교신저자：태 경, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(031) 560-2363 · 전송：(031) 566-4884 · E-mail：kytae@hanyang.ac.kr

서     론

   성문암종은 비교적 조기에 애성 등의 증상이 발생하여 발견이 용이하며, 림프절 전이 및 원격전이가 적어 예후가 양호하다. 성문암종의 치료에서 음성, 연하 등의 후두의 생리적 기능을 보존하여 삶의 질을 유지하는 것이 질병의 완치 못지않게 중요하게 여겨지고 있다. 조기 성문암종의 치료로는 방사선치료, 개방적 부분 후두절제술, 미세현미경하 성대절제술 등이 시행되고 있으며 방법 간의 치료성적은 유사한 것으로 보고되고 있다.¹⁾²⁾³⁾
   성문암종에서 방사선치료는 부분 후두절제술이나 성대절제술에 비해 음성의 질이 좋으며, 우수한 치료성적으로 널리 이용되나 시간과 비용이 많이 들며, 방사선에 의한 인후 건조감 및 인후염 등의 부작용이 단점으로 지적된다.²⁾ 개방적 부분 후두절제술은 기관절개술이 필요하며, 술전 폐기능이 양호해야 하고, 회복기간이 길며, 음성이 질이 떨어지고, 술후 흡인 등의 문제가 있지만 시야가 좋고, 종양의 범위를 명확히 파악할 수 있으며, 필요시 음성 기능 향상을 위한 술식과 병행할 수 있고, 국소 조절률이 90% 이상으로 높다는 장점이 있다. 또한 방사선 치료에 실패한 경우 구제 수술로서 또는 종양이 전연합을 침범한 경우, 성대의 움직임이 저하된 경우, 성문하부와 후두실을 침범한 경우 등에서 개방적 후두 절제술이 선택된다.³⁾⁴⁾
   경구강 CO₂ 레이저 성대절제술은 1972년 Strong과 Jako⁵⁾가 후두 내시경하에서 CO₂ 레이저를 처음으로 도입하였으며, 현재는 후두암의 중요한 치료법으로 발전되고 있다. 성대절제술은 시간과 비용이 적게 들고, 합병증 이환율이 낮고, 음성의 질이 양호하며, 앞으로의 치료에 제한이 생기지 않는다는 점, 기관 절개술이 필요없다는 점 등의 장점을 가진다.⁶⁾⁷⁾
   저자들은 조기 성문암종에서 경구강 접근을 통한 현수 후두경하 CO₂ 레이저 성대 절제술의 치료 성적, 합병증 및 기능적 결과에 대해 조사하여 성문암의 치료에 있어 경구강 CO₂ 레이저 성대 절제술의 유용성에 대해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   1997년 11월부터 2004년 12월까지 조기 성문암종(Tis, T1, T2)으로 진단된 환자 중 초치료로서 경구강 CO₂ 레이저 성대 절제술을 시행 받은 31예를 대상으로 하였다. 남자가 30예, 여자가 1예였고 연령분포는 45세부터 77세까지로 평균 연령은 61.8세였다. 최소 1년 이상의 추적 관찰이 가능한 환자를 대상으로 하였으며, 최대 추적 관찰 기간은 97개월, 평균 추적 관찰 기간은 34개월이었다.
   TNM 병기(American Joint Committee：AJCC. 2002)에 따른 환자의 분포는 Tis 3예(9.7%), T1a 22예(70.9%), T1b 4예(12.9%), T2 2예(6.2%)였으며, 모든 증례에서 임상적 경부림프절전이와 원격전이는 없었다.

