교신저자：고윤우, 420-021 경기도 부천시 원미구 중동 1174번지  순천향대학교 의과대학 부천병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(032) 621-5438 · 전송：(032) 621-5016 · E-mail：ywkohent@schbc.ac.kr

서     론

   완성형 갑상선절제술(completion thyroidectomy)은 잔존 갑상선조직의 제거목적에 따라 예방적 및 치료적 완성형 갑상선절제술로 구분된다. 예방적 완성형 갑상선절제술이란 남아있는 갑상선조직 내의 잔존 혹은 재발암의 증거가 없는 경우에도 재발방지와 술후의 방사선 동위원소치료를 용이하게 하기위하여 잔존 갑상선조직을 완전히 제거하는 것을 의미하며 이에 반해 치료적 완성형 갑상선절제술은 일차수술 후 반대측 엽에 암종이 재발하거나 잔존암이 확인된 경우 잔존 갑상선조직을 제거하는 것을 의미한다.¹⁾²⁾³⁾ 한편, 일차수술 이후 상당기간의 경과 후 반대측 엽에 재발한 종양이 양성종양인 경우에도 이에 대한 재수술이 시행될 때 치료적 완성형 갑상선절제술의 범위에 속한다. 남아있는 갑상선조직에 잔존암이 있거나 재발한 경우에 치료적 절제술을 시행하는 것에는 이견이 없지만 예방적 절제술의 적응증에 대해서는 술자마다 이견이 있는 실정이다.¹⁾²⁾⁴⁾ 이처럼 임상에서 다양한 경우에 시행되는 완성형 갑상선절제술의 경우 재수술이란 점에서 환자와 술자에게 부담을 주게 된다. 완성형 갑상선절제술에 의한 합병증 발생률에 대해서는 보고자마다 차이가 있으며 일차수술과 이차수술 사이의 시간간격에 따른 차이가 있다는 보고도 있다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾
   이에 저자들은 본원에서 완성형 갑상선절제술을 시행받은 환자들에 대한 후향적 고찰을 통하여 예방적 절제술군과 치료적 절제술군 간의 조직학적 소견, 술전 영상진단소견, 술전의 다양한 임상양상 및 일차와 이차수술 간의 시간간격, 이차수술의 목적 및 일차수술의 범위 등에 따른 다양한 평가기준을 통한 술식의 안전성 등에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2001년 2월부터 2005년 7월까지 본원 이비인후과에서 완성형 갑상선절제술을 시행받은 32예의 연속적인 환자를 대상으로 하였다. 수술목적에 따라 예방적 완성형 갑상선절제술은 17예, 치료적 완성형 갑상선절제술은 15예이었으며 이들은 모두 과거에 타병원에서 수술적 치료를 시행받았던 환자들이었으며 대부분 오랜기간이 경과하여(7년~24년) 과거의 수술기록이나 조직검사결과에 대해서 확인이 불가능하였던 경우였다. 32예의 대상환자들의 평균연령은 43.3±15.1세(17~74세)였으며, 남녀 비는 1：31였으며 평균 추적 관찰기간은 19.8±10.6개월(3~44개월)이었다.
   대상환자들의 의무기록을 토대로 일차수술과 이차수술 간의 시간간격, 수술과 연관된 합병증의 발생, 술후 재원기간, 갑상선스캔검사를 포함한 술전 영상진단검사의 결과, 술전 세침흡인조직검사, 술중 동결절편검사, 술후 조직검사결과 등을 후향적으로 분석하였다. 수술과 연관된 합병증으로는 반회후두신경 손상에 의한 성대마비, 부갑상선기능저하증에 의한 저칼슘혈증 등을 조사하였으며 저칼슘혈증의 경우 6개월을 기준으로 일시적 저칼슘혈증과 영구적 저칼슘혈증으로 구분하였으며 일차수술 시의 수술범위가 이차수술 시의 합병증에 미치는 영향을 알아보고자 이차수술 시의 수술소견을 후향적으로 분석하였다. 같은 기간 동안 갑상선전절제술을 시행받은 204예의 환자들에서의 수술과 연관된 성대마비 및 저칼슘혈증 등의 합병증을 조사하였다.
   수술과 연관된 합병증의 발생, 술후 재원기간, 갑상선스캔검사를 포함한 술전 영상진단검사의 결과, 술전 세침흡인조직검사, 술중 동결절편검사, 술후 조직검사결과 등을 후향적으로 분석하였다. 수술과 연관된 합병증으로는 반회후두신경 손상에 의한 성대마비, 부갑상선기능저하증에 의한 저칼슘혈증 등을 조사하였으며 통계분석으로는 예방적 완성형 갑상선 절제술군과 치료적 완성형 갑상선절제술군간의 술후 재원기간, 반회후두신경 손상, 저칼슘혈증 등의 항목에 대하여 Fisher's exact test, Mann Whitney test 등을 사용하여 분석하였으며, 통계학적인 유의성은 p-value 0.05 수준에서 평가하였다. 

