교신저자：남순열, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   타액선 질환들을 평가하는데 있어서, 세침흡인검사(FNAB)에 대해 상반된 주장이 있다. 경계가 잘 지어진 이하선 종물은 일반적으로 세침흡인검사상 양성이든 악성 질환이든 수술적 절제로 치료를 하고, 수술의 범위와 안면신경을 다루는 문제에 대한 판단은 세침흡인검사의 결과보다는 수술 소견에 기초를 두게 되므로, 모든 타액선 종물에 대해 세침흡인검사를 시행하는 것은 불필요하다는 의견이 있다.¹⁾ 다른 의견으로는 세침흡인검사가 유용한 진단적 도구가 된다는 보고들이 있다. 세침흡인검사는 경계가 잘 지어지지 않는 타액선 종물을 평가하는데 유용할 수 있고, 수술 전 환자와의 상담을 위해서 임상적으로 악성 질환이 의심되는 것을 확신하는 데에도 도움이 될 수 있다는 것이다. 또한, 세침흡인검사는 특히, 악하선에 전이된 암을 진단하는데 유용할 수 있고,²⁾ 림프종과 같은 비수술적인 병리학적 상태와 수술적 치료가 가능한 질환들을 구분하는데 도움이 될 수 있다는 데 근거를 두고 있다.³⁾⁴⁾ 따라서, 이들은 세침흡인검사는 수술적인 치료를 받기 힘든 상태의 환자들의 타액선 종물을 평가하는데 유용할 수 있다는 것이다.
   국내에 발표된 연구들로 Cho 등⁵⁾은 타액선 질환 80예에서 악성 종양을 구별해 내는 데에 있어서의 민감도, 특이도 및 정확도와 구체적 진단을 내리는 데 있어서의 정확도를 82.3%, 91.8%, 87.5%, 60%로 보고하였으며, Lee 등⁶⁾은 타액선 종물 107예를 대상으로 세침흡인검사로 86.9%에서 정확한 조직학적 진단을 얻었다고 보고한 바 있다.
   이 연구의 목적은 주요 타액선 질환들에 대해 수술 전 세침흡인검사의 정확성을 분석해보고, 실제 임상적 응용에 있어서 그 유용성을 알아보는데 있다.

재료 및 방법

   1997년 1월부터 2004년 6월까지 타액선 종물을 주소로 본원을 방문하여, 술 전 FNAB와 수술을 시행하여 병리학적 진단을 얻은 419명의 환자를 대상으로 하여, 의무기록을 후향적으로 분석하였다.
   세침흡인검사는 병리과 세침흡인 검사실에서 이루어졌는데, 10 ml의 일회용 주사기에 길이 2.54 cm, 굵기 23 gauge의 주사침을 끼워, 이를 syringe holder(Cameco Co. Sweden)에 부착시켜 사용하였고, 한 손으로 병변을 잡아 고정하고, 다른 손으로 병소를 찔러 4~5 ml의 음압을 가한 후, 빠른 속도로 10여 회 주사기를 전후로 움직인 다음, 음압을 풀어 주사기를 제 위치에 놓은 후, 주사침을 뽑는 식으로 천자를 하였다.
   천자물을 유리 슬라이드 위에 도말하고, 95% 에탄올로 고정하거나 공기 중에 건조시켜, 통상의 Papanicolau(pap) 염색과 Diff. QuikR 염색 등을 각각 시행하였다.
   FNAB의 결과는 부적절한 검체, 비종양성 병변과 양성 혹은 악성의 종양성 병변으로 구분하여, 술 후 병리학적 진단과 비교하였고, 본 연구의 목적을 위해 양성 예측도, 음성 예측도, 민감도, 특이도 및 분별의 정확성을 다음의 공식으로 구하였다.
   양성 예측도(%)는 진양성/(진양성+위양성)*100
   음성 예측도(%)는 진음성/(위음성+진음성)*100
   민감도(%)는 진양성/(진양성+위음성)*100
   특이도(%)는 진음성/(진음성+위양성)*100
   분별의 정확성(%)는 (진양성+진음성)/전체*100
으로 계산했다.

