교신저자：이흥만, 152-703 서울 구로구 구로동 80번지  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   만성 부비동염은 이비인후과 영역에서 가장 흔하게 볼 수 있는 부비동 질환의 하나로서 세균학적 연구는 많이 보고되어 있으나, 소아를 대상으로 한 연구는 적다.
   소아 만성 부비동염의 치료는 일차적으로는 약물치료가 우선이며 충분한 약물치료에도 증상의 호전이 없는 경우 부비동의 환기와 배설을 목적으로 수술을 시행할 수 있다. Yoo 등¹⁾과 Choi 등²⁾의 보고에 의하면 소아 만성 부비동염의 주 원인균주는 Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza와 Moraxella catarrhalis이며 복합감염이 70% 이상을 차지한다. 저자들은 편도 및 아데노이드 적출술을 받은 환자 120명을 대상으로 하비도를 통한 상악동 천자를 시행하여 세균을 검출하였고 항생제 감수성검사를 시행하였으며, 18년 전 Yoo 등이 본원에서 시행한 상악동의 세균총 및 항생제 감수성 검사 결과와 비교하여 향후 부비동염의 원인균 동정 및 치료에 도움을 주고자 연구를 시행하였다.³⁾

대상 및 방법

대  상
   2003년 2월부터 2004년 2월까지 본원에서 심한 구개편도비대증 및 아데노이드 증식증 혹은 지속적으로 재발하는 편도선염을 주소로 내원한 환아 중, 12주 이상의 만성 부비동염의 증상(비루, 후비루, 비폐색, 두통, 안면통, 기침)의 기왕력이 있으며 부비동 단순 촬영상 양측 상악동의 혼탁음영을 보이는 120명을 대상으로 하였다. 전신마취하에서 편도아데노이드 절제술을 시행시 하비도를 통한 상악동 천자를 시행하였다. 남녀 아동 60명씩을 대상으로 하였고, 전체 환아의 연령분포는 3~14세(평균：7.3세)였다. 수술 전 2주 이내 항생제 치료를 받았거나, 선천성 질환 혹은 전신 질환을 가진 환아는 연구에서 제외하였다.

상악동 천자 및 검체 채취
   모든 환아에서 전신 마취 하에 5분간 하비도에 bosmin 패킹을 하고, 비강을 Betadine 용액으로 깨끗이 세척한 후 하비도를 통하여 18 gauge 주사기로 상악동을 천자하였다. 흡인시 비루가 없는 경우에는 멸균된 생리 식염수 5 ml을 주입 후 흡인하여 검사물을 채취하였다.

균배양 및 항생제 감수성 검사
   흡인된 내용물은 즉시 밀봉하여 Thioglycollate 배지와 brain heart infusion 배지에 접종하여 검사실에 옮긴 후 Sheep’s blood agar, MacConkey agar, Chocolate agar를 사용하여 검체를 접종시킨 후 37℃에서 48시간동안 배양하여 세균 군락이 발견되지 않은 경우엔 배양 음성으로 판정하였으며 배양된 세균에 대하여 National committee for clinical laboratory standards guidelines에 따라 항생제 감수성 검사를 실시하였다.⁴⁾
   혐기성 배양은 Brucella agar에서 실시하였으며 그람 양성 세균에 대하여는 Penicillin, Oxacillin, Vancomycin, Teicoplanin, Erythromycin, Cephalotin, Levofloxacin, Trimethoprim/Sulfamethoxazole 및 Cefotaxime등 9종의 항생제에 대하여, 그람 음성 세균에 대하여 Cefepime, Ciprofloxacin, Tobramycin, Gentamicin, Amikacin, Aztreonam, Ceftazidime, Imipenem, Piperacillin 및 Sulperazone등 10종의 항생제에 대하여 감수성 검사(Hankuk media, Ltd, Korea)를 시행하였다.

결     과

세균 배양 결과
   배양 결과 총 120명의 환자 중 67명(55.8%)에서 균이 검출되었다. 이 중 44명(36.7%)의 환자에서는 단일 균주가 검출되었으나 23명(19.2%)의 상악동에서는 혼합 감염을 보였다(Table 1). 분리된 균주는 총 13가지였고 이 중 호기성 균주는 9가지였다. 호기성 균주 중 그람 양성균이 52명의 상악동에서, 그람 음성균이 6명의 상악동에서 배양되었다(Table 3). 혐기성 균주는 4가지 종류였고 이중 그람 양성균은 2명의 상악동에서, 그람 음성균이 3명의 상악동에서 배양되었다(Table 2).
   그람 양성균 중에서는 α-hemolytic Streptococcus가 42예, Staphylococcus aureus가 26예, Coagulase(-) staphylococci가 9예 순으로 많이 검출되었으며, 소아 만성 부비동염의 주된 원인 균주로 알려진 Streptococcus pneumoinae는 6예에서 검출되었다. 그람 음성균 중에서는 Haemophilus influenza가 6예에서 검출되었으며 이중 3예에서는 β-lactamase에 양성반응을 보였다.

