교신저자：김지수, 463-707 경기도 성남시 구미동 300번지  서울대학교 의과대학 분당서울대학교병원 신경과학교실
교신저자：전화：(031) 787-7463 · 전송：(031) 719-6828 · E-mail：jisookim@snu.ac.kr 

서     론

   전정병증을 확인하기 위한 객관적인 검사실 검사로서 온도안진검사, 회전의자검사 등이 보편적으로 행하여 지고 있다. 어지럼증 환자의 진찰에서 검사실 검사를 의뢰하기 전 병력청취와 함께 전정병증의 여부를 가늠해 볼 수 있는 이학적 검사로는 자발안진의 여부와 두진후 안진의 관찰이 통상 일차적으로 행해지는 방법이다. 
   두진후 안진검사는 +20 혹은 +30 Diopter의 Frenzel 안경을 씌우고 머리를 30도 전굴시킨 상태에서 10~20초간 머리를 수평으로 흔든 뒤 머리를 정지시키고 수평 안진을 30초간 관찰하는 것이다. 검사 방법이 간단할 뿐만 아니라 안진의 유발률이 높으며 잠재성 자발안진을 유발할 수 있고 정상인에서는 거의 유발되지 않고 전정계가 병적일 때만 유발되므로, 침상검사로서 많이 이용되고 있다.¹⁾
   본 연구를 통해 그 의미를 확인해 보고자 하는 진동유발안진은 두경부에 진동 자극을 주었을 때 나타나는 안진으로, 1973년 Lucke 등에 의해 처음 기술되었으며,²⁾ 양측 유양돌기 부위, 이마, 후경부 등에 진동기로 진동 자극을 주면, 자극이 주어지는 동안만 유발되고 양측 유양돌기 부위가 가장 안진이 뚜렷이 나타나는 것으로 알려져 있다.^3,4) 두경부 어느 부위를 자극하든지 골진동은 양쪽 미로 내의 전정 감수기를 동시에 자극하게 되고 구심성 전정신경을 통해 양쪽에서 동시에 뇌간으로 정보가 전달된다. 만약 한쪽의 전정기능이 저하되어 있다면 뇌간으로 전달되는 신호는 비대칭이 되고, 전정 신경핵에서의 이러한 비대칭 신호가 진동유발안진의 기전으로 생각된다.³⁾ 진동유발안진은 전정기능의 이상을 감지할 수 있는 민감한 지표로 제안되었으나, 정상인에서도 자극위치에 따라 방향이 다르게 나타나기도 하고 발현율이 80%에 이르는 것으로 보고되어⁵⁾ 그 임상적 효용성에 대한 정확한 평가가 이루어지지 않은 상태이다. 
   이 연구에서는 말초성 전정기능 소실이 있는 환자에서의 진동유발안진의 양상을 환자의 여러가지 임상지표와 비교, 분석하여 진동유발안진의 강도와 방향이 갖는 의미에 대해 조명해 보고자 하였다. 전정기능 소실 후에는 중추보상을 통해 증상의 완화와 안진의 감소가 이루어 지므로 시간경과에 따른 진동유발안진의 변화를 확인하기 위해 발병시기가 분명한 급성 전정 소실환자만을 연구에 포함시켰고 또한 진동유발안진검사의 결과가 현재 진단적 검사로 널리 사용되고 있는 냉온교대 온도안진검사, 전정유발근전위 및 두진후 안진검사 결과와의 관계에 대해서도 분석하였다.

대상 및 방법

대  상 
   일측의 급성 말초성 전정기능 소실로 진단받은 40명의 환자(남자 17명, 여자 23명, 연령 분포 24~81세, 평균 연령 53세)와 어지럼증이나 내이 및 중추신경계의 병력이 없는 연령 분포가 유사한 25명의 건강한 대조군(남자 12명, 여자 13명, 연령 분포 26~67세, 평균 연령 46세)을 연구 대상으로 하였다. 전정기능이 천천히 점진적으로 소실되는 경우나 변동성 증상을 보이는 경우, 중추성 병변이 의심되는 경우는 대상에서 제외하였다. 진단은 각각 전정신경염 17명, 현훈을 동반한 급성 감각신경성난청 15명, 청신경 종양 4명, Ramsay-Hunt 증후군 3명, 미로진탕 1명 이었다. 이들 중 2°/s 이상의 자발안진이 있는 환자는 모두 15명이었고 검사시기에 따른 자발안진의 정도는 Fig. 1과 같다. 환자들의 임상양상의 추적관찰기간은 1개월에서 22개월이었다. 

