교신저자：이재훈, 570-711 전북 익산시 신용동 344-2  원광대학교 의과대학 이비인후과교실
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서     론

   두경부 영역에서의 혈관종은 비교적 흔하나 상악동에서 발생한 혈관종의 보고^{1)2)3)4)5)6)7)}는 외국 문헌에서도 매우 드물고 국내에서는 보고된 적이 없다. 혈관종 제거 수술시 다량의 출혈을 동반할 수 있으므로 수술 전 방사선학적 검사를 이용한 정확한 진단이 필요하다.²⁾ 
   저자들은 최근 우측 상악동에서 발생한 해면 혈관종을 Caldwell-Luc 접근법을 이용하여 제거한 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   20세 여자 환자가 2일전 부터 발생한 우측 비출혈로 개인 이비인후과 방문 후 본 병원으로 전원되었다. 5년 전에 우측 상악동후비공용종으로 내시경 수술을 받은 과거력이 있었다. 비내시경 검사에서 중비도 개방창을 통하여 우측 상악동에서 중비도로 약간의 출혈이 있었다. 상악동 내의 출혈 부위 확인을 위해 생리식염수를 이용하여 세척을 시행하였고 상악동 내의 많은 혈종을 제거하였다. 전에 시행되었던 중비도 개방창을 통하여 70도 내시경으로 상악동 전방에 짙은 선홍색의 종물을 관찰할 수 있었다. 귀, 목의 신체검사상 이상 소견은 관찰되지 않았고 임상적으로 혈관종이 의심되어 부비동 컴퓨터 단층촬영과 부비동 자기공명영상을 시행하였다. 부비동 컴퓨터 단층촬영에서 우측 상악동의 하부를 채우는 경계가 비교적 뚜렷한 종물이 보였으며, 골 파괴 소견은 없었으나 상악동 하벽이 다소 두꺼운 양상을 보였다(Fig. 1). 부비동 자기공명영상의 T1 영상에서 우측 상악동저부에 불균질성 저신호강도를 보이고, gadolinium 조영 후 불균질성 조영증강을 보여 혈관종에 합당한 소견이었다(Fig. 2). 
   종물 제거는 전신마취 하에 종물의 용이한 제거 및 출혈의 조절을 위해 Caldwell-Luc 접근법을 시행하였다. 종물은 박리자 및 흡입소작기를 이용하여 상악동 하부점막을 보존하면서 분리하였으며 출혈은 많지 않았고 용이하게 제거되었다(Fig. 3). 수술 중 제거된 붉은색 종물은 표면이 부드럽고 매끈하였으며 촉진상 말랑말랑하였고 상악동 하부에 무경의(sessile) 형태로 부착되어 있었으며 크기는 1.7×1.3×1.0 cm이였다(Fig. 4). 조직학적으로 점막하조직 내로 심하게 확장된 혈관들이 모여 있어 해면 혈관종으로 진단을 받았다(Fig. 5). 술 후 3개월 추적 관찰하였으며 재발 소견은 보이지 않았다. 