방  법
   수술은 Laser tube(Mallinckrodt 160series, St. Louis, USA)를 이용하여 기관삽관 후, 현수후두경을 삽입하여 수술시야를 확보하고, 400 mm 렌즈를 부착한 수술용 현미경(Leica Model M651, Wetzlar, Germany)을 이용하였으며, CO₂ laser(Sharplan Model 1055s, Tel Aviv, Israel)를 micromanipulator에 연결하여 spot size 270 μm, 2~3 watt의 continuous mode로 병변을 절제하였다. 레이저 사용 전에 수술 방포를 물에 적셔 환자의 얼굴과 몸을 덮어 보호하였다. 
   수술시 2~3 mm의 자유연을 확보하였으며, 종양의 크기가 작고 성대의 중앙부에 있을 경우에는 en bloc 절제를 하였고, 종양이 크고 침윤이 있거나 전연합부를 침범한 경우에는 여러 조각으로 나누어 절제를 하였다. 
   음성의 분석은 술전과 술후 6개월 이후 12개월 사이에 시행하였으며, 방음실에서 편안한 자세로 지정된 문장을 녹취하였고, 후두 스트로보스코피를 이용하여 성대진동검사를 하였으며 음성분석에는 Tiger DRS, Inc.의 Doctor Speech를 이용하여 기본 주파수, 최장발성 지속시간, HNR(harmonics to noise ratio), jitter, shimmer를 평가하였다. 연하기능은 술후 식이가 가능하였던 일수 및 흡인 여부로 평가하였다.

결     과

   시행한 CO₂ 레이저 성대절제술을 European Laryngological Society의 내시경적 성대절제술 분류⁸⁾에 따라 분류하면 총 31예 중 Subligamental cordectomy(Type II)가 2예, Transmuscular cordectomy(Type III)가 19예, Total 또는 Complete cordectomy(Type IV)가 3예, Extended cordectomy(Type V)가 Type Va 7예, Type Vc 1예였다(Table 1).
   치료 성적을 보면 전체 31예 중 국소재발이 2예였으며, T1a와 T2 각각 1예였다. 나머지 29예는 무병생존 중이며, T2에서 재발한 1예는 구제수술로 후두 전적출술을 시행 받아 현재 무병생존 중이며, T1a에서 재발한 1예는 환자가 치료를 거부하여 질환과 함께 생존중이다. 따라서 초치료로서의 CO₂ 레이저 성대절제술은 93.5%(29/31)의 국소 조절률과 96.8%(30/31)의 최종적인 국소 조절률을 보였으며, 음성을 보존한 국소 조절률은 93.5%(29/31)였다(Table 2). 병리조직검사상 편평세포암종이 30예, 우상암종이 1예였다.
   평균 재원일은 수술 후 2.5일(1~8일)이었으며, 대부분의 환자에서 술후 1~2일째 구강 섭식이 가능하였으며 평균 술후 2.1일(1~5일)째였다. 일시적인 흡인이 있었던 1예에서는 비위삽관을 시행하였다. 모든 환자에서 일반 고형 식이가 가능하였다. 수술 중이나 수술 후 호흡곤란으로 기관절개술이 필요한 경우는 없었다.
   술후 합병증으로 성대 전방부 격막이 5예(16.12%), 용종이 2예(6.45%), 육아조직 생성이 1예(3.23%) 있었으며, 흡인이 1예(3.23%)있었지만 일시적이었고, 출혈, 호흡곤란, 후두 협착 등은 없었다(Table 3).
수술 후의 음성분석에서 기본주파수는 178.10±42.80으로 정상 대조군의 132.27±27.72보다 통계학적으로 유의하게 높았으며, 최대발성 지속시간은 10.20±5.14초로 정상 대조군의 15.57±2.90초 보다 유의하게 짧았다. HNR도 21.04±6.17로 정상 대조군의 30.04±4.57보다 유의하게 낮았다. Jitter는 환자군과 대조군에서 각각 0.70±0.79와 0.23±0.12, Shimmer는 4.04±3.12와 1.25±0.63으로 환자군에서 대조군보다 유의하게 높았다(Table 4).