결     과

   타액선 종물에 대한 술 전 FNAB 결과와 수술을 시행하여 병리학적 진단이 확인된 경우는 419예였고, FNAB로 적절한 검체를 얻은 경우는 417예(99%)였다. 부적절한 세침흡인검사는 악하선 2예에서 있었고 수술 후 병리학적 진단은 악성 림프종 1예와 타액선염 1예였다.
   환자들의 평균 연령은 48세이었고, 남자가 195명, 여자가 224명이었다. 전체 419예 중 이하선이 321예, 악하선이 98예이었다. 이하선에서는 악성 종양이 74예(23%), 양성 종양이 232예(72%), 비종양성 질환이 15예(5%)의 분포를 보였으며, 악하선에서는 악성 종양이 21예(21%), 양성 종양이 54예(55%), 비종양성 질환이 23예(24%)였다. 종양성 병변에서의 악성 종양의 비율은 이하선에서 24%, 악하선에서는 28%로 악성 종양의 발생은 악하선에서 높게 나타났다(Table 1).
   악성 종양의 발생은 이하선에서는 점액표피양암종, 악하선에서는 선양낭성암종이 가장 빈도가 높았으며, 이하선과 악하선 모두 양성 종양은 다형선종이 빈도가 높았다. 악성 조직학적 진단 별로 세침흡인검사를 통한 정확한 진단의 가능성과 악성 종양 시사도를 보면, 점액표피양암종이 17예로 세침흡입검사로 41%에서 진단이 가능하였고, 65%에서 세침흡인검사에서 악성 종양을 시사하는 소견을 보였다. 선양낭성암종은 15예로 53%/60%로 나타났고, 타액관암은 11예로 18%, 100%로 세침흡인검사로 정확한 진단은 18%에서 가능하였지만, 100% 악성 종양을 시사하였다. 반면, 악성 혼합종과 림프종, 그리고 근상피암은 각각 10%/30%, 22%/33%, 0%/40%로 정확한 진단과 악성 종양을 시사하는 정도가 낮았다. 양성 종양과 비종양성 질환에 대해서 결과를 보면 다형선종은 206예로 86%/93%, Warthin 종양은 43예로 88%/93%, 기저세포선종은 20예로 5%/85%의 결과를 보였고, 타액선염 25예의 경우도 56%/ 96%로 흔한 양성 종양과 비종양성 질환들에 있어서는 민감도가 높게 나타났다. 전체적으로 타액선 질환에 대해서 세침흡인검사를 통해 정확한 진단이 가능한 경우는 64%, 정확한 impression을 보이는 경우는 85%로 나타났다(Table 2).
   세침흡인검사에 대한 양성 예측도, 음성 예측도, 민감도, 특이도, 정확성은 Table 3과 같다. 악성 종양을 시사하는 군은 세침흡인검사상 악성 종양이 의심되는 경우 실제로 악성 종양인 경우가 77%였으며, 악성 종양이 의심되지 않는 경우 중 9%는 실제로 악성 종양이었다. 양성 종양을 시사하는 군은 양성 예측도가 93%로 높게 나왔다. 종양성 질환을 시사하는 군도 양성 예측도가 99%로 높게 나왔으나, 음성 예측도가 59%로, 이는 신생물적 세포가 나타나지 않은 경우라도, 최종 병리 결과에서 41%에서 종양성 질환인 경우였다.
   양성 종양에서의 위음성은 32예에서 있었으며, 세침흡인검사상 14예에서는 비종양성 질환으로, 18예에서는 악성 종양을 시사한 경우로 다형선종, 기저세포선종, Warthin 종양 순이었다. 위양성은 20예에서 있었 으며, 악성 혼합종, 선양낭성암종, 점액표피양암종 순으로, 18예가 악성 질환들이었으며, 2예는 비종양성 질환이었다
   악성 종양에서 위음성은 29예에서 있었으며, 세침흡인검사상 18예에서 양성 종양으로, 11예에서 비종양성 질환의 소견을 보인 경우가 악성 혼합종, 림프종, 점액표피양암종 순이었다. 위양성은 18예에서 있었으며, 다형선종, 기저세포선종, Warthin 종양 순이었다.
   최종 병리학적인 진단을 예측하는데 있어서 FNAB를 통한 진단의 가치를 평가하였다(Table 4). 이 Table은 FNAB 소견으로 진단이 가능하거나 악성 또는 악성이 의심되는 소견을 가지는 324예를 포함하였다. 세침흡인검사상 악성 종양을 시사하는 경우들을 보면 선양낭성암종은 15예로 실제 53%에서 수술을 통한 진단과 일치를 하였으며, 60%에서 악성 종양으로 나타났다. 점액표피양암종은 13예로 54%/92%를 보였다. 편평상피세포암종, 림프종과 흑색종 소견을 보인경우는 100%에서 진단과 일치를 보였다. 반면, 악성 혼합종 소견을 보인 경우는 실제 20%에서 진단이 일치를 보였고, 60%에서만 악성 종양을 보였다. 나머지 질환들은 50%/100%로 수술 결과 악성 종양들로 나왔다. 기타, 악성 종양을 시사하는 경우로만 나타난 경우는 24예로 실제 50%에서 악성 종양 결과를 보였다.
   세침흡인검사에서 양성 종양과 비종양성 질환으로 나타난 경우를 보면 다형선종은 205예로 86%에서 정확한 진단을, 93%에서 양성 종양으로 나왔다. Warthin 종양은 38예로 100%에서 진단이 일치하였다. 림프절은 실제 조직검사진단은 림프종인 경우였다. 종합하여 볼 때 대부분의 경우에서 악성 종양 또는 양성 종양의 세침흡인검사의 impression은 예측성이 있었다.

