교신저자：이창훈, 302-120 대전광역시 서구 둔산동 1306호  을지의과대학교 이비인후과학교실
교신저자：전화：(042) 611-3133 · 전송：(042) 611-3136 · E-mail：procion@eulji.ac.kr

서     론

   편도절제술은 소아에서 흔히 시행되는 수술로서 술후 심한 통증이 야기될 수 있다. 이러한 통증은 통증 자체로 인한 고통뿐만 아니라 스트레스를 유발하여 신체적으로 유해한 영향을 미치고 술후 회복을 지연시킬 수 있다. 이를 완화시키기 위한 방법들로는 비스테로이드성 소염제, 스테로이드 제제,¹⁾ 아편양제제, 국소마취제의 분무³⁾나 국소 침윤²⁾⁴⁾ 및 신경차단⁵⁾⁶⁾ 등이 이용되고 있다.
   국소마취 하에서 시행되는 편도절제술은 전신마취하 수술에 비해 술중 출혈량이 적고 술후 통증이 적으며 오심이 적은 이점이 있다.⁷⁾⁸⁾ 그러나 소아의 경우 국소마취하 수술이 어려우므로 대부분 전신마취 하에서 시행되고 있다. 국소마취는 소아 편도절제술을 위한 마취로는 거의 추천되지 않지만 술후 통증조절을 위해 이용되고 있다. 국소마취제를 사용하여 술후 통증을 조절하는 방법으로는 편도 주위에 국소마취제를 분무하는 방법³⁾이나 점막 하에 침윤하는 방법²⁾⁴⁾이 주로 이용되고 있고 편도 지배 지각신경을 차단하는 방법⁵⁾⁶⁾도 이용되고 있다.
   그리고 스테로이드 제제 투여¹⁾는 위궤양, 골의 무형성 괴사, 고혈당증, 골다공증, 백내장, 성장 장애, 고혈압, 부신기능 저하증을 유발 할 수 있고 비스테로이드성 소염제는 출혈의 위험성을 증가시킬 수 있다.¹⁹⁾ 따라서 소아 편도절제술 시 전신마취 동안 작용시간이 긴 국소마취제로 지배신경을 차단하는 것이 통증 조절에 효과적이라면 술후 통증 시 약물 투여에 따른 부작용이나 약물 투여 자체의 불편함을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 점막 하에 침윤하는 방법²⁾보다 적은 양의 약물로 통증을 조절할 수 있으므로¹⁵⁾ 신경차단은 추천될 수 있는 통증조절 방법일 것이다.
   한편, 술후 통증 관리에 있어서 선행진통(preemptive analgesia)이 추천되고 있는데 이는 통증관리 방법을 수술이 시작되기 전에 미리 시행함으로써 중추감작(central sensitization)을 예방하여 술후 통증을 조절하는 것을 말한다. 선행진통에 이용되는 방법은 통상적으로 술후에 이용되는 방법들과 차이가 없고 다만 통증조절 방법을 수술 시작 전에 시행한다는 것으로 시행시기에 초점을 둔 것이다. 그러나 선행진통의 효과에 대해서도 아직 많은 논란이 있다.¹⁶⁾¹⁷⁾
   Ropivacaine은 술후 발생하는 통증을 감소시키기 위해 흔히 사용되어지는데 반감기가 4~7시간이며 lidocaine과 같은 마취제보다 더 오랜 작용시간을 가지며, bupivacaine보다 운동신경차단의 강도 및 시간이 적다.¹⁴⁾
