서     론

   비중격 천공은 환자 자신과 이비인후과를 전공하는 의사 모두에게 불편함을 초래하며 적절한 치료 또한 매우 어려운 질환이다. 산업사회의 발전과 함께 코에 손상을 입는 경우가 빈번해지고, 비과 영역의 발달에 따른 코수술의 증가 또한 비중격 손상의 빈도를 높이고 있어 비중격 천공의 유병률 역시 높아지고 있다. 따라서 비중격 천공의 정확한 원인과 그에 따른 치료 원칙 등을 정확히 숙지함은 최근 이비인후과에서 관심이 높아지고 있는 코성형을 비롯한 여러가지 관련 코질환을 다루는데 있어 반드시 선행되어야 할 부분이라 생각된다.¹⁾ 이번 글에서는 비중격 천공에 관한 증상과 비강 소견, 발생 원인, 예방 방법, 비수술적 및 수술적 치료 방법 등에 대해 정리해 보고자 한다.

증     상

   비중격 천공환자는 이비인후과 의사가 다른 이유로 비강검사를 하다가 우연히 발견하거나, 환자가 호소하는 증상의 원인이 비중격 천공에 의한 것이라는 것을 의심하게 될 때 발견하게 된다. 대개의 경우 환자는 아무런 증상도 없는 경우가 많은데 특히 천공이 후방에 존재하는 경우 전방에 생긴 경우보다 비교적 습도가 잘 유지되므로 무증상으로 지내게 되는 경우가 많다. 천공이 앞쪽에 생길수록 환자는 여러가지 증상이 나타나게 되는데 이는 비점막 전방 1/3에서의 점액섬모운동이 후방에 비해 덜 활발하기 때문으로 알려져 있다.²⁾ 대표적인 증상으로는 가피형성(crust), 비출혈, 적성음(whistling), 비폐색(nasal obstruction), 콧물 등이 있고 때로는 비배부 둔통, 이상 건조감, 악취, 음성 변화를 호소하는 경우도 있다. 
   가피형성과 비출혈은 주로 천공의 변연(edge)에서 발생하는데 이는 비중격 점막이 노출된 연골을 다시 덮어주지 못해 연골에 염증(chondritis)이 발생하기 때문이다(Fig. 1).³⁾ 만일 천공이 있더라도 양측 비중격 점막이 잘 회복되어서 연골이 노출되지 않는다면 적어도 가피형성과 비출혈은 훨씬 줄어든다(Fig. 2).
   비폐색은 천공이 일으키는 대표적인 증상인데 위에서 말한 가피와 건조된 혈가피(blood clot)에 의해서도 발생하는데 천공의 크기가 클수록 그 정도가 심해지는 경향이 있다. 그러나 깨끗한 비중격 천공이 있는 경우에도 발생할 수 있는데, 이는 천공에 의해 비강 기류가 층류(lamellar flow)에서 와류(turbulent flow)로 변하기 때문에 발생하며 역시 천공의 크기가 커질수록 와류가 더 심해지므로 비폐색의 정도도 심해진다.⁴⁾
   적성음은 주로 잠잘 때 같이 자는 사람에 의해 발견되지만 때로는 낮에 활동하는 동안 갑자기 나타나 환자가 당황하게 되는 경우도 생긴다. 적성음은 다른 증상과 달리 천공의 크기가 작을수록 잘 나타나는데 따라서 크기가 작은 천공의 경우라도 치료가 필요할 수 있다.
   둔통은 천공에 의해 염증이 반복되는 경우에 동반되기 때문에 비출혈을 동반한 충혈(congestion)의 소견이 관찰되는 경우가 흔하다.
   천공에 의해 건조해진 비강은 분비물을 증가시켜 스스로 건조함을 해결하고자 하므로 초기에는 콧물의 양이 증가한다(Fig. 3). 그러나 천공의 크기가 클수록 와류현상이 더 심하게 되어 결과적으로 호흡상피세포의 손상이 더 많이 일어나 비강이 건조하게 된다.