검사 방법 
   100 Hz의 진동 주기를 갖는 진동 자극기(VVIB 100^®, Synapsis, Marseille, France)를 사용하였으며, 접촉 면적은 0.9 cm²이었다. 진동 자극은 환자가 앉은 자세에서 양측 유양돌기 부위에 교대로 각각 10초간 주었다. 진동 자극이 있는 동안의 안구의 움직임은 비디오 안진기록시스템(CHARTR^® ENG, ICS medical, Schaumburg, USA)으로 기록하였다. 두진후 안진은 앉은 자세에서 고개를 30도 전굴시킨 후 15초간 2~3 Hz의 속도로 좌우로 고개를 흔든 후 같은 장비로 기록하였고 두진 직후 안진의 최대값을 취하였다. 두 유발안진 모두 수평성분의 안진만을 분석하였고 자발안진이 있는 환자의 경우에는 유발안진에서 자발 안진의 강도를 제한 뒤 분석하였다. 안진의 급속성분이 병변의 반대측을 향할 때 양의 값을, 병변측을 향할 때 음의 값으로 정의하였다. 좌우측의 안진의 크기가 차이가 있는 경우에는 둘 중 더 큰 안진을 이용하여 분석하였다. 모든 환자에서 냉온교대 온도안진검사를 실시하였으며, 이중 36명에서는 전정유발근전위 검사를 실시하였다. 온도안진검사는 외이도와 고막의 상태를 확인하고 Water caloric stimulator (NCI-480, ICS medical, Schaumburg, IL, USA)를 통해 공급되는 물이 25초간 외이도를 지속적으로 관류하도록 하였다. 우측 30℃, 좌측 30℃, 우측 44℃, 좌측 44℃의 순서로 진행하였고 각 자극 사이에는 5분간 안정하도록 하였다. 안진이 나타나지 않거나 한쪽 귀에서 냉온자극안진의 차이가 2°/sec 도 이내인 경우에는 4℃, 40 ml의 빙수를 20초간 관류 후 나타나는 안진을 각각 앙와위와 복와위에서 관찰하여 안진방향의 변화여부를 비디오 안진기록 시스템으로 분석하여 잔여 미로기능의 여부를 평가하였다.⁶⁾

결과 분석 
   대조군에서는 연령대별로 진동유발안진 유발 여부 및 그 크기를 분석하였다. 환자군에서는 진동유발안진의 방향과 크기를 측정하여 결과를 두진후 안진의 결과 및 전정유발근전위검사의 결과와 비교하였으며, 또한 진동유발안진과 두진후 안진의 크기, 냉온교대 온도안진검사에서의 반고리관 마비정도, 전정병증의 이환기간과의 상관관계를 통계적으로 분석하였다. SPSS ver 12.0을 이용하였으며 p<0.05일 때 유의하다고 판정하였다.

결     과

대조군에서의 진동유발안진 
   진동유발안진은 25명의 정상대조군 중 7명(28%)에서 관찰되었다. 60세 이상의 정상대조군 4명에서는 모두 진동유발안진이 관찰되었고 이들은 모두 한쪽에서만 유발되었다. 진동유발안진이 양쪽 모두에서 나타난 경우는 1명, 한쪽에서만 나타난 경우가 6명이었다. 진동유발안진의 크기는 한쪽에서만 진동유발안진이 나타난 67세 환자 한 명에서 초당 5도를 보였고 나머지 6명에서는 초당 2도로 측정되었다. 