   이에 저자들은 전신마취 하에 편도절제술을 받는 소아환자에서 소구개신경차단을 시행하여 술후 통증조절에 효과가 있는지 알아보고, 아울러 신경차단을 수술 전과 후에 각각 시행함으로써 선행진통의 유무를 규명하고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   전신마취 하에 예정된 편도절제술을 시행 받는 환아 중 체중 20~40 kg에 속하는 48명의 환아들을 대상으로 하였다(Table 1). 수술 전 모든 대상 환아를 방문하여 환아와 보호자에게 본 연구의 목적과 방법을 충분히 설명한 후 협조 하에 서면동의를 얻었으며 얼굴표정등급 통증 점수(facial expression scale pain score)로 통증 정도를 표시하는 방법을 숙지시켰다.
   마취유도 후 대상 환아를 무작위로 세 군으로 나누었다. 제1군은 전차단군(pre-block)으로 마취유도 후 점막 절개를 가하기 5분 전에 0.2% ropivacaine(Naropin^®) 0.05 ml/kg을 반씩 나누어 양측 소구개공(lesser palatine foramen)에 각각 주사하여 소구개신경차단을 시행하였다(Fig. 1). 제2군은 대조군(control)으로 신경차단을 시행하지 않았다. 제3군은 후차단군(post-block)으로 편도절제 후 수술 종료 시 전차단군과 동일한 방법으로 양측 소구개신경을 차단하였다. 소구개신경차단은 동일한 의사가 시행하였고, 방법은 소구개공이 후비극(posterior nasal spine)에서 구개골(palatine bone)의 수평판(horizontal plate)의 후연을 따라 외측으로 이동하면서 접형골(sphenoid bone)의 익상돌기(pterygoid process)의 구(hamulus)와 만나는 부위의 전방에 위치하므로 이곳에 25G 바늘로 0.2% ropivacaine을 주사하여 소구개신경을 차단하였다. 술후 통증 평가 시 통증 정도에 대한 오차를 줄이기 위해 대상 환아의 편도절제술은 동일한 집도의로 제한하였고 수술 부위에 다른 약물의 주사는 시행하지 않았다.
   술후 통증 정도는 술후 15분, 3시간, 6시간, 12시간, 및 24시간에 환아를 방문하여 평가하였다. 통증 정도는 0(수술 전처럼 통증 없음)부터 4(통증 아주 심함)까지 5단계로 얼굴 표정이 그려진 통증자를 이용하여 얼굴표정등급 통증점수를 측정하였다. 또한 환자나 보호자가 원할 경우 통증관리를 위해 diclofenac beta-dimethylaminoethanol(Clonac^®)을 근주하였고, 술후 24시간까지의 총 근주횟수를 비교하였다. 어지러움, 졸림, 오심, 구토, 가려움증, 구강내저림, 호흡억제, 상기도 폐쇄(upper airway obstruction)와 같은 국소마취제 사용 및 신경차단에 따른 부작용도 관찰하였다.
   모든 값은 평균±표준편차로 표시하였고 통계적 검증은 Kruskal-Wallis test와 Chi-square 검정을 시행하였으며, p값이 0.05 미만인 경우 차이가 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.