결     과

   대상기간 중 총 491예의 갑상선절제술이 시행되었으며 이중 41.5%인 204예에서 고식적인 갑상선전절제술이 시행되었고 약 6.5%(32/491)에서 완성형 갑상선절제술이 시행되었다. 예방적 완성형 갑상선절제술군의 평균연령은 33.3±14.1세, 치료적 완성형 갑상선절제술군의 평균연령은 47.6±14.5세였다. 남녀비는 예방적 절제술군은 1예의 남자를 제외한 16예가 여자였으며 치료적 절제술군은 전 예가 여자였다. 예방적 절제술을 시행받은 17예의 술후 최종 병리검사상 여포상암종은 10예, 유두상암종은 7예였다(Table 1). 10예의 여포상암종 중 술전 세침흡인조직검사와 술중 동결절편검사로 진단된 경우는 없었으며 7예의 유두상암종 중 술전 세침흡인조직검사로 진단된 경우는 2예였으며 이는 술중 동결절편검사상에서도 유두상암종으로 확인되었으나 종양의 크기가 1 cm 내외로 일측 갑상선엽절제술만 시행후 수술을 종료하였으나 최종 병리검사상 피막외 침습이 확인되어 완성형 갑상선절제술을 시행하였다(Fig. 1). 예방적 완성형 갑상선절제술을 시행한 17예의 반대측 엽에서의 암종의 잠재율은 11.8%(2/17)였으며 2예 모두 유두상암종이었다(Table 1, Fig. 2). 치료적 완성형 갑상선절제술을 시행받은 15예의 경우 술전 세침흡인검사상 유두상암종 4예, 여포상종양 2예, 양성종양 6예, 그리고 기타 3예 등이었으며 술후 최종 병리검사상 3예의 유두상암종과 2예의 여포상암종을 제외한 10예는 모두 양성종양으로 확진되었다(Table 2, Fig. 3). 술후 분화성 갑상선암종으로 확진된 5예 중 4예에서는 수술당시 동반된 경부 림프절전이로 경부청소술을 동시에 시행하였으며 여포상암종으로 확진된 1예의 경우에는 양측 경부청소술을 시행하였다(Table 2). 
   일차수술로부터 완성형 갑상선절제술이 이루어지기까지의 기간은 예방적 절제술의 경우 평균 48.9±81.3일, 치료적 절제술의 경우 평균 15.1±6.8년이었다. 17예의 예방적 절제술 중 2예를 제외한 15예의 경우 일차수술 이후 3개월 이내에 이차수술이 이루어졌으며 나머지 2예도 각각 7개월과 10개월 만에 완성형 갑상선절제술이 이루어졌다. 3개월을 기준으로 분류 시 조기수술군(3개월 이내)은 예방적 절제술군 15예, 지연수술군(3개월 이후) 17예는 치료적 절제술군 15예와 예방적 절제술군 2예(7개월, 10개월)로 구성되어 본 연구에서는 예방적 절제술군이 조기수술군을, 치료적 절제술군이 지연수술군을 대별한다고 할 수 있다. 완성형 갑상선절제술 시행 후의 재원기간은 예방적 절제술군의 경우 평균 7.9±2.3일, 치료적 절제술군의 경우 평균 10.8±5.0일로 두 군 간의 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 
