교신저자：이재용, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174  순천향대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(032) 621-5448 · 전송：(032) 621-5016 · E-mail：jyent@schbc.ac.kr

서     론

   비중격 수술은 비중격 연골이나 골부위의 편위로 인하여 코막힘을 유발하거나 부비동 내시경수술시 시야를 방해하는 경우, 비중격을 통한 뇌하수체 수술 등 다양한 경우에 시행할 수 있다. 과거에는 편위된 연골과 골부분을 모두 제거하는 점막하 절제술(submucous resection)을 시행하였으나¹⁾ 비중격 천공이나 비배부 함몰 등의 합병증을 유발하는 빈도가 비교적 높아 1929년 Metzenbaum²⁾의 "swinging door" 술식이 소개된 이래 1947년 Cottle³⁾에 의해 현대적인 비중격 성형술(septoplasty)의 개념이 도입되었고 현재 비중격 수술의 주류를 이루고 있다. 하지만 이러한 방법도 비중격의 편위가 매우 심하거나 연골이나 골부위에 돌기(spur)가 튀어나와 있는 경우, 과거에 심한 외상을 받았던 경우 또는 초심자가 수술을 집도하는 경우 양측 비중격 점막의 동일한 부분에 동시 손상을 줌으로써 비중격 천공을 유발할 수 있다. 수술 중 양측 점막이 손상되어 천공 발생이 우려되는 경우 양측 점막 사이에 수술시 채취한 비중격 연골이나 사골판을 삽입하여 천공 발생을 예방하려는 것이 대부분이나,⁴⁾⁵⁾ 단순하게 연골이나 골편 삽입 후 패킹을 시행하거나 빠른 치유를 도모하기 위해 실라스틱을 삽입한 후 비중격에 봉합을 시도하는 경우 삽입된 연골이나 골편이 밀리면서 천공 부위가 노출되는 경우가 많아 패킹 제거 후 외래 추적관찰시에 비중격 천공이 발생한 것을 경험할 수 있다. 이에 저자들은 자가 연골을 손상 부위에 삽입한 후 섬유소 응고제를 도포하여 연골이 고정될 수 있도록 함으로써 비중격 천공의 발생확률을 감소시킬 수 있는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 3월부터 2005년 3월까지 본원에 내원하여 비중격 만곡증으로 진단받거나 만성 비부비동염 수술시 시야가 방해를 받았던 경우, 외비성형시 동반 수술로서, 또는 비중격을 통한 뇌하수체 수술시에 비중격 수술을 시행받은 총 378예 중 의무기록과 수술 기록지, 내시경 사진을 후향적으로 분석하여 양측 비점막의 동일 부위에 손상을 받았던 32예(8.4%)를 대상으로 하였다. 비점막의 일측에만 손상을 받았거나 양측 손상이라도 동일 부위가 아니어서 최소한 일측 점막으로 손상 부위가 가려지는 경우는 제외하였다. 손상된 양측 비점막 사이에 단순히 연골 삽입 후 패킹을 시행하였던 23예(32예의 71.8%)를 1군으로, 연골 삽입 후 섬유소 응고제를 도포하였던 9예(32예의 28.2%)를 2군으로 분류하였다. 섬유소 응고제의 도포를 2004년 6월부터 시도하였기 때문에 1군의 환자는 모두 이 시기 이전에, 2군의 경우 이 시기 이후에 수술을 받았던 환자들이었다. 환자의 나이는 18세부터 65세까지 다양하였으며(평균 연령 37세) 남녀 비는 1군과 2군에서 각각 16：7과 7：2이었다. 