고     찰

   후두암은 2002년 한국중앙암등록사업 보고서에 따르면 1년에 약 1,000명 가량 발생하며, 국내 전체 암종의 1%를 차지하였다. 두경부 영역에서는 갑상선암 다음으로 많은 것으로 알려져 있으며, 특히 성문암의 경우 비교적 일찍 애성 등의 증상이 발생하며, 발견이 용이하여 조기에 진단되는 경우가 많다.
   조기 성문암종의 치료법은 방사선 치료, 개방적 부분 후두절제술, 현수 후두경하 성대절제술이 있다. 조기 성문암종의 치료 목적은 종양을 완전히 제거하면서 가능한 후두의 기능을 보존하는 것으로 치료방법 간의 장단점이 있다. 방사선 치료의 성적을 보면 Terhaard 등⁹⁾은 T1에서 국소 조절률은 91%라고 보고하였으며, Pellitteri 등¹⁰⁾은 국소 조절률이 T1에서 93%, T2에서 78%라고 보고하였다. 개방적 부분 후두절제술의 성적은 여러 저자들에 의해 T1 성문암종에서는 방사선 치료와 유사하게 보고되고 있으며,³⁾⁴⁾ Laccourreye 등¹¹⁾은 T2 성문암종에서는 상윤상 부분 후두절제술로 94.1%, 수직 부분 후두절제술로 78.1%의 국소조절률을 보고하였으며, Lee 등¹²⁾은 수직 부분후두절제술로 T1a 20예와 T1b 3예에서 100%, T2 16예에서 68.8%의 국소 조절률을 얻었다. 
   일반적인 암종의 수술방법인 En bloc 절제와는 달리 독일의 Steiner 등¹³⁾은 CO₂ 레이저 성대절제술에서 여러 조각으로 나누어 암종을 절제하는 술식을 도입하였는데 이는 CO₂ 레이저의 특성상 조직에 흡수되어 열에너지로 변환되어 조직내 수분은 순간적으로 증발하여 조직 결손이 생기고, 조직의 절단면에는 가장 내측에 얇은 탄화층과 그 하방에 응고 괴사층이 있게 되며, 응고 괴사층에는 혈관 및 림프관이 막히게 되어 임상적으로 종양의 절제에 있어 종양세포의 파급을 차단하는 효과가 있기 때문이라 하였다. 
   조기 성문암종에서 CO₂ 레이저를 이용한 성대절제술의 치료 결과를 보면 Steiner¹⁴⁾는 Tis 29예, T1 96예, T2 34예를 포함한 총 159예에서 94%의 국소 조절률을 보고하였고, Eckel¹⁵⁾은 T1 161예에서 87%, T2 91예에서 84.6%의 국소 조절률을 보고하였으며, 재발된 35예 중에서도 16예(35.7%)에서는 후두를 보존할 수 있었다고 보고하였다. Gallo 등⁶⁾은 Tis 12예에서 100%, T1a 117예에서 94%, T1b 22예에서 91%의 국소 조절률을 보고하였고, 국내에서는 Park 등¹⁶⁾이 CO₂ 레이저 성대절제술을 초치료로 시행한 결과 T1a 18예에서 72.2%, T1b 9예에서 44.4%, T2 10예에서 40.0%의 국소 조절률을 보고하였으며, Son 등¹⁷⁾은 Tis 3예, T1a 27예, T1b 5예, T2 2예를 포함한 총 41예에서 97.6%의 국소 조절률을 보고하였다. 본 연구의 결과는 Tis 3예에서 100%, T1a 22예에서 95.5%, T1b 4예에서 100% T2 2예에서 50%의 국소 조절률을 보여 전체적으로는 93.5%의 국소 조절률을 나타내었으며, T2에서 재발했던 1예는 구제 수술로 후두 전적출술을 시행받고 1년 이상 무병생존 중이다.
레이저 성대절제술의 장점으로는 첫째 외부절개가 필요하지 않아 회복이 빠르다는 점, 둘째 조직 검사와 수술을 동시에 할 수 있고, 셋째 시간과 비용적으로 경제적이며, 넷째 합병증이 적고, 다섯째 음성의 질이 양호하며, 여섯째 앞으로의 치료에 제한이 적다는 점, 일곱째 기관 절개술이 필요 없고 술후 정상적인 음식섭취가 빠르다는 점 등이 꼽힌다.⁶⁾⁷⁾