   완성형 갑상선절제술 시의 수술소견상 예방적 절제술군은 17예 모두 동일 술자에 의해 재수술이 시행되었고 수술기록지 등을 통하여 일차수술의 범위 등이 확인 가능하였으며 17예 모두 일차수술 시 협부절제술을 포함한 일측 갑상선엽절제술이 시행되어졌다. 수술소견에서도 이차수술측 엽의 상태는 특이소견없었다. 치료적 절제술군의 15예 중 수술소견상 과거에 양측 갑상선엽에 대한 수술이 이루어졌던 예는 총 4예에서 확인되었다(Table 2). 일차수술 시 양측 엽에 대한 수술이 시행되었던 경우는 이차수술측 갑상선엽의 박리 시 반회후두신경을 확인하고 박리하는 과정에 심한 유착 등으로 세심한 술기가 요구되었다. 
   수술합병증을 수술목적에 따라 비교해보면 각각 예방적 절제술군, 치료적 절제술군, 통상적인 갑상선전절제술군을 비교 시 일시적인 저칼슘혈증의 경우 각각 11.8%(2/17), 13.3%(2/15), 17.6%(36/204)였으며 영구적인 저칼슘혈증의 경우 각각 5.9%(1/17), 6.7%(1/15), 5.4%(11/204)였고 세군 간의 저칼슘혈증에 대한 통계학적인 유의한 차이는 없었다(Fig. 4). 수술에 의한 반회후두신경손상을 비교 시 예방적 절제술군, 치료적 절제술군, 통상적인 갑상선전절제술군에서 각각 0%(0/17), 13.3%(2/15), 1.5%(3/204)로 치료적 절제술군의 경우 통상적인 갑상선전절제술의 경우에 비해 통계학적으로 유의하게 반회후두신경 손상의 확률이 높았다(Fig. 5). 한편, 전체 32예의 완성형 갑상선절제술군 중 6.3%인 2예에서 반회후두신경 손상이 발생하여 이는 통상적인 갑상선전절제술과 비교 시 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Fig. 5). 반회후두신경 손상이 발생한 2예의 경우는 수술소견상 과거의 수술에 의해 갑상선엽과 반회후두신경의 유착이 심하였던 예들이었다. 또한 완성형 갑상선절제술의 경우 갑상선수술과 연관된 술후의 출혈이나 장액종 등의 합병증은 없었으며 경부청소술을 시행한 1예의 경우 술후 유미루가 발생하였다. 한편, 수술합병증을 일차수술부터 완성형 갑상선절제술 시까지의 기간에 따라 조기수술군(n=15)과 지연수술군(n=17)으로 비교 시에도 상기와 유사한 결과를 확인하였다.
   술전 영상진단검사상 과거 타병원에서 수술을 시행받았으며 과거 의무기록의 확인이 불가능하였던 치료적 수술군 15예는 각각 경부 전산화단층촬영 13예, 경부초음파검사 13예, 갑상선스캔검사는 11예에서 시행하여 술전의 갑상선 엽의 상태를 확인하였다(Table 2). 갑상선스캔검사를 통하여 과거 수술시 완전한 일측의 갑상선 엽절제술을 시행한 경우는 8예였고 동측에 잔존 갑상선조직이 남아있는 경우는 4예이었으며(Table 2, Fig. 6) 이중 2예는 여포상암종, 1예의 유두상암종, 그리고 1예의 결절성 증식증의 경우로 잔존 갑상선조직도 동시에 제거하였다. 갑상선스캔상 확인된 동측의 잔존 갑상선조직은 경부전산화단층촬영이나 초음파에서도 확인이 가능하였다. 예방적 절제술군에서는 일차수술 시에 갑상선스캔검사를 시행하였으며 완성형 갑상선절제술 전에는 갑상선스캔검사를 재시행하지는 않았다.