수술 방법
   수술은 동일 술자에 의하여 전신마취 또는 부분마취 하에서 시행하였다. 모든 환자에서 고식적인 비중격 성형술을 시행하였으며, 수술 중 양측 비중격 점막의 동일한 부위에 손상을 받게 된 경우에(Fig. 1) 제거된 비중격 연골을 사용하거나 연골이 부족한 경우에는 이개 연골을 연골막과 함께 채취하여 반듯하게 다듬어 준 다음 양측 점막 사이에 삽입하였다(Fig. 2). 1군에서는 연골 삽입 후 내시경을 이용하여 연골이 제자리에 위치하는지 확인한 다음 0.03 인치 두께의 실라스틱을 디자인하여 비강 양측에 삽입하였다. 5-0 chromic catgut으로 비중격의 미부에 관통상 봉합을 시행하고 Merocel^®을 이용하여 비강 양측에 패킹한 후 수술을 종료하였다. 2군에서는 같은 방법으로 연골 삽입 후 손상된 비점막을 최대한 제자리로 위치시킨 다음 섬유소 응고제(Tissucol^® Duo Quick, Baxter AG, Wien, Austria)를 연골과 점막 부위에 도포하고(Fig. 3) 응고제가 굳은 후 1군과 동일한 방법으로 실라스틱을 디자인하여 비중격에 봉합하고(Fig. 4) 가벼운 패킹을 시행하였다. 술 후 2일째에 패킹을 제거하였으며 3일째 퇴원 후 1주 간격으로 비중격 상태를 확인하고 술 후 4주에 실라스틱을 제거하였다. 4주 이후에는 1달 간격으로 모든 환자에서 5개월간 추적관찰을 시행하였다(Fig. 5).

통계학적 분석
   1군과 2군간에 비중격 천공 발생률의 통계학적 유의성은 Fisher's exact test를 이용하여 분석하였다.

결     과

   1군과 2군을 종합하여 보았을 때 총 378예 중 9예로 2.3%의 천공 발생률을 보였다. 1군의 환자 23예 중 8예(34.7%)에서 술 후 5개월 이내에 비중격 천공이 관찰되었는데, 대부분의 경우 술 후 2개월 이내에 발생하였고 3개월 이상 지난 후 발견된 경우는 1예였다. 2군의 경우 9예 중 1예(11.1%)에서 비중격 천공이 발생하였다. 천공이 발생한 9예에서 천공의 위치는 비중격의 전하방이 6예로 가장 많았고, 2예가 비중격 연골 및 서골과 사골판의 접합 부위, 1예가 비중격의 후방이었다. 2군에서의 천공 발생률이 1군의 3분의 1 수준이었으나 1군에 비하여 2군에서 천공 발생률이 통계학적으로 유의하게 낮지는 않았다(p=0.383)(Table 1).

