교신저자：정필상, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16번지  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(041) 550-3975 · 전송：(041) 556-1090 · E-mail：pschung@dankook.ac.kr

서     론

   광역동치료(Photodynamic therapy, PDT)는 종양에 특이적인 광감작제(photosensitizer)를 투여하고 레이저를 조사하면 광감각제가 활성화되어 세포독성을 유발함으로써 암을 치료하는 방법이다.¹⁾²⁾ 미국 식품의약국에서 승인받은 광역동치료는 말기 폐색성 식도암, 진행된 기도폐색성 폐암의 증상완화 및 방광암, 조기폐암의 치료이며 승인된 광감작제는 photofrin이다. 이외에도 피부암,³⁾ 비강 및 비인두,¹⁾ 구강 및 구인두,¹⁾⁴⁾⁵⁾ 후두 및 하인두^1)5)6)7)의 초기암에서 임상시험이 활발히 진행되고 있으며 좋은 결과를 보여주고 있다.
   조기 후두암은 레이저 성대절제술이나 방사선 치료로 90% 이상의 좋은 치료성적을 보인다. 종양이 재발된 경우 성대에 국한되어 있으면 레이저 성대 절제술이나 부분후두절제술이 구제술로 시행될 수 있다. 하지만 재발양상이 비교적 표재성이면서 양측 성대나 성문하부로 넓게 분포하는 경우에 저자들은 광역동 치료가 구제술로 사용될 수 있을 것으로 생각하였다. 이에 초치료로 레이저성대절제술과 방사선치료 후에 재발한 T1b, T2 성문암 환자 2명에서 광역동 치료를 시행한 결과를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

증  례 1(Fig. 1)
   66세 남자가 2개월 전부터 지속된 애성을 주소로 내원하였다. 외래에서 시행한 후두원시경 소견상 우측 성대에 궤양성 병변이 있었으며 성대의 움직임은 정상이었다. 현수후두경하에서 시행한 동결절편 조직검사에서 편평상피암이 나와 레이저 성대절제술(type III, European laryngegal society classification, 2000)을 시행하였고 술후 3일째 별 문제없이 퇴원하였다. 술후 2개월째 백반증 소견 보여 현수후두경하에서 조직검사를 시행하였고 편평상피암종으로 확인되었다. 성대 움직임은 정상이었고 성대의 우측뿐만 아니라 좌측에도 백반증의 소견이 보였으며 전연합부 침범 가능성도 있어 광역동치료를 고려해 보기로 하고 환자에게 설명한 후 동의를 얻었다. 입원 첫날 photogem(Lomonosov Institute of Fine Chemical, 630 nm, Russia) 2 mg/kg를 생리식염수 40 cc에 섞어 정맥주사하였다. 광감각제 주사 후부터 햇빛을 노출되는 것을 금하였으며 형광등아래에서 생활하도록 하였다. 2일 후 광역동 치료를 시행하였다. 630 nm의 다이오드 레이저(200 mW, 5 mm diffuser tip)를 사용하여 성대 전반부에 4분(0.2 W×240 s=48 J, 0.5 cm의 diffuser tip을 통해 조사되므로 에너지 밀도는 92 J/cm), 중간부에 6분(72 J, 144 J/cm), 전연합부에 1.5분(18 J, 36 J/cm)간 레이저 조사하였으며 총 에너지는 138 J(91 J/cm)이었다. 삽관 튜브를 유지한 채 하루 동안 중환자실에서 관찰하였고 다음날 발관하였다. 발관 후 호흡곤란 증세는 없었으며 한달까지는 외출을 자제하라고 주의한 후 광역동 치료 3일째 퇴원하였다. 환자는 현재까지 46개월 동안 재발 소견없이 추적관찰 중이다. 

증  례 2(Fig. 2)
   64세 남자로 3개월 전부터 시작된 애성을 주소로 내원하였다. 양측 성대연이 불규칙하였으며 백반증 소견을 보였다. 양측 성대 운동성은 정상이었다. 현수후두경하 조직검사상 편평상피암종이 나와 방사선 치료를 시행하였다. 4개월 후 양측 성대에 백반증 소견보여 조직검사를 시행하였고 편평상피암종으로 확인되었다. 현수후두경 검사상 양측 성대, 전연합부를 침범하였고 성문하부로도 확장된 양상을 보였다. 구제술로 광역동치료를 고려하였고 환자 동의를 얻었다. 기관절개술을 시행하였고 기타 사항은 증례 1과 같았다. 레이저 조사는 성문부 두군데에 5분(60 J, 120 J/cm), 전연합부에 4분(48 J, 92 J/cm), 성문하부 두군데에 1.5분(18 J, 36 J/cm)을 조사하였고 총 조사 에너지는 204 J(81 J/cm)이었다. 광역동 치료 후 발생한 성대부종은 7일 후 많이 호전되었고 성대에 가피는 남아있었지만 기도는 잘 유지되었다. 9일째 기관구를 막고 퇴원하였다. 외래 추적 관찰 중에 성대 및 성문하부에 가피가 많이 생기고 연골염 소견을 보여 현수후두경하에서 변연절제술을 시행하였고 이때 나간 조직검사는 염증 조직으로 악성세포는 관찰되지 않았다. 고압산소치료를 2주간 시행하였고 이후 추가로 3회의 현수후두경하에서 변연절제술을 시행하였으며 연골염은 호전되었다. 그러나 4개월 후 외래 추적관찰 도중 재발소견 보여 결국 후두전절제술을 시행하였다. 