고     찰

   본 연구에서 악성 종양을 시사하는 세침흡인검사 결과는 77%의 양성 예측도와 91%의 음성 예측도를 보였다. 이는 세침흡인검사상 양성 소견을 보인 경우라도 9%에서는 악성 종양일 수 있음을 보여준다. 마찬가지로, 양성 종양 또는 악성 종양인 종양성 질환을 시사하는 세침흡인검사 결과는 99%의 양성 예측도를 보였지만, 59%의 음성 예측도를 보여, 세침흡인검사상 종양성 질환을 시사하지 않는 경우라도 41%에서는 수술을 통한 조직검사상 종양성 질환일 수가 있다.
   세침흡인검사를 통한 양성 종양의 양성 예측도는 93%로, 악성 종양 77%보다 높게 나타났다. 이는 악성 종양의 경우 선양낭성암종, 악성 혼합종에서 정확한 Impression이 60% 정도로 낮은 반면, 흔한 양성 종양인 다형선종, Warthin 종양에서는 90% 이상의 높은 양성 예측도를 보인 결과로 생각된다.
   문헌상으로 타액선 질환에 대한 예측도는 다양하게 보고되고 있다. Cohen 등⁷⁾이 타액선 질환으로 술 전 세침흡인검사와 수술을 시행 받은 169예를 대상으로, 타액선 종양성 질환에 대한 세침흡인검사의 양성 예측도 94%, 음성 예측도 47%로 보고를 하였으며, Alkhafaji 등⁸⁾은 이하선 종물 154예에 대한 세침흡인검사의 양성 예측도 85%, 음성 예측도 84%를 보고하였다. Atula 등⁹⁾은 이하선 질환으로 술 전 세침흡인검사와 수술을 시행 받은 218예를 대상으로, 악성 종양에 대한 양성 예측도 70%, 음성 예측도 87%를 보고하였다. 악하선 질환 78예를 대상으로 악성 종양에 대한 양성 예측도 50%, 음성 예측도 86%를 보고하였다.¹⁰⁾ Zurrida 등¹¹⁾은 이하선 종물 246예에 대한 세침흡인검사의 양성 예측도 100%, 음성 예측도 90.4%를 보고하였다. 저자들의 연구 결과와 비교해 보면 타액선 종물에 대한 세침흡인검사의 양성 예측도는 99%로 기존의 연구에 비해 비슷하거나 우수한 결과를 보였으나, 음성 예측도는 59%로 기존 연구에 비해 낮은 값을 보였다. 악성 종물에 대해서는 77%, 91%로 기존 연구에 비해 우수한 결과를 보였다. 병리의사의 검체 채취 과정에서의 숙련도 및 정확한 판독이 세침흡인검사의 정확도에 중요한 요소이기 때문에 연구마다 차이가 있을 수 있을 것으로 사료된다.
   본 연구에서 수술을 통한 조직학적 진단을 토대로 한 세침흡인검사의 진단적 정확성은 악성 질환의 경우는 악성 혼합종, 림프종, 근상피암의 경우 정확한 Impression이 40% 이하인 반면, 양성 종양의 경우는 흔한 종양인 다형선종, Warthin 종양에서 90% 이상으로 높게 나타나, 악성 종양과 양성 종양의 민감도가 67%와 89%로 양성 종양에서 높게 나타났다고 생각한다.
   악성 종양에서 위음성으로 29예에서 나타났는데, 악성 혼합종과 림프종이 높게 나타났다. 이는 실제는 악성 종양이면서, 세침흡인검사상 양성 질환으로 오인할 수 있는 질환들이다. 악성 종양에서는 위양성으로 18예가 나타났는데, 비교적 흔한 양성 종양들이 악성 종양으로 오인될 수가 있다.