진     단

   먼저 철저한 이비인후과적 검사를 통해 천공이 비중격 이외에도 존재하는지의 여부와 전신 검사를 통해 다른 전신적 질환의 존재를 배재해야 한다. 비중격 천공은 발적과 충혈 후 점막이 창백해지며 잦은 가피가 발생하는데(Fig. 4), 이는 괴사가 진행 중임을 의미하는 것으로 이 괴사가 연골까지 진행되면서 천공이 완전히 일어나는 것이다. 비중격 천공의 유무는 전비경검사를 통해 비교적 용이하게 확인할 수 있으나 심한 비중격 만곡증이 있거나 비후된 비갑개가 있을 경우 점막 수축제를 사용하여 충분히 비강을 넓히고 비내시경 검사를 하여야 비중격의 후방에 생긴 천공을 발견하지 못하는 실수를 피할 수 있다. 천공이 비중격 골부에 있으면 매독을 의심하여 혈청학적 검사를 시행하여야 한다. 일단 천공이 발견되면 크기를 재고 상대적인 위치를 기록해 두어야 하는데 가능하면 내시경 사진을 찍어두는 것이 향후 경과 관찰과 치료 계획을 세우는데 도움이 된다. 환자들은 대개 비중격 천공이 무엇인지, 치료를 왜 해야하며 치료가 성공적이지 않을 수도 있다는 것에 대해 잘 알지 못하므로 이런 내시경 사진을 직접 보여주며 비중격의 역할과 상태를 환자에게 설명하는 것이 환자와 의사 모두에게 도움이 된다. 특히 외비의 변형이 동반되어 비성형술이 필요한 경우 비중격의 손상이 외비 변형에 미치는 영향을 설명할 때에도 환자들의 이해를 돕는데 도움이 된다.⁵⁾
   가피는 천공 주위에 주로 발생하게 된다. 가피가 비강 전체에 심하게 발생되는 경우에는 granulomatous disease나 우리나라에서는 드물기는 하지만 cocaine 사용자인지 등을 의심하여야 한다. Wegener 육아종증이 의심되면 적혈구침강속도(erythrocyte sedimentation rate；ESR) 검사와 함께 생검(biopsy)을 하고 cocaine 중독이 의심되면 소변 검사를 통해 약물을 증명하여야 한다. 잦은 비출혈을 호소하는 천공 환자 중에는 커다란 가피와 건조된 혈가피가 뒤 엉켜 있어서 그것을 제거하다보면 어쩔 수 없이 출혈이 되는 경우가 있는데 이런 환자는 수일 간의 생리식염수 세척과 윤활제 도포를 통해 그 정도를 완화시키는 것이 좀더 정확하고 안전한 검사를 위해 도움이 된다. 
   비중격을 면봉으로 촉진하여 비중격 점막 사이에 비중격 연골이 남아 있는지의 여부와, 남아있다면 천공 부위에서 얼마나 가깝게 위치하고 있는가를 확인하는 것은 치료에 있어 매우 중요하다. 비중격 점막하 절제술(submucosal resection) 이후에 발생한 천공은 연골이 거의 남아있지 않은 경우가 많은데 연골이 많이 남아 있지 않을수록 점막 피판(mucosal flaps)을 올리기가 더 어려워진다.⁶⁾ 근래에는 비중격성형술(septoplasty)을 많이 시행하므로 이런 경우가 많이 줄고는 있으나 비성형술(rhinoplasty)을 시행하는 경우는 비중격 연골을 성형의 재료로 사용하기 위해 채취해야 하므로 천공의 예방을 위해 많은 주의를 해야 한다. 
   점막의 심한 부종으로 인한 협착(collapse)이나 유착(synechiae) 등이 있을 때는 아직 천공 발생이 진행 중일 가능성이 높으므로 염증반응을 가라앉히는 것이 우선 해야 할 일이다.
   확실한 천공의 원인을 알 수 없는 경우에는 조직검사를 시행하여야 하는데 충분한 양을 얻지 못하면 단순히 만성 염증으로 판명나기 쉬우므로 천공의 뒤쪽 변연에서 충분한 양의 조직을 생검(biopsy)해야 한다. 천공의 위쪽에서 생검을 실시하면 천공의 높이가 높아지므로 지지구조의 감소로 외비의 변형이 올 수 있을 뿐만 아니라, 추 후 전진피판(advanced flap)을 사용하기에 어려움이 있으므로 피하는 것이 좋다. 천공의 앞쪽 역시 증상을 악화시킬 수 있으므로 생검부위로는 적절하지 않다.⁵⁾