고     찰

   완성형 갑상선절제술은 분화성 갑상선암종의 치료에 있어서 필수적인 중요한 술식임에 이견이 없지만 치료를 담당하는 술자에게는 가능한 일차수술 시 갑상선전절제술 필요여부를 판단할 수 있기를 기대한다.^{1)2)3)4)5)6)7)8)} 예방적 완성형 갑상선절제술의 빈도를 줄이기 위해서는 술전 세침흡인조직검사와 술중 동결절편검사의 판독에 경험이 많은 병리과의가 필수적이지만 분화성 갑상선암종 중 여포상암종의 경우에는 술후 조직검사를 확인해야만 진단이 가능한 경우가 많기 때문에 이러한 상황에서는 이차적 수술, 즉 완성형 갑상선절제술이 불가피하게 된다. 본 연구에서는 대상기간인 53개월간 총 204예의 갑상선전절제술을 시행하면서 이중 15.7%(32/204)의 완성형 갑상선절제술을 시행하였으나 흥미로운 것은 예방적 절제술이 53.1%(17/32)였고 나머지 46.9%(15/32)는 일차수술 시행후 장시간 경과한 후 잔존 갑상선조직 내의 종양의 재발에 의한 치료적 완성형 갑상선절제술이었다는 점이다. 치료적 완성형 갑상선절제술의 경우 술전 세침흡인조직검사상 유두상암종이 의심되었던 4예를 제외한 11예의 경우 일차수술후 평균 약 13년 경과 후 재발한 양성종양으로 내분비내과에서의 갑상선억제요법에 반응이 없어 재수술을 시행한 경우이다. 비록 대상기간이 짧은 한계는 있으나 예방적 절제술 외에 치료적 절제술의 경우도 상당한 비율을 차지하며 비록 갑상선암종이 아닌 경우에도 재수술을 시행하게되므로 술자는 이에 대한 대비가 필요하리라 생각된다.
   한편, 17예(53.1%)의 예방적 완성형 갑상선절제술의 경우 일차수술 후 조직병리검사에 의해 여포상암종으로 최종 확진된 경우가 10예(58.8%)였고 7예(41.2%)는 유두상암종로 확진되었다. 따라서 여포상암종의 경우 술전 세침흡인조직검사나 술중 동결절편검사의 결과를 해석함에 주의를 요할 것으로 사료된다. 예방적 완성형 갑상선절제술 후 반대측 엽의 암 잠재율은 11.8%(2/17)로 2예 모두 유두상암종이었으며 유두상암종 7예 중에서는 28.6%(2/7)였다. 이는 기존의 보고의 25~64%보다는 낮은 수치였지만 이는 증례의 수가 제한적이었기 때문이며 여포상암종의 경우에도 약 30%정도의 잠재율이 있는 것으로 보고되고 있음에 유의해야 한다.^{1)3)5)8)9)10)} 
   기존의 보고를 살펴보면 완성형 갑상선절제술이 기존의 갑상선전절제술에 비해 합병증의 발생이 높다^{6)11)12)13)14)15)}는 보고가 있는 반면에 일반적인 갑상선전절제술과 비교 시 주의깊게 수술이 집도된다면 합병증의 발생에 있어서 큰 차이가 없다는 보고도 있다.^1)2)3)4)5) 한편, 완성형 갑상선절제술을 재수술(revisional thyroid surgery)란 점에서 이차수술이 시행되는 시점에 따라 합병증의 차이를 분석한 보고에서도 보고자마다 이견이 있는 실정이다. Davies 등⁷⁾은 완성형 갑상선절제술을 일차수술 후 10일이내에 시행하거나 3개월 이후에 시행하는 경우가 10일 이후 3개월이내에 시행하는 경우보다 수술과 연관된 합병증이 적다고 보고하면서 그 이유로 수술시야의 섬유화에 의한 주위 연조직의 유착 등을 지적한 바 있다. 그러나 Tan 등⁶⁾은 연속적인 100예의 완성형 갑상선절제술을 시행한 환자들을 대상으로 한 연구에서 이차수술의 시점이 합병증의 발생률에 영향을 미치지 않는다고 보고하였다. 또한 일차수술 시 반대측 엽을 손대지 않았다면 이차수술 시에도 일차수술 시와 큰 차이가 없으며 갑상선의 피막을 따라 조심스럽게 박리하는 술식(capsular dissection)을 이용하여 반회후두신경과 부갑상선의 확인 및 보존에 신경을 쓴다면 완성형 갑상선절제술의 합병증을 예방할 수 있다고 하였다.^6)16)17)