환자군에서의 진동유발안진(Table 1)
   40명의 환자 중 38명(95%)에서 진동유발안진이 관찰되었다. 이중 31명에서는 양측 모두에서 유발되었으며 유발된 모든 안진의 방향은 병변 반대쪽이었다. 나머지 7명에서는 진동유발안진이 한쪽 유양돌기 첨부에서의 자극에 의해서만 유발되었으며 이중 6명에서는 안진이 병변 반대쪽을 향하였다(Fig. 2). 환측과 건측에서의 자극에 의한 안진의 크기를 비교하여 보았을 때, 양측 유양돌기 첨부 자극 모두에서 안진이 발생한 환자군에서, 환측에서의 자극에 의한 안진의 평균크기는 초당 11.48도(표준 편차：초당 9.74도)이며, 건측에서의 자극에서 안진의 평균크기는 초당 10.06도(표준 편차：초당 8.00도)로 환측 자극과 건측 자극에 의해 발생하는 안진의 강도 사이에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05). 31명 중 17명에서는 환측에서의 자극에 의한 강도가 더 큰 반면, 8명에서는 반대측에서의 자극에 의한 강도가 더 컸으며 6명에서는 양측에서의 강도가 초당 1도 이내로 거의 같았다. 또한 일측 유양돌기 자극에서만 안진이 발생한 환자군에서는 환측에서의 자극에 의해 안진을 보인 3명의 안진의 강도는 초당 3.86도(표준 편차：초당 7.67도)였으며 건측에서의 자극에 의해 안진을 보인 4명의 안진의 강도는 초당 1.43도(표준 편차：초당 2.30도)로, 역시 통계적으로 차이는 없었다(p>0.05). 진동유발안진의 크기는 초당 6도에서 15도 사이가 20명(50%), 초당 16도 이상을 보인 경우가 12명(30%), 초당 5도 이하인 경우가 8명(20%)이었다. 초당 5도 이하인 8명의 안진의 크기는 초당 1도, 3도, 4도가 각각 한 명씩이었으며 병변측을 향하는 경우(-2도)도 한 명 있었다. 이 환자는 발병 후 5년이 경과한 환자로 반고리관마비수치는 59%였고 두진후 안진도 관찰되지 않았다. 안진이 없는 경우와 초당 2도가 각각 2명씩이었다. 

환자군에서의 두진후 안진검사 결과(Table 1)
   두진후 안진검사에서 총 40명의 환자군 중 31명에서 안진이 유발되었다. 유발된 안진의 평균값은 초당 7.9도(분포：-7도~+38도, 표준편차：11.16도)였으며, 이 중 26명에서는 그 방향이 병변의 반대측을 향하였고 5명은 병변측을 향하였다. 진동유발안진검사의 결과와 함께 보면, 두 검사 모두에서 병변 반대측을 향하는 안진이 유도된 경우는 24명이었고, 5명에서는 진동 유발 안진은 병변 반대측을, 두진후 안진은 병변측을 향하였다. 진동유발안진검사와 두진후 안진검사 중 하나의 검사에서만 안진이 유발되는 경우는 각각 2명과 9명이었다. 또한, 진동유발안진검사 및 두진후 안진검사에서 그 강도는 서로 양의 상관 관계를 보였으며(r=0.418, p<0.05) 이는 통계적으로 유의하였다(Fig. 3). 

냉온교대 온도안진검사의 반고리관 마비정도와 유발안진의 상관관계 
   냉온교대 온도안진검사 결과, 40명의 환자 모두에서 반고리관 마비는 20%가 넘었다. 반고리관 마비는 진동유발안진의 강도와 양의 상관 관계를 보이나(r=0.341, p<0.05) 두진후 안진의 강도와는 연관성을 보이지 않았다(Fig. 4).

발병기간에 따른 유발안진의 상관관계
   1개월 이내의 급성기와 발병 후 1년 이상이 경과한 환자를 제외한 환자군(진단받은 지 1개월에서 12개월 사이의 환자)에서 진동 유발 안진의 강도는 진단 후 경과 시간과 음의 상관 관계를 보이나(r=-0.288, p=0.21) 이는 통계적으로 유의하지는 않았다(Fig. 5). 그러나 두진후 안진의 강도는 경과 시간과 통계적으로 유의한 음의 상관 관계(r=0.671, p=0.001)를 보였다(Fig. 6).