원인과 예방

   비중격 천공의 원인은 굉장히 다양하다(Table 1). 이전의 코수술이나 비출혈의 치료, 잦은 코후빔이나 상습적인 nasal spray의 사용 또는 해로운 연기가 많이 발생하는 근무지에서 일하는지 등을 문진을 통해 알아봐야 한다. 여러가지 천공의 원인중 가장 흔한 것은 외상이나 이전 수술로 의한 비중격의 손상이다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾
   외상이나 수술 등으로 연골이 비점막을 뚫고 나오거나 혈종이 점막 사이에 발생한 채로 오래 점막연골액(mucoperichondrium)되면 연골막으로부터 연골로의 혈액 확산이 제대로 이루어지지 않아 연골의 섬유화가 일어나고 결국 연골의 손실과 함께 비중격 손상이 일어나게 된다. 만일 한쪽 점막연골막만 손상이 있다면 정상적인 반대쪽 점막연골막에서 영양공급을 받게 되므로 별 문제가 발생하지 않을 수도 있다. 문제는 양쪽 점막연골막이 모두 손상되고 그 손상된 부위가 마주보고 있을 때 발생한다. 마주보는 양측의 점막연골막이 모두 손상되고 그 사이에 있는 연골이 제거되었다면 비중격 천공의 가능성이 높아진다. Fairbanks가 말한대로 비중격 천공은 원칙적으로 그 크기가 아무리 작다 하더라도 수술 중에 발생한 것이라면 바로 복구해주어야 한다.¹⁰⁾ 크기가 아주 작은 것은 연골이나 골편 등을 점막 피판 사이에 위치시키는 것만으로도 도움이 되나 크기가 큰 경우에는 가능하다면 적어도 한쪽 점막을 봉합해주는 것이 천공 발생의 가능성을 줄일 수 있다.¹¹⁾ 비중격 성형술시 점막이 찢어지는 것은 매우 흔한 일이다. 특히 비중격 만곡이 아주 심하거나 spur가 클 경우에는 더욱 더 그러하다. 이를 예방하기 위해서는 비중격 점막연골막 피판(septal mucoperichondrial flap) 박리시 구멍 파듯이 하지 말고 가능한 넓게 박리해 들어가고 비중격 돌기(septal spur) 반대쪽 피판을 들어 올릴 때는 더욱 더 주의를 기울이는 것이 필요하다. 또한 넓은 연골을 피판 사이에 넣어줄 수 없다면 절제된 연골조각들을 crushing forceps로 넓게 펴서라도 넣어주는 것이 좋다(Fig. 5).
   Nasal spray를 오래 사용하면 비중격 천공을 유발할 수 있는데, 특히 비점막 수축제는 강력한 혈관수축을 유발하므로 흡연자이거나 비점막이 건조한 환자들에게는 더욱 더 주의를 요한다. Steroid spray는 천공 유발이 잘 되지는 않는 것으로 알려져 있으나 주기적으로 검사를 하여 비중격에 만성적인 자극이 가해지지 않는가를 살펴보아야 한다.
   크롬, 수은, 납, 구리 같은 산업 현장에서 나오는 중금속 등도 비중격 천공을 유발할 수 있으므로⁹⁾ 그러한 분진이 나올 수 있는 현장에서 일하는 환자에게는 반드시 산업용 마스크를 일하는 동안 착용할 것을 권유하고 특별한 증상이 없다 하더라도 비강 세척을 하고 흡연은 금하도록 권유한다. 
   그 외에도 악성 흑생종이나, 전이된 상피세포암 등의 악성종양이나 Wegener's granulomatosis, rheumatoid arthritis, polychondritis 같은 염증성 질환이나 syphilis, leprosy, tuberculosis, fungal infection 같은 감염성 질환 등도 천공을 유발할 수 있으므로 혈액 검사나 방사선 검사 등을 시행하여 배제하여야 한다. 

치     료

   비중격 천공은 저절로 치유되는 경우는 드물다. 하지만 환자의 60% 에서는 아무런 증상이 없이 지내는데⁸⁾ 천공이 비중격의 후반부에 있고 점막이 잘 덮여 있는 경우 특히 그런 경우가 많다. 이 때는 특별한 처치가 필요 없으며, 코막힘 이외의 경미한 증상만 있을 경우 보존적 치료로 증상을 완화시킬 수 있다. 보존적 치료에도 불구하고 심한 증상이 지속되는 경우에는 수술적 치료를 고려해야 한다.¹⁴⁾¹⁵⁾