항생제 감수성 검사
   호기성 그람 양성균에서 Penicillin의 경우 Staphylococcus species의 경우 0%의 감수성을 보였고, α-hemolytic Streptococcus경우 80%의 감수성을 보였다. Erythromycin의 경우 가장 흔히 검출된 세균주에서 28~50%의 낮은 감수성을 보였다. Cefotaxime은 세균주에서 45~63%의 중등도 감수성을 보였다. Coagulase negative staphylococcus는 Vancomycin과 Teicoplanin에 대해서는 95~100%의 높은 감수성을 보였다. Streptococcus pneumoniae의 경우 Penicillin과 Erythromycin에는 100%의 내성을 보였고, Vancomycin, Teicoplanin, Cefotaxime에는 100%의 높은 감수성을 보였다. 호기성 그람 음성균은 검사를 시행한 모든 항생제에서 100%의 감수성을 보였다(Table 3). 혐기성 그람 음성균인 Peptostreptococcus species의 경우 Penicillin, Oxacillin, Erythromycin, Cephalotin에 100% 내성을 보였다. 혐기성 그람 음성 균주들은 모든 항생제에 100% 감수성을 보였다(Table 4).

고     찰

   부비동염은 부비동 점막의 감염에 의한 염증성 변화로서 초기에는 바이러스나 알레르기와 같은 다른 질환으로 인한 이차적 부비동 점막과 개구부의 변화로 부비동의 배농과 기능이 저하되고, 세균의 감염이 진행되어서 적절한 치료를 받지 않으면 만성 부비동염으로 이행하게 된다. 따라서 부비동염의 주요 원인 균주에 대하여 적절하게 광범위한 항생제 치료를 받는 것이 중요하나, 소아 만성 부비동염에서의 원인균에 대한 연구는 질환의 유병률과 환아에게 미치는 영향 등에 비해서 밝혀지지 않은 점이 많고, 여러 논문마다 서로 다른 결과를 보이고 있다. 부비동염의 원인균의 검출 방법은 저자들과 달리 비강 혹은 중비도의 검체 도말을 통해서도 시행할 수 있으나 오염의 가능성이 높고 소아의 경우 협조가 잘 안되기 때문에 상악동 천자의 결과와 다른 결과를 보일 가능성이 많다. 그러나 상악동 천자가 이론적으로 더 정확한 검사 방법으로 생각되나, 시술 전 마취의 과정이 필요하고, 합병증이 생길 수 있으므로 임상에서 모든 환아에게 일률적으로 적용할 수는 없다.
   본 연구에서 만성 부비동염을 가진 소아들에서 상악동의 세균 분포를 보면 α-hemolytic Streptococccus가 42개(17.7%), Staphylococcus aureus가 41개(17.1%), Coagulase-negative Staphylococcus가 15개(6.3%) 이었으며, 18년 전에 Yoo 등이 본원에서 시행한 연구에서도 Staphylococcus aureus가 20개(35.1%), Staphylococcus epidermidis가 9개(15.8%), α-hemolytic Streptococcus가 8개(14.0%)로 같은 세가지 균종이 가장 많이 검출되었고, 혐기성 균주는 Yoo 등¹⁾의 연구에서는 검출되지는 않았으나 이번 연구에서는 6개의 상악동에서 검출되었다.
   Brook 등¹⁰⁾은 6~16세까지의 40명의 만성 부비동염 환자를 대상으로 상악동 천자를 시행하여 97개의 검체에서 혐기성균을 배양하였다고 보고하여 만성 부비동염에서 혐기성균의 중요성을 강조하였으나, Wald 등¹¹⁾은 2~12세까지의 40명의 만성 부비동염 환아를 대상으로 한 연구에서 0%의 검출률을 보고하였다. 그 외의 논문에서도 혐기성균은 0~88%까지의 다양한 검출률을 보여, 소아 만성부비동염에서의 혐기성균의 역할은 아직 명확히 밝혀지지 못한 상태이다.^{3)5)6)7)8)9)10)} 연구마다 혐기성 균주가 다른 검출률을 보이는 이유는 각 연구마다 균주를 채취하는 방법이 다르고 균주를 운반하고 배양하는 방법에 차이가 있기 때문이다.