   Alkhafaji 등⁸⁾은 76예의 악성 종양에서 13예의 위음성을 보였고, Zurrida 등¹¹⁾은 31예의 악성 종양에서 9예에서 위음성을 보였다. Atula 등⁹⁾은 악하선 악성 종양 14예 중 위음성이 10예가 있었으며, 이하선의 악성 종양 44예 중 위음성이 21예에서 있었으며, 점액표피양암종, 선양낭성암종, 림프종, 편평상피암종을 세침흡인검사로 진단하지 못하였다.
본 연구에서 세침흡인검사로 진단하기가 어려운 악성질환으로 악성 혼합종과 림프종이 있었는데, 악성 혼합종은 10예중 1예에서만 정확한 진단이 가능하였고, 3예에서만 악성 질환이라는 정보만을 얻을 수 있었다. 림프종 역시 9예 중 2예에서만 정확한 진단이 가능하였고, 3예에서만 악성 질환이라는 정보를 얻었다. Cohen 등⁷⁾은 림프종 18예 중 5예에서 정확한 진단이 가능하였고, 7예에서 악성 질환으로 진단이 가능하였다. 악성 혼합종은 6예 중 1예에서만 정확한 진단이 가능하였고, 3예에서 악성 질환으로 진단하였음을 보고하였다. Zurrida 등¹¹⁾은 이하선 림프종 7예 중 2예에서만 정확한 진단이 가능하였고, 2예 모두 고분화도 림프종이었다. Pilotti 등¹²⁾은 88예의 림프종을 포함하는 림프절에 대한 세침흡인검사상 고분화도 림프종의 경우는 16예에서 모두 진단이 가능하였으나, 낮은 분화도의 림프종에서는 36예 중 23예에서만 진단이 가능하였다고 보고하였다.
   세침흡인검사를 통한 최종적인 구체적인 진단을 예측하는데 있어서, 세침흡인검사상 타액선에 흔한 악성 질환인 선양낭성암종과 점액표피양암종을 시사한 경우는 각기 15예, 13예로 정확히 최종 병리 진단과 일치한 경우는 53%, 54%이고, 악성 질환으로 나온 경우는 60%와 92%였다. 상대적으로 세침흡인검사에서 선양낭성암종으로 결과가 나온 경우 40%에서 악성 질환이 아닐 가능성이 있음을 말한다. 또한, 세침검사상 구체적인 진단을 시사하지 못하고, 악성 질환이 의심되는 소견을 보인 경우는 24예로 실제로 악성 질환으로 나오는 경우는 50%였다. 반면, 흔한 양성 종양인 다형선종과 Warthin 종양을 시사한 경우는 각기 205예, 38예로 각각 93%와 100%에서 양성 종양임이 확인되었다.
   타액선에 대한 세침흡인검사 결과를 해석함에 있어서, 제한점이 있음을 상기할 필요가 있다. 본 연구에서는 23%에서 세침흡인검사상 악성 질환을 시사하였으나, 최종 병리학적 진단에서 양성 질환으로 확인이 되었고, 종양성 또는 악성 세포가 세침흡인검사상 발견되지 않더라도 악성 또는 종양성 질환을 배제하기는 힘들었다. 특히, 림프종인 경우는 악성 또는 악성이 의심되는 세포가 보이지 않더라도, 타액상피가 없는 주로 림프구 소견을 보이는 경우는 최종 병리학적 진단이 낮은 분화도의 림프종과 연관이 있으므로, 이런 소견이 보이면 림프종에 대한 추가적인 검사를 시행하는 것이 필요할 수 있다.

결     론

   타액선 질환, 그 중에서도 이하선과 악하선에 발생하는 종양성 질환에서 세침흡인검사는 높은 양성 예측도를 보이는 유용한 검사방법이지만, 음성 예측도는 낮은 편으로, 세침흡인검사상 비종양성 소견으로 나온 경우라도, 임상적으로 종양성 질환이 의심되는 경우, 이에 대한 적절한 진단과 치료가 필요하다.

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