교신저자：이준규, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   방선균은 구강이나 소화관에 존재하는 그람 양성 혐기성의 정상 상재균이다.¹⁾²⁾ 방선균증은 외상, 수술, 치과적 시술 등으로 인한 정상 점막의 손상시 방선균이 주위조직으로 침범하여 발생하는 것으로 알려진 만성 감염성 질환으로, 두경부 영역에 55%로 가장 호발한다.³⁾⁴⁾
   이 중 비인두에 발생한 방선균증은 매우 드물어 국내에서 1예만이 보고되었으며,⁵⁾ 외국에서도 소수의 예만이 보고되었다.^6)7)8)9) 이에 저자들은 비인두 종양을 의심하였으나, 비내시경하 절제생검과 비교적 짧은 기간 동안의 경구 항생제 투여 만으로 치료된 비인두 방선균증 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   44세 여자 환자가 수개월 전부터 지속된 수양성 비루와 인두 이물감을 주소로 내원하였다. 비출혈이나 코막힘, 이충만감, 두통, 체중 저하 등은 없었으며, 과거력상 비수술, 구강 및 치아 치료 등을 포함한 점막 손상을 일으킬 만한 병력은 없었다. 비내시경 검사상 비인두 후상벽에 돌출된 붉은 빛을 띄며 매끄러운 표면을 가진 비교적 둥근 종괴가 관찰되었다(Fig. 1). 그 외에 신체검사상 구강, 비강, 경부, 고막에 특이소견은 없었다. 경부 전산화 단층 촬영상 비인두에 조영증강이 되지 않는 약 1.5×1 cm 크기의 종물이 관찰되었으며, 정상 비인두와의 경계는 뚜렷하지 않았다(Fig. 2). 부분마취 하에서 비내 내시경 접근법으로 종물 절제생검을 시행하였다. 병리조직학적 검사상 특징적인 유황과립(sulfur granule)를 가지는 만성 염증 소견으로, 방선균증으로 진단되었다(Fig. 3). 이 후 4주간 경구 amoxicllin(500 mg, 1일 3회)을 투여하였으며, 수양성 비루와 인두 이물감의 증상과 종괴의 재발 없이 1년 째 추적관찰 중이다.