고     찰

   비중격 천공의 원인은 외상 및 비중격 수술로 인한 경우가 가장 많으며, 점막하 절제술에 의한 천공 발생률은 6.91%, 비중격 성형술에 의한 천공 발생률은 0.86% 정도로 보고되고 있다.⁶⁾ 대부분에서는 특별한 증상을 느끼지 못하나 일부에서는 가피형성이나 비폐색감, 잦은 출혈, 호흡시 소리가 나는 등의 불편감을 호소할 수 있다.⁶⁾⁷⁾ 이러한 경우 생리 식염수세척이나 연고 도포 등의 보존적 치료를 우선적으로 시행하고, 증상이 지속되는 경우에는 수술적으로 천공 부위를 재건하는 것을 고려할 수 있다. 수술적 방법은 인접 점막편을 이용한 피판술, 복합 이식술, 피판과 이식을 병용하는 하는 경우가 있고,^6)7)8)9)10) 접근법에는 천공의 위치와 크기에 따라 비내 접근법, 외측 비익절개 접근법, 개방성 접근법, 안면 중앙부 노출 접근법 등 다양한 방법을 사용할 수 있다.⁷⁾ 하지만 이러한 노력에도 불구하고 천공의 크기가 크거나 후방에 위치하는 경우에는 성공률이 높지 않은 것으로 보고되고 있다.⁴⁾ 따라서 처음 수술을 집도시 주의 깊은 점막 박리와 술기를 통하여 점막 손상을 방지하는 것이 가장 좋은 예방법이자 치료법이 될 수 있으나 모든 경우에서 점막 손상을 예방하기는 현실적으로 매우 어려운 것이 사실이다.
   점막 손상이 양측성으로 발생한 경우 자가 연골과 사골판 등의 골조직을 이용하여 결손 부위를 막아주는 방법은 일반적인 술식으로 생각되며, 개개인의 경험에 따라 삽입한 연골과 주변 점막을 봉합하거나 실라스틱을 삽입하는 방법을 사용하기도 한다.⁴⁾⁵⁾ 하지만 연골과 점막의 봉합은 결손 부위가 후방에 위치할 경우 시행이 매우 어려우며 연골 삽입 후 실라스틱을 덮어 봉합하는 경우에도 연골이나 골편의 이동으로 인해 결손 부위가 노출될 위험성이 높다. 이와 같은 경우 연골편 삽입 후 주변 점막으로 연골을 최대한 덮어주고 손상된 점막 양측에 섬유소 응고제를 도포하게 되면 연골과 점막이 접착되어 편위를 방지할 수 있고 실라스틱 삽입시에도 연골 편위의 우려없이 비중격에 봉합을 시행할 수 있으며, 손상 부위가 비중격 후방에 위치할 경우에도 쉽게 도포가 가능한 장점이 있다. 특히 이개 연골을 연골막과 함께 채취하여 삽입할 경우 생존율이 높은 것으로 알려져 있다.¹¹⁾ Trenite 등¹²⁾은 자가 연골을 삽입할 경우 천공 발생률을 현저히 낮출 수 있다고 보고한 바 있고, Kridel⁵⁾¹¹⁾은 양측성 손상 발생시 최소 일측 점막의 봉합과 자가 연골의 삽입을 권유하였다. 하지만 천공 부위가 일자형이 아니고 변연이 불규칙하며 후방에 위치할 경우는 봉합 시도시 오히려 점막 손상과 천공을 크게 만들 가능성이 높다.⁴⁾
   삽입된 연골이 괴사 없이 주변 점막과 다시 혈행이 연결되어 생착할 수 있는지가 연골 삽입 후 천공 예방 성공의 관건이라 할 수 있는데, Choi 등¹³⁾에 의하면 섬유소 응고제에 함유된 혈소판 성분에서 다양한 성장인자를 분비하여 말초신경의 재생을 촉진시켰다는 사실을 조직학적으로 입증하였고, Becker 등¹⁴⁾의 연구에서는 위궤양 환자의 위점막에 섬유소 응고제를 도포한 결과 생리식염수를 사용한 대조군에 비하여 특히 섬유모세포 성장인자(fibroblast growth factor) 2의 발현을 높여 점막재생에 효과적이었다고 보고하고 있다. 이 외에도 비내시경 수술 후 사골동에 도포된 섬유소 응고제가 점막재생과 유착 및 가피형성의 방지에 효과적이었다는 보고가 있어¹⁵⁾ 비중격 천공 예방에 도움이 될 수 있을 것이라는 가설을 뒷받침하고 있다. 또한, 섬유소 응고제 도포시 주변 점막과의 유착을 높이고 술 중 비강내 조작시 삽입된 연골의 편위를 막아 준 것이 2군에서의 성적이 우수하였던 이유로 생각된다. 천공 발생의 확률은 결손의 크기와 삽입된 연골이 결손 부위를 완전하게 가릴 정도로 충분한 크기인지도 중요한 요소가 될 수 있는데, 제시되지 않은 결과이지만 본 연구에서 양측성 손상의 크기는 대부분 직경 0.5~1.5 cm 정도의 원형 내지 타원형이었으며 양 군에서 결손이나 삽입된 연골편의 크기에 유의한 차이는 없었다.
   섬유소 응고제를 사용할 경우 환자의 입장에서는 재료 사용으로 인한 추가적인 경제적 부담을 안게 될 수 있으나 합병증을 줄여줄 수 있는 확률적인 면을 고려할 때 과다한 부담은 되지 않으리라 생각된다. 또한 대부분 외래에 내시경과 모니터가 구비되어 있으므로 만약 천공이 발견되면 환자와 보호자가 불만을 호소하게 되고 천공재건을 위하여 추가적인 수술과 마취, 경제적 손실을 줄 수 있다. 본 연구 결과 발생률은 2군에서 낮았으나 그 통계학적 유의성은 찾을 수 없었다. 모집단의 수가 적은 경우 양 군 간에서 비교적 큰 차이를 보이는 경우가 아니면 통계적 의의를 찾기가 어려운데, 비중격 점막의 양측성 손상이나 천공의 발생 역시 많은 수에서 발생하는 경우가 아니기 때문이라 생각된다. 따라서 향후 2~3년간 증례의 수를 모아 자가 연골 삽입과 섬유소 응고제 사용을 통한 비중격 천공 예방의 통계학적 유의성에 대한 재분석이 필요할 것으로 사료되며, 비무작위적(non-randomized)인 본 연구의 한계점을 극복하기 위한 전향적이며 무작위적인 연구 계획도 필요하리라 생각된다.