   본 저자들은 본 연구를 통하여 일차수술과 이차수술 사이의 시간간격보다는 일차수술 시 반대측 엽의 수술이나 조작이 이루어졌는지 여부와 어떠한 형태의 수술이 이루어졌는지가 더욱 중요함을 확인하였다. 치료적 완성형 갑상선절제술 15예의 경우 타병원에서 수술을 시행한 경우로 대부분 이전의 수술기록이나 병리소견을 포함한 의무기록에 대한 정보를 확인할 수 없었다. 따라서 이 경우 수술을 시행받아야 하는 갑상선엽의 상태를 수술시야에서 비로소 확인가능하였고 주위조직과의 유착이 심한 경우에는 피대근과 갑상선엽의 박리가 힘들고 반회후두신경과 갑상선조직과의 박리도 용이하지 않았다. 본 연구에서 치료적 절제술군의 13.3%(2/15)에서 상기의 이유로 인해 반회후두신경의 손상이 발생하였다. 기존의 보고에 의하면 완성형 갑상선절제술시 반회후두신경의 손상은 약 17%까지 다양하게 보고되고 있지만 대부분은 일반적인 갑상선전절제술시와 유사한 4% 내외의 발생률을 보고하고 있다.^1)2)3)4)5) 본 연구에서도 17예의 예방적 절제술군에서는 반회후두신경의 손상이 없었던 점으로 미루어 일차수술 시 반대측 엽에 대한 조작이 없었던 경우에는 고식적인 갑상선전절제술의 경우와 유사하리라 사료된다. 한편, 수술 시 부갑상선의 보존은 완성형 갑상선수술의 경우에도 피막박리(capsular dissection)를 조심스럽게 시행한다면 통상의 갑상선전절제술과 큰 차이는 없음을 확인하였다. 기존의 연구에서도 영구적인 부갑상선기능저하증의 발생률에 대해 일반적인 갑상선전절제술의 경우 0.8~12%, 완성형 갑상선절제술 시에는 0.6~8.6%까지로 두 군 간의 큰 차이는 없는 것으로 보고하고 있다.³⁾
   본 연구를 통하여 치료적 절제술군 중 타병원에서 과거에 수술을 시행받은 경우에는 갑상선스캔검사가 완성형 갑상선절제술 시행 전에 양측 갑상선엽에 대한 상태를 파악하는데에 도움이 됨을 알 수 있었다. 그러나 일차수술측의 잔존 갑상선여부는 확인이 가능하였으나 이차수술측의 수술여부의 확인은 불가능하였다. 이는 술전에 시행한 경부 전산화단층촬영과 경부 초음파검사와도 잘 연관되었으나 이들을 통해서도 이차수술측의 수술여부를 확인할 수는 없었다.

결     론

   완성형 갑상선절제술은 임상에서 예방적 목적 혹은 치료적 목적으로 다양한 경우에 시행되어지며 일차수술 후 수일이내에 시행되는 예방적 완성형 갑상선절제술의 경우에는 기존의 갑상선전절제술에 비하여 부갑상선손상이나 반회후두신경 손상 등의 확률이 높지 않았으나 치료적 완성형 갑상선절제술의 경우, 특히 과거 수년전 타병원에서 수술을 시행하였거나 수술기록에 대한 확인이 불가능한 경우이거나 양측 갑상선엽에 대한 수술이 시행되어졌던 경우에는 항상 반회후두신경과 부갑상선의 확인이나 보존에 유의해야 한다. 따라서 일측 갑상선엽절제술을 시행할 때도 향후 완성형 갑상선절제술의 가능성에 대비하여 반회후두신경과 부갑상선의 보존에 유의해야 할 것으로 사료된다.

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