전정유발근전위와의 비교 
   40명의 환자 중 36명에서 전정유발근전위검사를 실시하였으며 그 중 25명에서 환측 반응이 없었다. 전정유발근전위검사에서 환측 반응이 없는 25명 중 24명에서 진동 유발 안진이 관찰되었으며 20명에서 두진 후 안진이 관찰되었다. 반면 전정유발근전위검사에서 정상 반응을 보인 11명은 모두 진동유발안진을 보였으며 이 중 8명에서 두진후 안진을 보였다. 또한 전정유발근전위에서 정상 반응을 보인 11명에서의 진동유발안진의 강도와 반응이 없었던 25명의 진동유발안진의 강도는 각각 초당 15.82도(표준 편차：초당 10.07도) 및 초당 12.20도(표준 편차：초당 10.91도)로 통계적으로 유의한 차이가 없었으며(p>0.05, Fig. 7), 두진후 안진의 경우도 각각 초당 6.73도(표준 편차：초당 9.37도) 및 초당 9.76도(표준 편차：초당 12.40도)로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05). 

고     찰

   1999년에 Hamann 등의 보고에 의하면 건강한 사람에서는 진동유발안진이 관찰되지 않았다고 하였으나⁷⁾ 2003년에 Perez 등은 건강한 사람에게서도 81.6%에서 진동유발 안진이 유도되지만 그 강도는 초당 2.8도를 넘지 않는다고 보고하였다.⁵⁾ 본 연구에서는 전정기능이 저하된 근거가 없는 건강한 사람들의 일부에서도 진동유발안진이 유도되었다. 그러나 반 이상의 경우에서 60대 이상에 해당되었으며 그 강도가 대개 초당 2도 정도에 머물렀다. 이는 전정계의 불균형이 노화로 인한 유모 세포의 손실이나 신경계의 퇴화에 의해 나타남을 시사하는 소견일 수 있으나 직접적인 인과관계를 밝히기 위해서는 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다. 
   진동유발검사에서의 골진동은 양측 미로를 동시에 자극하여 전정 감수기를 자극하게 되는데⁸⁾ 전정신경을 통해 들어오는 양측 미로로부터의 신호는 일측성 전정기능저하 환자에서 비대칭이 되고 뇌간에서의 이러한 비대칭은 진동 유발 안진을 일으키는 것이다. 진동유발안진은 골진동에 의한 전정 감수기의 선택적 흥분에 의한 것으로 생각되며, 양측 전정 감수기부터 뇌간까지의 상행경로의 흥분성 차이를 반영하고 있기 때문에, 본 연구에서 나타난 것처럼 수평성분의 진동유발안진은 온도안진검사와 비슷한 정보를 제공한다고 생각되나 진동유발안진에서는 온도안진검사를 반복할 때 관찰되는 적응 현상이 관찰되지 않기 때문에 그 기전은 다르다고 할 수 있다.⁹⁾ 양쪽 전정기능의 차이가 진동유발안진을 유발한다는 사실은 본 연구에서 밝혀진 바와 같이 한쪽 기능의 소실이 뚜렷한 환자 뿐만 아니라 메니에르병과 같이 변동성 전정병증 환자에서도 유용한 정보를 주는 것으로 알려진 바 있다.¹⁰⁾ 
   진동유발안진은 경부의 진동 자극에서도 관찰된다. 경부근육과 인대에 분포하는 고유 감수기도 인체의 균형에 기여하는 감각계의 일부이며 이들에서 수집된 정보는 뇌간의 전정신경핵에 전달되어 시야안정과 자세의 유지에 필요한 적절한 반사가 이루어진다. 따라서 일측성 전정기능저하가 있는 경우 주어지는 경부의 진동자극은 경부의 고유 감수기로부터 상행하는 tone의 불균형을 반영하여 진동유발안진이 유발될 수도 있는 것이다.^11,12) 
   전정유발근전위는 구형낭에서 하전정신경을 거쳐 전정신경핵을 경유하여 경부의 근육으로 향하는 전정 척수로를 통하는 반응으로,^13,14) 하전정신경의 상태와 전정 척수로를 평가할 수 있는 유용한 검사로 이용되고 있다.¹⁵⁾ 병변의 범위와 수평성분의 진동유발안진의 강도의 연관성을 찾아보기 위한 의도로 전정유발근전위의 결과를 진동유발안진과 두진후 안진의 크기와 비교하였으나 통계적인 유의성이 관찰되지 않았다. 