결     과

   대상환자는 총 48명이었고 각 군별 환자의 연령, 성별, 체중 및 수술 소요시간은 Table 1과 같으며 각 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
   술후 통증 정도는 술후 15분에 통증점수가 전차단군이 2.88±1.11, 대조군은 2.94±1.09, 후차단군은 3.21±0.89로 수술 직후의 통증점수가 세 군간에 차이가 없었다. 술후 3시간, 6시간, 12시간 및 24시간의 통증점수도 각 군간 차이가 없었고 24시간 동안의 평균 통증점수도 전차단군이 1.95±0.67, 대조군이 1.75±0.83, 후차단군은 1.78 ±0.96으로 각 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2, Fig. 2).
   술후 24시간 동안의 진통제 근주횟수는 전차단군이 0.53±0.72, 대조군이 0.53±0.62, 후차단군이 0.29±0.47회로 후차단군이 조금 적었으나 각 군간 유의한 차이는 없었다(Table 3).
   국소마취제 사용 후 신경차단과 관련된 부작용들은 각 군에서 관찰되지 않았다.

고     찰

   편도절제술 후 통증은 7~14일 정도 지속되는데 심한 통증은 연하장애를 유발시켜 탈수, 감염 및 이차적 출혈의 위험성을 증가시키고, 회복을 지연시킴으로써 병원 체류기간을 연장시킬 수 있다. 따라서 적절한 술후 통증조절이 필수적이지만 소아의 경우 통증 정도의 평가가 용이하지 않고 통증이 과소평가되고 있다. 편도절제술 후 통증을 완화시키는 방법들로는 흔히 아편양제제나 비스테로이드성 소염제를 투여하는 방법과 국소마취제를 분무하거나 침윤하는 방법 및 기타 방법 등이 이용되고 있다. 편도절제술 후 통증 완화를 위해 사용되는 국소마취제는 1953년 Allen⁹⁾이 처음 편도주위에 침윤한 이후 여러 임상연구들이 시도되어 다양한 결과들이 보고되고 있다. 소아에서 편도절제 전에 0.25% bupivacaine을 편도 오목에 국소 침윤한 결과, 연하통을 줄일 수 있었다는 보고도 있으며²⁾ 편도절제 후 편도오목(fossa tonsillaris)에 bupicavaine을 적신 면봉을 적셔둔 결과, 술후 6시간 동안 통증이 줄었고 대조군에 비해 물이나 음식을 훨씬 빨리 삼킬 수 있었다는 보고도 있다.³⁾ 이와 같은 국소마취제의 국소 침윤이나 분무와 같은 표면마취는 환자에게 침습적이 아니므로 널리 사용될 수 있지만 국소마취제의 전신독작용과 표면마취 후 상기도폐쇄 등의 합병증이 발생될 수 있도 있다.¹⁸⁾
   편도절제 후 국소마취제를 이용한 통증완화방법은 대부분 침윤하거나 분무하는 방법들이었으며 편도 지배신경을 차단하는 방법을 이용한 경우는 흔하지 않다. Bruin¹⁵⁾은 0.5% bupivacaine으로 시행한 설인신경차단이 편도절제 후 통증조절에 효과적이라 하였으나 El-Hakim 등⁶⁾은 0.5% bupivacaine으로 설인신경과 소구개신경을 동시에 차단한 결과 술후 통증조절에 효과가 없었다고 하였다. 그밖에 편도절제 후 이용되는 통증조절 방법들로는 술중 스테로이드를 정주하거나¹⁰⁾ 수술부위에 침윤하는 방법이 있으며,¹⁾¹¹⁾ fibrin glue에 혼합된 lidocaine을 사용한 결과, 술후 진통제 요구기간이 짧았고 술후 음식물 섭취 가능시기도 훨씬 빨랐다는 보고도 있다.¹²⁾ 반면에 신경파괴제인 ethanol을 수술부위에 도포한 경우에도¹³⁾ 통증조절 효과는 뚜렷하지 않았다는 보고도 있다.