비수술적 치료
   증상이 경미한 경우 가습기 등으로 비강이 건조해지는 것을 방지하는 것만으로도 증상이 호전되며 매일 petroleum oint를 면봉으로 도포하는 것으로 충분한 치료가 될 수 있다. 국소 estrogen spray는 호흡상피의 편평상피로의 이형성(squamous metaplasia)을 줄여줘서 비강이 건조해지는 것을 방지하는데 도움이 된다.⁵⁾ 가피 형성이 심한 경우 단순히 생리 식염수만으로 비강세척을 해도 되지만 glycerine을 섞어서 사용하면 점막에 도포 되어 보호막 작용을 하는 효과를 얻을 수 있다. 
   보존적 치료에 효과가 없고 비폐색이 주증상이면서 수술을 원치 않거나 수술 적응증에 해당하지 않는 경우, 수술에 실패한 경우, 활동성 육아 질환 혹은 혈관 질환을 가진 환자에서 silicone, acrylic resin 또는 silastic rubber로 만든 비중격 단추를 삽입하는 방법도 있는데 이는 천공의 크기에 따른 제한이 없고 비교적 쉽게 시술할 수 있다는 장점이 있으나 국소자극, 가피형성, 이차 감염, 3 cm 이상의 큰 천공에서는 단추의 이탈 등의 단점이 있고 단추를 사용하는 동안에도 생리 식염수 등의 세척을 계속 해야한다.¹⁶⁾ 

수술적 치료
   비중격은 양측의 점막연골막 피판(mucoperichodrial flaps)과 그 사이의 연골로 이루어진 3층의 구성이므로 각각의 층을 복원하여 천공을 교정하여야 한다. 알려진 수술방법으로는 인접 점막편을 이용한 피판술, 복합이식술 그 둘을 복합하여 사용하는 방법 등이 있고,⁷⁾⁹⁾ 그 접근법에는 비내 접근법, 외측 비익절개 접근법(lateral alotomy approach), 개방성 외비성형술 접근법(external rhinoplasty approach), 측비절개 접근법(lateral rhinotomy approach), 안면중앙부노출 접근법(midfacial degloving approach) 등이 있는데 천공의 크기, 위치, 사용할 이식편의 종류, 환자의 나이 등 여러가지 요소를 고려하여 시행하여야 한다.^9)15)17)
   비중격 천공의 수술적 치료의 목적은 단순히 천공 자체만을 없애는 것이 아니라 정상적인 비강의 기능과 생리를 회복하는데 있다. 여러 가지 수술방법 중 비강내 전진 피판(intranasal advancement flap)만이 호흡상피 세포로 덮힐 수 있으므로 생리적 기능을 회복할 수 있다고 알려져 있으나 최근 silastic sheet 같은 합성 물질이나 연골이식편을 비점막이 자랄 수 있는 평판으로 사용하여 천공의 자연복구를 꾀하는 방법도 생리적 기능을 회복하는 방법이라 할 수 있다. 하지만 이런 방법 들도 천공의 기간이 너무 오래되어 천공 주변 점막이 편평상피로의 이형성(squamous metaplasia)이 일어나 있다면 생리적 기능의 회복은 얻기 어렵다. 
   수술적 치료시 천공 부위를 장력없이 봉합하는 것이 중요한데 비중격 점막은 탄력 섬유가 없기 때문에 피판의 충분한 확보가 되지않으면 재천공의 위험이 높아진다.⁴⁾⁵⁾ 적어도 한쪽의 점막연골막 피판을 봉합하고 피판 사이에 이식편을 삽입하여야 재천공을 막을 수 있는 것으로 알려져 있다.³⁾ 이식물로는 측두근막, 두개골막, 비중격 연골, 이개연골, 늑연골, 사골 수직판, 서골등의 자가 이식편이나 allo-derm, lyodura 같은 동종, 이종 이식편, silastic sheet 같은 synthetic material 등이 사용된다.^{15)18)19)20)21)}
   성공적인 수술은 천공의 크기 및 위치, 남아 있는 연골의 양, 술자의 경험 등 여러 가지 요소에 의해 좌우된다. 천공의 크기가 클수록 성공률은 감소하는데 가장 흔히 사용되고 결과도 좋은 것으로 보고되는 양측유경 비중격 점막연골막피판(bipedicled septal mucoperichondrial flap)의 경우 봉합이 위아래로 이루어지므로 앞뒤 길이보다는 천공의 높이가 더 중요하다(Fig. 6).²²⁾²³⁾ Younger 등은 1.0 cm 이하의 천공의 경우 평균 46%의 성공률을 보이지만 2.0 cm 이상일 경우 25%에 불과하다고 하였다.²⁴⁾ 또한 Adolfo 등은 천공의 크기가 작은 경우(1.0 cm 이하) 92%의 수술 성공률을 보인 반면 1.0 cm 이상의 천공의 경우 60%의 수술 성공률을 보였다고 보고하였다.²⁵⁾ 중요한 것은 절대적인 천공의 크기가 아니라 남아있는 비중격 점막의 양이다. 따라서 같은 크기의 천공이라 하더라도 소아보다는 성인에서 수술 결과가 더 좋다. 
   천공의 위치가 비중격 위나 아래에 너무 치우쳐 있는 경우 점막 봉합이 어렵기 때문에 중앙에 위치하는 것보다 수술 결과가 좋지 않다.⁵⁾ 또한 뒤쪽에 위치하는 것 보다는 앞쪽에 위치하는 천공이 수술하기에 더 용이하다.
   비중격에 연골이 많이 남아있고 특히, 천공 바로 주변에 남아 있다면 비교적 점막연골막 피판을 들어올리기가 용이하나 연골이 이전 수술로 거의 남아있지 않다면 매우 어렵다.
   술자의 숙련도도 중요하다. 봉합시 조금만 힘의 방향이 잘못되어도 오히려 점막에 손상을 주어 천공이 커질 수 있으므로 부드럽고 조심스럽게 바늘의 관통방향으로만 힘을 주어야 한다. 또한 효과적인 점막수축제의 사용으로 지혈을 잘하고 적절한 접근방법을 통해 수술시야를 좋게 하는 것도 도움이 된다.

