 있다.¹⁾ 그러나 상기도저항증후군 진단의“gold standard”인 식도압력 측정에는 식도 카테터를 사용해야 하는데 침습적이고 고가이며 환자에게 불편함을 야기하고 수면에 여러 영향을 줄 수 있어 대부분의 수면센터에서는 일상적으로 사용되지 않는다.^5,6) 상기도저항증후군의 진단을 위해 간단하고 비교적 덜 침습적인 검사들이 연구되어 왔으며, 이 중에는 systolic BP profile 분석, 유도체적변동기에서 peak inspiratory flow to mean flow ratio를 이용, pulse transit time, inspiratory flow contour 등이 있다.^5,7,8) 이들 방법 중에서 inspiratory flow contour analysis가 상기도 저항의 변화를 정확하게 확인하는 것으로 알려져 있다.^7,9,10) 정상 흡기의 기류와 시간의 모양은 둥글고 사인 곡선모양(sinusoid)이나 이 형태가 편평해지고 plateau가 생기면 증가된 기도저항에 의한 압력과 기류 사이의 비선형적인 관계인 flow limitation의 발생을 의미한다.^7,9) nasal cannula/ pressure transducer는 이것에 기초하여 기도저항을 측정한다. 본 연구에서는 식도압력을 측정하지 않고, nasal cannula/pressure transducer를 이용하여 흡기 기류의 분석을 시행하여 상기도저항증후군을 진단하였는데 식도압력측정에 비견할 만 하지만 이 점은 본 연구의 한계로 생각된다.
   본 연구에서 상기도저항증후군 환자는 전체 환자 중 16%의 분포를 보였다. 이는 코골이/수면무호흡증 클리닉을 방문하는 환자들 중 작지 않은 비율을 차지함을 알 수 있다. 상기도저항증후군의 일반적인 유병률에 대해서는 알려져 있지 않지만 코골이와 주간 과다졸음 등으로 수면장애센터를 방문하는 환자들에서 대략 10~15%를 차지한다고 알려져 있어 본 연구와 비슷한 결과를 보여준다.^6,11) 상기도저항증후군 환자들 중 여자는 21.1%로 폐쇄성 수면무호흡증 환자의 8.3%보다 통계적으로 유의하지는 않았으나 높은 분포를 보였다. 환자들의 연령은 상기도저항증후군 환자군이 평균 34세로 폐쇄성 수면무호흡증 환자군의 42세보다 유의하게 낮아 더 젊은 연령대에서 상기도저항증후군이 발생함을 알 수 있고, 또한 상기도저항증후군이 폐쇄성 수면무호흡증의 경미한 형태로 추후에 폐쇄성 수면무호흡증으로 진행될 가능성을 추측해 볼 수 있다. BMI는 상기도저항증후군 환자군이 폐쇄성 수면무호흡증 환자군보다 유의하게 낮아 상기도저항증후군 환자들이 정상(20~24 kg/m²)보다 약간 과체중이나 폐쇄성 수면무호흡증 환자들에 비해서는 비만의 정도가 낮음을 알 수 있다. 다른 보고에서는 상기도저항증후군 28.2 kg/m²와 폐쇄성 수면무호흡증 29 kg/m²로 본 결과보다 비만도가 높았으며 두 질환 사이에 유의한 차이가 없으나 이는 인종의 차이로 생각된다.¹²⁾
야간수면다원검사 결과에서 상기도저항증후군이 폐쇄성 수면무호흡증 환자에 비해 수면다원검사 지표들에서 더 경미한 형태임을 알 수 있었다. 
   14가지의 수면관련 호흡장애의 증상들에서 2가지를 제외한 대부분의 증상들과 주간 과다졸음의 주관적으로 평가하는 ESS score에서 상기도저항증후군과 폐쇄성 수면무호흡증 환자들 사이에서 유의한 차이가 없었는데, 이는 두 질환을 가진 환자들에서 느끼는 증상의 불편함은 차이가 없다는 것을 알 수 있다. 
   현재 상기도저항증후군에 대해서는 논란이 많다. 상기도저항증후군에 대하여 존재자체를 부정하기도 하며,¹³⁾ 폐쇄성 수면무호흡증의 경미한 형태로 간주하기도 하고,¹⁴⁾ 수면다원검사와 증상 및 특성 등에서 폐쇄성 수면무호흡증과 다른 증후군으로 보기도 한다.¹⁵⁾ 본 연구에서는 상기도저항증후군이 폐쇄성 수면무호흡증의 경미한 형태인지 다른 증후군인지에 대하여는 결론을 지을 수는 없지만 환자들은 폐쇄성 수면무호흡증에 대한 증상을 비슷하게 느끼고 있었으므로 이 환자들에 대한 진단과 치료에 관심을 가져야 할 것으로 생각된다. 

결     론

   본 연구결과에서 수면다원검사 결과에서 상기도저항증후군 환자들의 결과가 폐쇄성 수면무호흡증 환자보다 경미하였음에도 불구하고, 환자들이 느끼는 주관적인 증상과 주간과다졸음은 유사하였다. 수면관련 호흡장애 환자들을 진단하고 치료하는데 있어서 무호흡의 존재여부에만 의존할 것이 아니라 상기도저항증후군에 대한 진단과 치료에 더 많은 관심을 가져야 할 것이라고 생각된다.

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