고     찰

   방선균(Actinomyces)은 "ray-fungus"란 의미의 그리스어로¹⁰⁾ 1857년 Lebert에 의해 처음으로 기술되었으며,¹⁾²⁾ 피막이나 포자 없이 세포 내에 존재하는 필라멘트를 가지는 그람 양성 혐기성 세균으로,¹⁾ 건강한 사람에서 주로 편도나 치아 표면 같은 구강과 소화관 내에 정상적으로 존재한다.²⁾ 사람에서 국소적 만성 화농성 감염을 일으키는 방선균증의 가장 흔한 원인균은 Actinomyces israelii이며, 이 외에도 A. viscous, A. odontolyticus, A. naeslundii 등이 있다.³⁾ 발생 부위는 두경부에 55%, 복부 20%, 흉부 15% 등이며, 30~60대의 중년층 이상이 대부분을 차지한다.³⁾
   방선균증의 발생기전은 아직까지 불명확하나, 두 단계로 생각해 볼 수 있다. 첫째로 외상, 수술 등에 의해 정상적 점막의 손상으로 방선균이 점막하조직으로 유입되며, 둘째로 중복감염으로 방선균이 번성할 혐기성 환경이 조성되는 것이다.³⁾⁶⁾⁷⁾ 이는 흔히 일어나는 점막손상에도 불구하고 방선균증의 발생이 매우 드물다는 사실과 균배양 검사에서 stapylococcus, streptococcus, 그람 음성 간균 등 다양한 중복 감염 균주가 배양된다는 사실에 근거한 것이다.^3)4)6)7) 또한 방선균증의 유발인자로 구강 위생상태가 좋지 않은 사람, 당뇨, 암환자, 스테로이드를 장기간 복용한 사람, 영양결핍 등이 거론된 바 있으며,^4)11)12) 이는 방선균증이 기회감염일 가능성과 함께 중복감염의 용이함으로도 설명이 가능하다.¹³⁾¹⁴⁾ 하지만 본 증례를 포함하여 현재까지 국내외적으로 보고된 비인두 방선균증 가운데, 3예만이 비중격성형술, 하비갑개성형술, 치과 치료 후 발생하여 점막손상의 병력이 존재하였고,⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 모든 환자에서 면역기능을 저해할 만한 병력이 없어,^5)6)7)8)9) 향후 비인두 방선균증의 발생기전에 대한 연구가 더 필요하리라 보인다.
   비인두 방선균증은 인두이물감, 비폐색, 두통, 이충만감, 개구장애 등의 증상을 일으키며, 비내시경 검사상 비인두 종물로 나타나 비인두 종양으로 의심될 수 있고, 만성 육아종성 질환, 비정형 결핵 등과도 감별이 필요하다.^5)6)7)8)9) 진단은 일반적으로 균배양검사에서 방선균이 검출되면 확진되나, 이전의 항생제 치료, 오염 균주의 과다 성장, 엄격한 혐기성 환경 필요 등으로 인해 배양이 어려워, 임상적으로 방선균증이 강하게 의심되는 검체에서도 50% 이하에서만이 동정된다.^3)15)16) 따라서 병리조직학적 검사가 진단에 중요한 역할을 하게 되는데, 주변에 급성 및 만성 염증세포로 둘러쌓인 유황과립이 존재하면 방선균증으로 진단할 수 있다. 하지만 유황과립은 검체의 약 30%에서만 존재하므로 진단을 내리기 어려운 경우가 있으며,^3)16)17) 최근에는 방선균에 대한 단일클론항체 염색법(monoclonal antibody staining)이 유용한 것으로 소개된 바 있다.⁶⁾
   방선균증의 치료원칙은 항생제 요법이며, 주변의 심한 섬유화를 동반하고 혈류량이 적어 항생제의 침투가 어려운 방선균증의 특성 때문에 고용량, 장기간의 항생제 투여가 필요하다.³⁾⁴⁾ 따라서 만성적이며 항생제에 잘 반응하지 않은 방선균증의 경우 수술적 요법과의 병합이 강조되어 왔다.^3)4)14) 항생제 요법은 고용량 penicillin 정맥주사와 함께 amoxicillin 경구용 항생제가 추천되며,^{3)4)16)17)18)} penicillin에 민감한 환자에게는 tetracycline, erythromycin, minocyline, doxycycline, clindamycin을 사용할 수 있다.¹⁷⁾¹⁹⁾ 또한 중복감염을 치료하기 위해서 metronidazole과 같은 좀 더 광범위 항생제와의 복합요법이 권장되기도 한다.¹⁷⁾ 항생제 투여기간에 대해서는 여러 의견이 있으며, 감염의 중증도에 따라 2~6주의 정맥주사 후에 2~12개월의 경구용 투여를 권장하고 있다.^{3)4)11)12)16)17)20)} 하지만 Martin¹⁸⁾¹⁹⁾과 Kingdom 등¹⁴⁾은 두경부 방선균증에서 수술적 요법과 경구용 항생제 요법을 병행하여 좋은 결과를 보고한 바 있으며, 실험적으로 경구 항생제 투여만으로도 방선균의 최소억제농도(minimal inhibitory concentration)의 10배 이상의 혈중농도에 도달함을 증명하였다.¹⁸⁾ 비인두 방선균증의 경우에도 비인두 종물의 수술적 절제와 함께 4주 간의 경구용 항생제만으로 치료된 증례가 보고되었으며,⁶⁾⁹⁾ 본 증례에서도 비내 내시경적 접근법으로 비인두 종물의 절제와 4주 간의 amoxicillin 경구 투여만으로 재발 없이 성공적으로 치료되었다. 결론적으로, 항생제 정맥주사를 위한 장기간 입원과 환자의 불편함을 고려할 때, 비인두에 국한된 방선균증의 경우 비내시경적 병변절제와 amoxicillin 경구 투여가 먼저 고려되어야 할 것으로 생각된다. 

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