접근방법
   비내 접근법은 피부절개가 없다는 미용 상의 장점이 있으나 천공의 크기가 크거나 위치가 뒤쪽일 때는 수술시야가 좋지않다는 단점이 있다. 천공이 크기가 크고 비배부에 위치거나 비성형술을 같이 계획할 때는 개방성 외비성형술 접근법, 천공이 아주 크거나 뒤쪽으로 심하게 치우쳐 있어 넓은 수술시야가 필요할 때는 측비절개 접근법, 안면중앙부노출 접근법등을 사용한다.

수술종류
   주로 피판술이 사용되는데 피판술에는 양측유경 비중격 점막연골막피판(bipedicled septal mucoperichondrial flap),²³⁾ 비강저 점막골막 피판(nasal floor mucoperiosteal flap),²⁶⁾ 순협피판(labiobuccal flap),²⁷⁾ 전정-비갑개 피판(vestibuloconchal flap)⁴⁾ 등이 있다. 이 중 양측유경 비중격 점막연골막피판이 가장 흔히 쓰이는데 주위 점막에 위축성 병변이 있거나 천공이 극단적으로 비중격 상부나 하부에 있을 때는 사용하기 곤란하다. 이개연골과 측두근막을 이용한 복합이식술은 그런 단점을 보완할 수 있는 방법이나 코 이외에 두 곳의 공여부에서 이식물을 채취해야 하는 단점이 있다.²⁸⁾²⁹⁾ 저자는 천공의 크기가 0.5 cm 미만의 작은 경우는 이개 연골이나 늑연골 이식을 주로 시행하고 0.5~1.5cm일 경우는 양측유경 비중격 점막연골막피판(bipedicled septal mucoperichondrial flap)을 1.5 cm 이상의 큰 천공에는 silastic 판을 원형으로 점막의 재생을 통한 자연치유방법을 주로 선호한다(Fig. 7).³⁰⁾

술 후 관리 
   술 후에는 유착 방지와 이식물 주변에 생기는 가피형성을 억제하기 위해 silastic 판을 비중격 양측에 1~4주간 고정시키고 가벼운 생리식염수 세척과 환자교육을 통해 코풀기 등의 비강내 압력을 높이는 행동이나 음주, 흡연 등은 피하고 혈관수축제는 사용 하지 않도록 하며, 가습기를 사용하여 비강이 건조해 지지 않도록 한다. 

요     약

   비중격 천공은 증상이 없는 경우 치료가 필요 없으나 코막힘, 가피 형성, 비출혈 등의 증상이 있을 때는 적극적인 치료가 필요한 질환이다. 보존적 치료에 효과가 없으면 수술적인 치료를 시행하는데 천공의 크기, 위치, 술자의 숙련도, 술 후 환자의 협조 등 여러가지 요소가 성공률에 영향을 미친다. 천공은 완전히 복구하는 것이 좋으나 부분적인 복구만 되어 단지 천공의 크기만을 줄이게 되더라도 가능한 비중격의 앞쪽을 복구하는 것이 환자의 증상을 향상시키는데 도움이 될 수 있다. 

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