결     론

   비중격 천공은 수술 후 소수에서 발생하지만 재건이 용이하지 않은 합병증이다. 저자들은 이러한 합병증을 예방하기 위하여 자가 연골 삽입과 섬유소 응고제 도포를 시도해 보았으며 기존의 방법에 비하여 비록 통계학적 유의성은 찾지 못하였으나 천공 예방에 유용한 하나의 방법이 될 수 있을 것으로 생각되었다. 향후 이러한 술식의 유용성을 입증하기 위하여 추가적인 증례와 분석이 필요할 것으로 사료된다. 

1. Killian G. Die submucose fenesterresektion and nase-scheidewand. Arch Laryngol 1904;16:362.

2. Metzenbaum M. Replacement of the lower end of the dislocated septal cartilage versus submucous resection of the dislocated end of the septal cartilage. Arch Otolaryngol 1929;9:282. 

3. Cottle MH, Loring R. Corrective surgery of the external nasal physiology. EENT monthly 1947;26:147. 

4. Yun DH, Kim YJ, Kim JH, Lee BJ. Causes and characteristics of the nasal septal perforation. J Rhinol 2000;7:64-8. 

5. Kridel RW. Septal perforation repair. Otolaryngol Clin North Am 1999;32:695-724.

6. Hong SK, Min YG. Repair of nasal septal perforation by intranasal approach using a free composite graft of the auricular cartilage and the temporalis muscle fascia. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45:969-74.

7. Kuriloff DB. Nasal septal perforation and nasal obstruction. Otolaryngol Clin North Am 1989;22:333-50. 

8. Fairbanks DN, Fairbanks GR. Nasal septal perforation: Prevention and management. Ann Plast Surg 1980;5:452-9. 

9. Heller JB, Gabbay JS, Trussler A, Heller MM, Bradley JP. Repair of large nasal septal perforations using facial artery musculomucosal (FAMM) flap. Ann Plast Surg 2005;55:456-9.

10. Friedman M, Ibrahim H, Ramakrishnan V. Inferior turbinate flap for repair of nasal septal perforation. Laryngoscope 2003;113:1425-8.

11. Kridel RW. Considerations in the etiology, treatment, and repair of septal perforations. Facial Plast Surg Clin North Am 2004;12:435-50.

12. Nolst Trenite GJ, Verwoerd CD, Verwoerd-Verhoef HL. Reimplantation of autologous septal cartilage in the growing nasal septum I. The influence of resection and reimplantation of septal cartilage upon nasal growth: An experimental study in rabbits. Rhinology 1987;25:225-36.

13. Choi BH, Han SG, Kim SH, Zhu SJ, Huh JY, Jung JH, et al. Autologous fibrin glue in peripheral nerve regeneration in vivo. Microsurgery 2005;25:495-9.

14. Becker JC, Beckbauer M, Domschke W, Herbst H, Pohle T. Fibrin glue, healing of gastric mucosal injury, and expression of growth factors: Results from a human in vivo study. Gastrointest Endosc 2005;61:560-7.

15. Gleich LL, Rebeiz EE, Pankratov MM, Shapshay SM. Autologous fibrin tissue adhesive in endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:238-41.