고     찰

   혈관종은 주로 선천적 요인에 의해 발생하며, 그 밖에 혈관 형성 과정에서의 과오종 혹은 혈류역학적 이상, 국소 외상 등에 의해서도 발생할 수 있다.⁸⁾ 대부분 선천적으로 발생하여 6~12개월 사이에 자연 퇴화되는 경향을 보이고 늦어도 4~10세 사이에 완전 퇴화되며 어른에서 발생되는 예는 흔치 않다.⁹⁾ 혈관종의 분류는 소아형, 성인형으로 분류하거나 병리조직검사에서 혈관의 크기에 따라 해면형, 모세혈관형, 혼합형으로 분류하기도 한다.⁸⁾ 소아에서는 모세혈관형이 해면형보다 더 많으나, 성인에서는 해면형이 더 많다. 이는 상대적으로 해면형의 퇴화 비율이 적기 때문이다.
   혈관종은 선천성 두경부 양성 종양 중 가장 흔한 질환 중 하나로 모든 혈관종의 약 60%는 두경부에서 발생하나 상악동^{1)2)3)4)5)6)7)}과 접형동¹⁰⁾¹¹⁾과 같은 부비동에서 발생하는 혈관종은 매우 드물며 현재까지 소수의 증례만 보고되고 있다. 상악동에서 발생된 보고를 분석하면 혈관종과 정맥결석(phlebolith)이 동반된 1예,¹⁾ 상악동 내의 안와하 신경관에서 발생한 1예,⁶⁾ 수술 전 상악동 내벽의 골 파괴를 야기하면서 상악동 내부 및 비강을 꽉 채우는 혈관종을 다른 질환으로 오인하여 수술 중 다량의 출혈이 있었던 경우 등⁵⁾이 있다. 일반적으로 비강내 혈관종은 비중격이나 비전정에서 호발하고, 드물지만 비갑개에서도 발생한다.⁸⁾ 비강내 혈관종의 임상양상은 비폐색, 비출혈이 가장 흔하며 신체검사에서 비강내 적색의 과혈관증식성 종물 형태로 관찰된다. 하지만 부비동의 혈관종은 비강내 혈관종과 달리 신체검사에서 종물을 관찰하기가 쉽지 않을 수 있다. 
   진단은 병력청취, 신체검사, 전산화 단층촬영, 자기공명영상촬영, 혈관조영검사 등의 영상검사를 이용하며 확진은 술 후 생검으로 가능하다.¹²⁾ 비강내 혈관종과 달리 부비동의 혈관종의 진단은 방사선 검사에 더 의존적일 수 있다.²⁾ 감별진단으로는 신경종, 혈관섬유종, 기질화 혈종 및 악성 혈관내피종과 같은 악성 종양 등이 있다.^3)8)13) 이중 기질화 혈종과의 감별점은 수술 소견상 기질화 혈종의 표면은 울퉁불퉁하고 황갈색, 흰색, 붉은색 부위가 혼재된 모양을 보이고 조직을 일괴(en bloc)로 제거하기가 어려울 정도로 잘 부스러진다.¹³⁾ 조직학적 소견은 섬유화에 의한 무정형성 섬유질(amorphous fibrin mass)과 적혈구가 혼재된 혈종, 신생혈관의 혈종 등이 관찰된다.¹³⁾ 본 증례의 종물은 수술시 매끈한 표면을 보였고, 비교적 박리가 잘 되었다. 조직학적으로 큰 정맥관이나 동양혈관(sinusoidal blood space)으로 구성되어 있고 불완전한 점막이 종물을 싸고 있는 형태를 보여 어른에서 주로 발생하는 해면혈관종으로 진단되었다. 
   혈관종의 치료는 추적 관찰로부터 수술까지 다양하며, 성인에서 발생한 경우 자연관해가 드물기 때문에 적극적인 치료가 권유된다.⁶⁾ 수술적 치료시 다량의 출혈위험성이 있으므로 술전 평가가 중요하며 혈관종이 큰 경우는 수술시 출혈을 줄이기 위해 색전술을 시행할 수 있다. 
   본 증례에서의 혈관종의 발생 원인은 정확히 알 수는 없으나 과거의 상악동 후비공용종 제거술과 같은 외상에 의한 이차적인 발생 가능성을 추정할 수 있다. 본 증례에서는 술 전 방사선 검사에서 종물의 크기가 비교적 크지 않아 수술 전 색전술은 시행하지 않았고 개방형 접근법인 Caldwell-Luc 수술과 흡입소작기를 이용하여 많은 출혈이 없이 용이하게 제거되었다. 비출혈로 내원한 경우 드물지만 상악동 혈관종의 감별진단이 필요하며 수술적 치료시 다량의 출혈위험성에 대한 술 전 평가 및 준비가 필요할 수 있다.

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