고     찰

   광역동치료는 광감작제의 종양내 축적과 빛에 의한 광감작제의 활성에 의해 암세포가 파괴되는 기전을 이용한다. 종양조직의 산성도, 종양주변 간질조직의 혈관의 투과성증가, 지질의 증가 등은 정상조직과 구별되는 특징으로 종양의 선택적 축적에 관여하며 종양주변의 대식세포에 의한 광감작제의 섭취 또한 선택적 축적에 일조한다. 축적된 광감작제는 종양조직의 저밀도지단백과 결합한 후 세포내 사립체, 세포막, 세포질세망 등에 축적되고 빛에 의해 활성화되면 사립체에 축적된 광감작제는 세포고사를 유도하고 세포막에 축적된 광감작제는 괴사를 유도한다.²⁾ 
   광감작제는 크게 2가지 종류로 나뉘는데 이미 각국에서 허가를 받아 사용되고 있는 1세대 광감작제는 photofrin(QTL, 630 nm, Canada), photogem, photosan(630 nm, Germany)이 있으며 이 중 photogem이 식약청의 허가를 얻어 시판중이다. 2세대는 흡수파장이 길어 투과성이 높으며, 종양선택적 축적성을 높이고 피부의 광독성을 줄인 것으로 체내에서 강력한 광감작제인 protoporphyrinⅨ(PpⅨ)로 변환되는 aminolevulanic acid(ALA)⁸⁾와 국내에서 개발된 9-hydroxyphenophorbide-α(9-HpbD-α)⁹⁾등 8~9가지 종류가 있으며 임상에서 아직 사용되고 있지는 않다. 
   광역동치료의 주된 전신 부작용은 광과민성이 4~6주간 지속되는 것으로 이 기간 동안 환자는 직사광선을 피하고 실내에서도 부분조명을 취하는 것이 바람직하다. 빛에 노출이 과하게 되면 피부화상, 물집 등이 생길 수 있다. 또한 약간의 통증, 미열, 배뇨횟수의 증가가 발생할 수 있다. 광민감성 환자나 중증의 간, 신장애 환자에서는 사용을 하지 말아야 한다. 광감작제는 40 cc 생리 식염수에 섞어 분당 15~20 drop 정도 천천히 주사하고 15~20분쯤, 처음 10 cc를 넣은 뒤 멈추어 환자의 이상반응이 있는지를 확인해야 한다. 
   광역동치료의 장점은 통증이 거의 없으며 수술, 항암치료, 방사선 치료 전후 혹은 동시에 시행될 수도 있다. 또한 광감작제 주사나 레이저 조사의 횟수에 제한이 없어 반복적으로 시술이 가능하다. 본 증례에서 사용된 photogem을 비롯한 대부분의 광감작제의 흡수파장이 630 nm로 레이저 빛의 조직 투과율이 0.5~1 cm정도이므로 치료목적으로 사용할 경우에는 표재성의 암이 적절하다. 
   두경부의 조기암에서의 광역동치료 성적은 1985년 Keller 등³⁾이 3예의 구강암에서 완전관해를 보고한 이후 총 171예에서 치료가 시행되어 145예(85%)에서 완전관해를 보였다.¹⁾ 조기 후두암에서의 결과는 1990년 Freche 등⁶⁾이 32예의 T1중 25예(78%)에서 완전관해를 보고하였다. Biel 등⁷⁾은 25예의 상피내암 및 T1 모두에서 완전관해를 보고하였고, 이중 17예가 방사선치료 후에 재발한 경우였다. Schweitzer⁵⁾는 10예의 상피내암, T1, T2중에서 8예에서 완전관해를 보고하였다. 10예 중 6예는 재발암의 경우로, 이중 2예는 레이저 성대절제술후에 재발한 T1으로 치료 후 모두 완전관해를 보였고 4예는 방사선 치료후에 재발한 T1이 1예, T2가 3예였고 치료 후 3예는 완전관해를 보였지만 T2 1예에서 재발하였다. 국내에서는 일부의 말기 폐암환자에서 고식적으로 사용되고 있으며 두경부영역에서는 조기설암에 적용한 1예가 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 
   조기후두암이 광역동치료의 좋은 적응증이 될 수 있지만 치료결과가 75~100%로 보고자 마다 차이가 많으며 증례수도 많지 않아 기존의 레이저 성대절제술이나 방사선치료를 대신하여 초치료로 광역동치료를 선택하기에는 아직 무리가 있다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 그러나 광역동치료는 치료기간이 짧으며 통증 등 합병증이 적고 초치료의 방법에 상관없이 여러 번 적용이 가능하므로 재발된 T1, T2 후두암에서 유용한 치료법이 될 수 있다. 단 치료 후 성대부종, 삼출물, 성대충혈 등이 발생할 수 있으므로 항생제, 스테로이드를 술후 1~2주 정도 사용하여야 한다. 본 증례 1은 레이저 성대절제술 후 재발한 T1b성문암으로 방사선 치료 대신 광역동치료를 고려하였고 합병증없이 구제되었다. 증례 2는 방사선치료 후 재발하였고 후두전절제술이 필요한 상태지만 광역동치료로 후두를 보존하려고 시도하였다. 그러나 연골염의 합병증이 발생하였고 이는 일차 방사선 치료와의 중복효과로 생각되며 고압산소치료와 수차례의 가피제거술로 연골염은 호전되었고 생검 상에서도 완치소견을 보였다. 그러나 4개월 후 재발되어 결국 후두전절제술을 시행하였다. 
   기존 논문들과 저자들의 경험을 통해 조기 성문암에서의 치료지침을 요약하면 1) Tis, T1, T2에서 초치료로 레이저 성대절제술이나 방사선 치료 실패 후, 2) 에너지량은 80~100 J/cm, 3) 광민감성 환자나 중증의 간, 신장애 환자에서는 금기, 4) 광감작제 주입 중 이상반응 여부 관찰, 5) 시술 후 최소한 24시간은 기도폐쇄의 증상이 있는지를 관찰, 6) 퇴원후 광과민성 부작용 예방을 위한 교육 등이 있다. 
   앞으로 더 많은 증례가 축적되고 치료결과에 대한 표준화된 연구가 이루어진다면 광역동치료는 기존 치료의 보조요법 및 고식적 요법에 국한되지 않고 두경부암의 초치료 및 재발암의 치료에 있어 유용한 수단이 될 것으로 사료된다. 