전정유발근전위가 관찰된 환자들의 반고리관마비는 56%에서 완전마비(무반응)까지 관찰되며 무반응의 반고리관마비를 100%라고 하였을 때 평균치는 83%이었고 전정유발근전위가 관찰되지 않은 25명 환자들의 반고리관마비의 분포는 25%에서 완전마비까지로(평균 79.8%) 전정유발근전위의 여부에 따른 반고리관 마비정도는 큰 연관이 없어 보였다. 즉 상하전정신경분지가 모두 이환된 경우 병변의 범위가 넓으므로 반고리관의 마비정도가 상전정신경분지만 이환된 경우보다 더 심할 것 같은데 반드시 그렇지도 않음을 본 연구와 기존의 연구를 통해 알 수 있다.¹⁶⁾ 같은 이유로 수평성분의 진동유발안진도 두 군 간에 차이가 없는 것이라 생각되며 그 기전의 하나로 매우 미미하기는 하지만 동측의 상반고리관과 측반고리관 마비에 의해 내직근(1차기능이 내전)과 상직근(3차기능이 내전)의 tone이 감소되어 나타나는 수평성분은 하전전신경의 마비가 추가되는 경우 후반고리관에 의해 영향을 받는 하사근(3차기능이 외전)의 편위로 인해 상반고리관 마비 시에 발생하는 안구외전 성향을 상쇄하게 되므로 병변의 범위가 더 넓은 전정유발근전위가 관찰되지 않는 군에서 진동유발안진이 더 크지 않은데 대한 하나의 해석이 될 수 있다. 그러나 한편으로는 전정유발근전위가 없는 군에서 진동유발안진이 더 크다는 연구도 있다.¹⁵⁾
   전정유발근전위검사가 구형낭신경으로 대표되는 하전정신경 경로의 상태를 반영하는 것이고 수평성분의 안진이 대부분 상전정신경의 병변에 의해 나타나므로 수평성분의 진동유발안진이나 두진후 안진과 전정유발근전위검사 결과와는 상관 관계가 크지 않은 것으로 보인다. 따라서 진동유발근전위는 말초전정기능의 평가에서 독립된 정보를 얻을 수 있어 다른 전정기능검사와 함께 이루어졌을 때 유용한 검사도구로 생각된다.^16,17) 
   2001년에 Michel 등은 일측의 전정 기능 저하 환자에게 양측 유양돌기 부위나 정수리, 양측 경부에 100 Hz의 진동 자극을 주었을 때, 85%에서 진동유발안진이 유도된다고 보고하였다.⁴⁾ 마찬가지로 본 연구에서도 100 Hz의 진동 자극을 양측 유양돌기 부위에 주었고, 환자군의 95%에서 진동유발안진이 유도되었으며 80%의 환자에서는 초당 6도 이상의 건측을 향하는 뚜렷한 진동유발안진이 관찰되었다. 이는 기존의 보고와 마찬가지로, 두진후 안진의 유도율보다 월등히 높은 것이다.²⁾ 또한 반고리관 마비 수치와의 상관관계를 살펴보았을 때, 두진후 안진과는 달리, 진동유발안진의 강도는 온도안진검사에서의 반고리관 마비수치와 통계적으로 유의한 양의 상관 관계를 보였다. 그리고 진동유발안진이 유도된 38명의 환자 중 37명에서 그 안진의 방향이 온도안진검사에서의 병변 부위와 반대 방향을 향하고 있다. 반면에 두진후 안진이 유도된 31명의 환자에서는 안진의 방향이 26명에서만 병변 부위의 반대측으로 향하였다. 그리고 두진후 안진이 병변측으로 향한 5명의 환자 모두에서 진동유발안진은 병변 반대측으로 향하여 진동유발안진의 방향으로 정확한 병변 부위를 추정할 수 있었다. 따라서 일측의 전정기능 저하 환자에 있어서 진동유발안진검사가 두진후 안진검사보다 환자의 전정 기능의 상태를 더 잘 반영하고 있다고 할 수 있겠으며, 병변의 방향을 정하는데 유용하였다. 
   진동유발안진의 크기는 양측 유양돌기 자극 모두에서 진동유발안진이 유도된 군이 일측 유양돌기 자극에서만 진동 유발 안진이 유도된 군보다 크기가 컸다. 하지만, 양측 유양돌기를 자극하여 진동유발안진이 유발된 군에서 병변측 유양돌기를 자극하였을 때 나타나는 안진의 크기와 병변 반대측 유양돌기를 자극하였을 때 나타나는 안진의 크기 사이에는 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 또한 진동유발안진의 크기는 중추보상에 따라 안진의 크기가 줄어드는 두진후 안진과는 달리 비교적 일정한 양상을 보였다. 이로 인하여 아급성기 이후 침상에서 전정병증의 방향을 판단하는 데 있어 크기가 줄어들고 전정보상에 따라 방향이 바뀔 수도 있는 두진후 안진보다 진동유발안진이 유용하다는 것을 알 수 있다. 