   레이저 성대절제술의 적응은 진성대 가동부에 국한된 병변에 대해서는 모든 저자들의 이견이 없으나 전연합을 침범한 경우, 성대의 움직임이 저하된 경우, 성문하부와 후두실을 침범한 경우 등에는 적용에 논란이 있다. Eckel¹⁵⁾은 전연합 침범의 깊이를 측정할 수 없어 종양을 남길 위험이 많기 때문에 전연합부위를 침범한 암종의 경우에는 레이저 수술이 적당치 않다고 하였고, Casiano 등⁷⁾도 전연합 침범시 실패율이 높다고 보고하였다. 하지만 Peretti 등¹⁸⁾은 전연합부 침범, 성대 가동성, 성대근 침범에 따라 국소 조절률과 5년 생존율에 있어 통계학으로 유의할 만큼 차이가 나지 않는 것으로 보고하고 확장된 병변에서도 좋은 종양학적 결과를 얻을 수 있다고 하였다. 
   CO₂ 레이저 성대 절제술의 합병증으로는 우선 레이저에 의한 눈, 안면부, 기관내 점막에 직접적 손상이 있을 수 있으며, 가연성 삽관 튜브를 사용할 경우 튜브의 발화 및 이에 따른 광범위한 기도내 화상이 발생할 수 있다. 또한 기관 천공시 기흉과 피하 기종이 발생할 수 있으며 조직의 이차적 반응으로 반흔과 협착 또는 연골막염이 발생할 수 있으며, 조직 손실이 많을 경우 성대 폐쇄부전이 발생할 수 있다.¹⁹⁾ 본 연구에서는 술후 반흔에 의해 전연합부 격막이 발생한 경우가 5예 있었고, 용종이 발생한 경우가 2예, 육아조직이 발생한 경우가 1예 있었다.
   일반적으로 레이저 성대 절제술보다 방사선 치료가 음성학적 측면에서 좋은 것으로 알려져 있으나 레이저 성대절제술 후의 음성은 수술의 종류와 절제 범위에 따라 다르다. Delsupere 등²⁰⁾은 2 mm 이내의 절제연으로 성대를 절제하여 수술 직후에는 음성이 나빴으나 6~24개월 후에는 방사선 치료를 시행 받은 군과 유의할 만한 차이가 없다고 보고하였고, Cragle 등²⁾은 레이저 성대절제술을 받은 환자와 방사선 치료를 받은 환자에서 공기역학적검사 지표상 의미 있는 차이는 없었다고 보고하였다. 본 연구에서 CO₂ 레이저 성대절제술 후의 음성을 방사선 치료군과 직접 비교하지는 않았기 때문에 서로의 우위를 알 수는 없었으며, 정상 대조군과의 비교에서는 유의하게 환자군에서 최대발성시간이 짧고, HNR이 낮고 Jitter와 Shimmer가 증가하였으나 비교적 음성의 질은 양호하였으며 의사소통에는 장애가 없었다. Lee 등¹²⁾은 수직후두부분절제술로 T1a 20예와 T1b 3예에서 100%, T2 16예에서 68.8%의 국소 조절률을 발표하였으며, 음성학적으로는 정상 대조군과 비교하여 최대발성 지속시간, HNR, Jitter, Shimmer가 모두 유의한 차이를 보인다고 보고하였다. 이는 본 연구의 T1a 22예에서 95.5%, T1b 4예에서 100%, T2 2예에서 50%의 국소 조절률과 유사하며, 음성학적으로 본 연구의 결과가 수직 후두 부분 절제술 보다 최대발성시간이 길었고, HNR도 높았으며, Jitter와 Shimmer는 낮았다. 따라서 유사한 치료성적과 우수한 음성학적 결과를 보이는 CO₂ 레이저 성대절제술이 현수후두경하에서 시야확보가 어려운 경우를 제외하고는 조기 성문암종을 위한 우수한 술식으로 사료된다. 

결     론

   조기 성문암종에서 경구강 접근을 통한 CO₂ 레이저 성대절제술은 높은 국소 조절률과 음성 및 연하기능의 보전이 가능하며 합병증 발생률이 낮은 우수한 술식이라 사료된다.

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