1. Biel MA. Photodynamic therapy and the treatment of head and neck neoplasia. Laryngoscope 1998;108:1259-68. 

2. Henderson BW, Dougherty TJ. How does photodynamic therapy work? Photochem Photobiol 1992;55:145-57.

3. Wilson BD, Mang TS, Stoll H, Jones C, Cooper M, Dougherty TJ. Photodynamic therapy for the treatment of basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1992;128:1597-601.

4. Keller GS, Doiron DR, Fisher GU. Photodynamic therapy in otolaryngology-head and neck surgery. Arch Otolaryngol 1985;111:758-61. 

5. Schweitzer VG. PHOTOFRIN-mediated photodynamic therapy for treatment of early stage oral cavity and laryngeal malignancies. Lasers Surg Med 2001;29:305-13. 

6. Freche C, De Corbiere S. Use of photodynamic therapy in the treatment of vocal cord carcinoma. J Photochem Photobiol B 1990;6:291-6.

7. Biel MA. Photodynamic therapy and the treatment of neoplastic diseases of the larynx. Laryngoscope 1994;104:399-403.

8. Kim JS, Chung PS, Lee SJ, Oh CH, Chung SY, Park JY, et al. The photodynamic therapy using 5-aminolevulinic acid (ALA): The study of the anti-tumor effect on in vitro and in vivo experiments. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48:234-40. 

9. Kim HG, Chung PS, Kim SH, Lee SH, Rhee CK. The anticancer effect and mechanism of photodynamic therapy using 9-hydroxypheophorbide-α and 630 nm diode laser on heterotransplanted squamous cell carcinoma of head and neck. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48:765-70. 

10. Kim YK, Park HK, Hyun JH, Kim JH, Cho BH. Photodynamic therapy for early tongue cancer. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 1998;24:222-5.

11. Kim YK, Lee YM, Kim KU, Uh ST, Kim YH, Park CS. Clinical experience of photodynamic therapy in five patients with advanced lung cancer. Tuberc Respir Dis 2004;57:72-7.