결     론

   변동양상이 아닌 어지럼증 환자의 진동유발안진검사에서 초당 6도 이상의 수평성분안진의 관찰은 일측성 전정기능저하를 시사하는 소견이며 안진의 방향은 건측을 향한다고 할 수 있다. 그 강도는 반고리관 마비정도와 상관 관계를 보이고 있어 진동유발안진은 일측성 전정기능 소실환자에서 측별 진단의 선별도구로 유용한 방법으로 생각되었다. 또한 이환기관과 상관 관계를 보이는 두진후 안진은 이환기간과 보상정도를 간접적으로 반영하므로 이 두 방법은 전정기능상태와 보상정도를 침상에서 가늠할 수 있는 유용한 임상검사로 생각된다. 

1. Takahashi S, Fetter M, Koenig E. The clinical significance of head-shaking nystagmus in the dizzy patient. Acta Otolaryngol 1990;109(1-2):8-14. 

2. Lucke K. A vibratory stimulus of 100 Hz for provoking pathological nystagmus. Z Laryngol Rhinol Otol 1973;52(10):716-20.

3. Ohki M, Murofushi T, Nakahara H, Sugasawa K. Vibration-induced nystagmus in patients with vestibular disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(3):255-8.

4. Michel J, Dumas G, Lavieille JP, Charachon R. Diagnostic value of vibration-induced nystagmus obtained by combined vibratory stimulation applied to the neck muscles and skull of 300 vertiginous patients. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2001;122(2):89-94.

5. Perez N. Vibration induced nystagmus in normal subjects and in patients with dizziness. A videonystagmography study. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2003;124(2):85-90.

6. Choi BY, Koo JW, Oh SH, Chang SO, Kim CS. Head position dependency of induced nystagmus to ice water irrigation in peripheral vestibulopathy. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133(3):334-8. 

7. Hamann KF, Schuster EM. Vibration-induced nystagmus-a sign of unilateral vestibular deficit. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1999;61(2):74-9.

8. Young ED, Fernandez C, Goldberg JM. Response of squirrel monkey vestibular neurons to audio-frequency sound and head vibration. Acta Otolaryngol (Stockh) 1977;84(5-6):352-60.

9. Barnes GR, Benson AJ. Adaptation in the caloric response. In: Hood JD, editor. Vestibular mechanisms in human and disease. London: Academic press;1978. p.25-38.

10. Jeong WJ, Choi KD, Kim JS, Koo JW. Vibration-induced nystagmus in Meniere's disease. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(2):153-6. 

11. Goodwin GM, McCloskey DI, Matthews PB. Proprioceptive illusions induced by muscle vibration: Contribution by muscle spindle to perception? Science 1972;175(28):1382-4.

12. Hikosaka O, Maeda M. Cervical effects on abducens motoneurons and their interaction with vestibule-ocular reflex. Exp Brain Res 1973;18(5):512-30. 

13. Burke D, Hagbarth KE, Lofstedt L. The response of human muscle spine endings to vibration of non-contracting muscles. J Physiol 1976;261(3):673-93.

14. Robertson DD, Ireland DJ. Vestibular evoked myogenic potentials. J Otolaryngol 1995;24(1):3-8. 

15. Ochi K, Ohashi T, Nishino H. Variance of vestibular-evoked myogenic potentials. Laryngoscope 2001;111(3):522-7.

16. Koo JW, Roh DH, Kim CH, Kim JY, Yu JY, Choi KD, et al. Vestibular evoked myogenic potential generated by 500 Hz tone burst in unilateral peripheral vestibulopathy. J Korean Balance Soc 2004;3:356-61. 

17. Koo JW. Understanding of vestibular evoked myogenic potential and its clinical applications. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(12):1203-10.