   Wald 등¹¹⁾은 소아의 부비동염에서 흔히 검출되는 균은 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza와 Moraxella catarrhalis라고 보고하였다. 기존의 연구에서는 균배양 결과에서 Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, 호흡기 정상균총이 우세하게 검출되는 경우에는 오염 가능성이 높다고 보고하였다.^10)11)12) 그러나 Orobello⁸⁾나 Chan 등⁷⁾은 coagulase(-) Staphylococcus와 Streptococcus viridans들이 소아 만성부비동염에서 주요 원인균일 수 있음을 시사하였다. 본 연구에서는 Staphylococcus aureus가 흔한 균주로 판명되었으나, 오염에 의한 결과일 수도 있고 정상 균총일 수도 있다. 따라서 장기간의 약물치료에 반응하지 않는 비부비동염을 가진 환아의 경우 이 균이 검출된 경우 원인 균주로 고려할 수도 있으나, 모든 환아에서 병원균으로 간주할 수는 없다고 생각된다. Choi 등²⁾은 2~15세의 만성부비동염 환아 50명을 대상으로 상악동 천자를 시행하여 배양검사에서는 검출되지 않았으나 중합효소연쇄반응을 시행하여 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza와 Moraxella catarrhalis을 각각 10개, 16개, 5개에서 검출하여 중합효소연쇄반응이 고식적인 균검사의 결점을 보완할 수 있다고 보고하였다. 세균이 검출되지 않는 예는 본 연구에서 240개 중 104개(43.0%)였고, 이는 Yoo 등의 86개 중 47개(42.0%)와는 유사한 비율을 보이고, Pahor 등¹⁾⁸⁾의 46.0%, Jeon 등의 68.0%보다는 낮은 비율을 보였다. 이처럼 세균이 검출되지 않는 원인으로 Biel 등¹³⁾은 상악동 내에 있는 분비물이 소실되기 전에 원인균이 먼저 사멸되는 경우, 상악동염이 세균이 아닌 바이러스에 의한 경우, 그리고 피검물을 채취해서 배양하기 전까지 보존이 불량한 경우 등을 언급하였다.
   본 연구에서는 Staphylococcus aureus는 Cephalotin와 Cefotaxime에는 각각 72%와 63%의 감수성을 보였고, Penicillin, Erythromycin에는 각각 100%와 63%의 내성을 보였다. 18년 전의 Yoo 등¹⁾의 보고에서는 Cephalotin, Cefotaxime모두에 82%의 감수성을 보여 Cephalotin와 Cefotaxime에 대한 내성의 증가 소견을 보였고, Penicillin과 Erythromycin은 본 연구와 같은 내성 비율이었다. Staphylocccus aureus의 경우 72%에서 Oxacillin에 내성을 보여 최근 Methicillin resistant Staphylococcus aureus(MRSA)의 증가 경향과 일치하는 양상이었다.⁷⁾
   Coagulase(-) Staphylococcus는 Cephalotin과 Cefotaxime에는 각각 28%와 57%의 감수성을 보였고, Penicillin과 Erythromycin에는 100%와 72%의 내성을 보였다. Yoo 등의 보고에서는 Cephalotin, Cefotaxime에는 100%와 75%의 감수성을 보였고, Penicillin, erythromycin에는 87%와 68%의 내성을 보여 항생제 내성의 증가 소견을 보였다.³⁾
   그러나 항생제 내성이 증가한 다른 균주와 달리 α-hemolytic Streptococcus는 본 연구에서는 Cephalotin과 Cefotaxime는 각각 50%와 45%의 감수성을 보이고, Yoo 등의 연구에서는 100%의 내성을 보여 내성률이 감소하는 결과를 보였다.³⁾
   가장 흔히 검출된 α-hemolytic Streptococccus, Staphylococcus aureus, Coagulase-negative Staphylococcus는 새로 개발된 Vancomycin과 Teicoplanin에는 95% 이상의 높은 감수성을 보였고 이중 일부 균주에서는 Levofloxacin(Cravit)과 Trimethoprim/Sulfamethoxazole(Bactrim)같은 경구용 항생제에도 중등도의 감수성을 보였으나 기존에 주로 사용되는 항생제에는 내성의 증가 경향을 보였다.

결     론

   본 연구에서 상악동의 주 배양균주는 Staphylococcus와 α-hemolytic Streptococcus였다. 대부분의 비부비동염 환아가 경구 약물치료 같은 보존적 치료에 반응을 보이기 때문에, 항생제 내성을 보이는 상기 균주가 검출되었다고 하여 모두 비부비동염의 병원균으로 간주할 수는 없다. 그러나 2, 3세대 경구용 광범위 항생제의 장기간 치료에도 반응하지 않는 환아의 경우 병력과 균감수성 검사를 고려하여 항생제 처방에 신중을 기하는 것이 도움이 되리라 생각된다.

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