교신저자：배우용, 603-102 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   편도적출술은 이비인후과 영역에서 가장 흔한 수술 중 하나이다. 술 후 합병증으로 출혈, 탈수, 감염, 연조직 손상 등이 흔하나 설인신경통은 드물다. 설인신경통의 특징적인 증상은 음식물을 삼키거나, 씹을 때 발작성의 심한 통증이 혀의 뒤쪽 1/3, 구개편도 주위, 구개인두 측벽, 중이 및 이관에서 유발되는 것으로 주로 특발성 혹은 다발성 신경염이나 신생물, 감염, 혈관의 신경압박에 의해 이차적으로 발생할 수 있다.¹⁾²⁾³⁾ 편도적출술 후 발생하는 설인신경 손상은 술 중 전기소작, 신경 압박, 직접적인 술 중 외상에 의해 설인신경이 손상되어 유발된다고 알려져 있다.⁴⁾ 해부학적으로 설인신경은 편도와에 근접해 있으며, 따라서 편도적출술시 정확한 수술면을 유지하지 못할 경우 손상의 위험성이 있다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 저자들은 좌측 편도 주위 농양 및 만성 편도염으로 편도적출술을 시행 받은 29세 남자 환자에서 발생한 술 후 우측 설인신경통을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   29세 남자 환자가 1년에 5~6회 정도로 발생하는 편도염 때문에 편도적출술을 시행 받았다. 환자는 편도적출술을 시행 받기 한 달 전 좌측의 편도 주위 농양이 있어 절개 및 배농술을 시행 받은 병력이 있었다. 수술 소견상 양측의 구개 편도는 잦은 염증으로 인해 편도와에 유착되어 있었고, 양측 구개편도 모두 편도와에 깊게 위치하였다. 편도적출술은 박리기 및 양극성 전기소작술을 통해 이루어 졌고, 유착이 심한 부위는 완전히 제거할 수 없었다. 술 후 병리소견은 만성 염증에 의한 비대증의 소견을 보였으며, 환자는 특별한 합병증 없이 퇴원하였다. 그러나 술 후 1개월 째, 환자는 음식물을 삼킬 때 편도 주위와 이개 부위를 칼로 베는 것 같은 극심한 통증이 자주 유발되는 증상이 있어 다시 내원하였다. 편도적출술의 수술 부위는 특별한 문제가 없었으며, 환자는 음식물 삼킬 때 유발되는 통증이 두려워 식사를 잘 하지 못하였고, 미각의 변화와 연하곤란 등의 다른 증상은 없었다. 인두부 전산화 단층촬영상 이전 유착으로 제거되지 않은 편도 이외에는 특이 소견이 없었고(Fig. 1), 입원 후 진통제 사용에도 통증은 전혀 호전되지 않았다. 신경과의 협진 하에 편도적출술로 인한 우측 설인신경통을 의심하고 유발반응 검사를 시행하였다. 탐식자로 설인신경이 분포하는 우측 편도와를 자극했을 때, 칼로 찌르는 듯한 극심한 통증이 유발되었고, 우측 편도와를 4% 리도카인으로 10분간 표면 마취시킨 후 같은 부위를 자극했을 때 통증은 호전되었다(Fig. 2). 통증이 유발될 때, 환자의 혈압을 주기적으로 측정한 결과 저혈압의 소견은 보이지 않았으며 신경과의 권유에 따라 모든 진통제를 중단하고 항경련제인 carbamazepine을 투여한 결과 환자의 통증은 호전되었다. 술 후 5개월이 지난 현재 환자는 신경과 외래를 통해 carbamazepine을 투여 중이며 설인신경통의 증상은 완전 소실되었다.