   본 연구를 계획할 단계에서는 소아 편도절제술 시 전신마취 동안 작용시간이 긴 국소마취제로 지배신경을 차단하여 술후 통증조절이 효과적이라면, 소아에서 편도절제 후 통증관리를 위해 약물의 경구투여나 근육주사보다 국소마취제를 이용한 신경차단을 술후 통증조절 방법으로 추천할 수 있을 것으로 기대했었다. 그러나 본 연구에서 0.2% ropivacaine으로 소구개신경차단을 편도절제 전과 후에 각각 시행해 본 결과, 두 경우 모두 술후 통증조절 효과가 뚜렷하지 않았다. 본 연구에서 효과적이지 못했던 원인을 분석해 보면 명확치 않으나 몇 가지로 추론할 수 있다. 우선, 편도를 지배하는 신경의 해부학적 요인을 들 수 있다. 편도는 설인신경과 소구개신경, 그리고 설신경의 분지가 분포하여 지배하고 있으므로 소량의 국소마취제를 이용한 소구개신경차단만으로는 설인신경과 설신경 지배영역이 차단되지 않으므로 통증이 조절되지 못했을 가능성이 많았던 것으로 생각된다. 또한 연구 방법 상의 문제들로는 신경차단 시술 자체의 성공률이 낮았거나 사용한 국소마취제의 양이 부족했을 가능성도 들 수 있다. 또한 대상 환자수가 적어 유의한 차이가 없었을 가능성도 있으며 소아에서 통증 정도의 표현 방법이나 평가 방법이 적절하지 않았거나 통증 호소 시 진통제가 투여될 수 있으므로 환아가 이를 기피하여 통증 정도를 정확히 표현하지 않았을 가능성도 배제할 수 없다. 따라서 편도절제술 후 통증을 조절하기 위해 시행하는 설인신경차단이나 소구개신경차단 등의 신경차단이 효과적이었다는 보고도 있지만¹⁵⁾ 본 연구에서와 같이 효과가 없었던 보고도 있고⁵⁾⁶⁾ 전술한 신경차단에 따른 심각한 합병증의 발생 가능성이 있으므로 현 시점에서는 크게 추천할 만한 방법이 아닌 것으로 사료된다. 즉, 편도절제 후 통증조절을 위한 신경차단은 다른 약물요법이나 국소마취제의 분무나 침윤 같은 방법보다 더 효과적이라고는 볼 수 없으며 신경차단의 효과에 대해서는 향후 좀 더 많은 연구가 시행되어야 하겠다.
   통증에 관한 병태생리 연구들이 진행되면서 술후 통증의 기전에 대해서도 많은 연구가 이루어졌다. 외과적 수술이나 유해한 자극으로 조직이 손상되면 말초감작과 중추감작이 초래되어 과민한 통증반응을 나타내고 이것이 술 후 통증의 주요요인이 된다. 선행진통은 각종 통증을 완화하는 방법들을 자극이 가해지기 전에 미리 적용하여 자극에 따른 뇌척수후각의 과민반응, 즉 중추감작을 예방하여 술 후 통증을 감소시킨다는 개념의 술후 통증관리 방법이다. 임상에서 통상적으로 시행되는 흡입 전신마취의 심도에서는 수술부위로부터 척수로 유입되는 신경자극 전도를 차단하지 못하여 지속적인 중추신경 과흥분상태를 형성하게 되는데, 국소마취제에 의한 손상 전 신경차단이 중추감작을 예방함으로써 술후 통증을 감소시킬 수 있다는 가능성이 제시되었다.¹⁶⁾ 그러나 선행진통이 자극 후에 시행된 방법보다 효과적이라는 결과¹⁶⁾와 차이가 없다는 상반된 결과¹⁷⁾가 보고되어 있다. 편도절제술에서도 선행진통 유무에 관한 많은 임상 연구들에 의해 보고되었고 그 결과는 연구자에 따라 통증 조절의 효과가 있다는 보고²⁾와 통증 조절의 효과가 없다는 보고⁵⁾가 있다. 본 연구에서도 수술 전과 후에 소구개신경차단을 시행하였으나 선행진통의 효과를 볼 수 없었다. 그러나 본 연구에서는 신경차단 시행시기와 관계없이 모두 통증조절 효과가 없었으므로 본 연구의 결과로는 선행진통의 존재 유무를 규명할 수 없고 선행진통에 관해서는 좀더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   본 연구에서 시행한 소구개신경차단이 뚜렷한 술후 통증조절 효과가 없었고, 또한 설인신경차단의 경우는 위험한 합병증이 동반될 수 있으므로 현 시점에서는 소아 편도절제 후 통증관리 방법으로 신경차단법을 추천할 수 없을 것으로 사료된다. 아울러 본 연구에서 선행진통의 유무를 규명하고자 하였으나 소구개신경차단 자체가 술후 통증관리에 효과적이지 않았으므로 본 연구의 결과로는 선행진통의 유무를 규명할 수 없었다.

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