고     찰

   설인신경은 다음의 네 가지의 기능을 모두 갖고 있는 뇌신경이다. 운동신경으로서 경돌인두근과 인두신경총 분지들을 통해 인두수축근을 간접적으로 지배하며, 분비신경은 이신경절(otic ganglion)을 통해 이하선과 인두, 혀 뒷부분에 있는 점막의 작은 타액선의 분비를 주로 담당한다. 특수 감각신경으로서 혀 뒷부분 1/3 영역의 미각 및 경동맥체의 혈압수용기를 지배하고 일반 감각신경으로서 설인두 분절이 인두와 구개편도, 혀 뒷부분의 점막을 지배하며, 고실 분절(Jacobson’s nerve)이 중이 점막을 지배한다.³⁾⁷⁾
   설인신경통은 Weisenburg⁸⁾에 의해 1901년 'tic doloureux'라는 용어로 처음 기술되었다. 그의 환자는 귀와 목에서 반복적으로 찌르는 듯한 국소적인 통증을 호소하였고 6년 후 사망한 뒤 부검한 결과 소뇌교각 종양이 발견되었다. 이후 Harris⁹⁾는 설인두신경이 분포하는 지역에 국한된 돌발성의 찌르는 듯한 통증이 반복되며, 유발점을 자극하면 통증이 유발되는 질병을 설인신경통으로 명명하였다. 이처럼 설인신경통은 국소적이고 짧은 시간동안 칼로 찌르는 듯한 통증이 반복적으로 설인신경의 분포지역에 나타나며 이는 음식을 삼키거나 말하거나 하품을 하는 등의 유발점의 자극으로 반복된다.²⁾ 설인신경통은 크게 통증의 분포에 따라 두 가지 임상형을 가진다. 고실형은 주로 고실 분절이 관계하는 이통을 호소하고, 구인두형은 설인두 분절이 관계하는 편도 주위 및 인두부의 통증이 두드러진다.¹⁰⁾ 설인신경통은 또한 심장 부정맥 및 서맥, 저혈압을 유발하여 심장성 실신(cardiac syncope)을 유발할 수 있으며, 이는 설인 신경의 과자극이 뇌간의 혈관운동센터로 피드백되어 미주 신경 반사를 자극함으로써 발생한다.¹¹⁾
   설인신경통의 원인은 다양하다. 설인신경의 해부학적 경로에 영향을 미칠 수 있는 병변, 즉 소뇌교각 종양, 부인두 공간의 병변, 측두골의 추체부 종양, 비인두 종양, 편도적출술 등이 모두 원인이 될 수 있으며 특발성인 경우도 있다.^1)2)3)12)
   진단은 통증의 양상을 파악하는 것이 중요하다. 일정한 강도의 장시간 지속되는 염증성 통증과는 달리, 신경통은 극심한 발작성의 칼로 찌르는 듯한 통증이 수초에서 수분에 걸쳐 짧은 시간동안 나타나며 어느 정도의 간격을 두고 반복적이고 일정한 양상으로 나타나는 것이 특징적이다.²⁾ 또한 통증의 유발점을 찾아 탐식자로 자극한 후, 통증이 유발되는 것을 확인하고 이를 국소마취제에 적신 외과용 거즈로 마취한 후 탐식자로 자극했을 때 통증이 경감되는 것을 확인하여 진단할 수 있다.¹⁾²⁾ 설인신경통이 진단되면 이차적으로 설인신경통을 유발할 수 있는 두개내, 측두골, 부인두 공간의 병변을 배제하기 위해 전산화 단층촬영이나 자기공명영상의 촬영이 필요하다.²⁾ 본 증례에서도 설인신경통의 특징적인 통증의 양상이 나타났고, 통증의 유발반응 검사와 인두부 전산화 단층촬영을 통해 설인신경통을 진단할 수 있었다.
   편도적출술 후 설인신경 손상은 연하 장애, 미각 장애, 설인신경통 등의 여러 가지 증상으로 나타날 수 있다.^4)6)12)13) Ford 등⁴⁾은 10구의 사체 해부를 통해 후상방 편도와로부터 설인신경의 주 분지까지의 거리가 평균 10.7 mm이며, 후하방 편도와로부터 설인신경의 설 분지와의 거리가 평균 6.5 mm임을 보고 하였다. 또한 Ohtsuka 등⁵⁾은 83구의 사체 해부를 시행한 결과 21.5%에서 설인신경의 설분지가 편도 피막에 유착되어 있음을 보고 하였다.⁵⁾ 편도적출술시 직접적인 신경의 손상뿐 아니라, 박리 및 지혈을 목적으로 사용되는 단극성 전기소작술시 발생하는 열에 의해서도 손상이 가능하다. 특히 과거 잦은 편도염과 편도 주위 농양은 편도 피막과 주위의 근육층 사이에 존재하는 결체 조직들을 손상시켜 정확한 수술면을 결정하기 힘들게 하며, 이로 인해 설인신경의 손상의 가능성이 높다.⁴⁾ 본 증례에서도 환자는 1년에 5~6회 정도로 발생하는 편도염으로 인해 술 중 편도와 편도 주변 조직과의 유착이 심하여 정확한 수술면을 파악하기 힘들었으며, 이 유착 부위를 양극성 전기소작술로 박리하는 과정에서 설인신경에 손상을 주었을 것으로 생각된다. 따라서 편도적출술시 정확한 수술면을 유지하면서 시행하여야 편도적출술 후 설인신경 손상을 줄일 수 있다.
   치료는 원인에 따라 달라진다. 설인신경 주행경로의 종양성 병변이 있다면 이를 제거해야 하며, 부인두 공간의 농양이 있는 경우 절개 및 배농으로 호전될 수 있다. 특발성일 경우 내과적 치료로 항경련제인 Carbamazepine의 투여가 도움이 될 수 있다.²⁾¹³⁾ 이는 설인신경통에 의한 심장성 실신이 있는 경우도 도움이 된다.¹³⁾ 내과적 치료로 호전되지 않을 경우 외과적으로 신경 절제술을 시행할 수 있다. 경부 접근이나, 인두를 통한 접근으로 설인신경을 절제 할 수 있으며, 경부 접근은 설인신경이 가늘고 경부의 깊은 곳에 있어 수술이 어려운 반면, 경인두 접근법은 편도와에서 설인신경을 찾아 절제하는 것으로 좋은 결과를 보인 예들이 있다.¹⁴⁾¹⁵⁾
   본 증례에서 환자는 Carbamazepine 투여 후 통증이 호전되었다.
   편도적출술 이후 발행한 설인신경통은 국내에는 아직 보고 된 바가 없다. 만성 편도염이나 편도 주위 농양으로 인해 유착이 심할 경우 설인신경 주행의 이상이 발생하여 술 후 설인신경통이 발생할 수 있으므로 세심한 주의가 필요하며, 술 후 염증성 통증이 아닌 설인신경통의 특징적인 양상이 의심되는 경우에는 그에 맞는 적절한 진단과 치료가 필요할 것으로 생각된다.

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