교신저자：박용진, 442-723 경기도 수원시 팔달구 지동 93번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   혈관종성 비용은 염증성 후비공 비용의 변형으로, 임상적으로는 비출혈, 일측성 코막힘과 코골이 등을 호소한다. 또한 비내시경 검사에서는 후비공에서 비인두까지 진행된 큰 혈관성 종물의 모습을 보여준다. 따라서 혈관 섬유종과 같은 혈관성 종양으로 흔히 혼동될 수 있다. 조직학적으로는 정상 비점막에 비해 혈관 분포가 일반적으로 적은 비용과는 달리 광범위한 혈관 증식과 혈관 확장을 특징으로 한다. 따라서 이와 같은 혈관종성 비용은 임상적, 방사선학적, 및 조직학적으로 혈관성 종양과 비슷한 특징을 보이므로 정확히 진단하기가 어렵다. 따라서 문헌상 보고 또한 흔치 않아 국내인 경우에는 혈관종성 비용을 방사선학적으로 분석한 논문이 1편 보고 되었을 뿐이다.¹⁾
   최근 저자들은 비내시경 검사, 방사선학적 검사 및 조직학적 검사를 시행하였음에도 불구하고 진단하는데 어려움을 겪은 상악동 후비공 비용의 변형물인 혈관종성 비용 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증     례

   12세 여자 환자가 2년간 진행된 좌측 코막힘을 주소로 내원하였다. 내원 당시 환자는 반복되는 비출혈, 후각 저하, 코골이 및 심한 입 냄새를 호소하고 있었다. 과거력에서 특별한 내과적 질환은 없었으며 임상병리검사에서도 이상 소견은 발견되지 않았다. 비내시경 검사에서 좌측 비강을 채우고 있는 검붉은 색 종물이 발견되었으며 쉽게 출혈하는 경향을 보였다. 종물은 좌측 비강 측벽에서 기원하는 것으로 보였으며 비인강까지 가득 채우고 있었다(Fig. 1). 부비동 전산화 단층촬영에서 연조직 음영이 좌측의 모든 부비동을 포함해 비강과 비인두까지 가득 채우고 있었으나 골미란이나 골파괴 소견은 보이지 않았다(Fig. 2). 또한 혈관섬유종의 특징인 익구개와의 확장이나 상악동 후벽의 활모양 변형 소견도 관찰되지 않았다. 외래에서 시행한 조직검사 결과 섬유소 물질만 보인다고 보고받았으나 종물의 출혈 경향과 편측으로 비인강까지 채우고 있는 내시경 소견으로 비강 측벽에서 기원한 비인강외 혈관 섬유종과 같은 혈관성 종양을 우선 의심하여 자기공명영상촬영을 시행하였다. 종물의 비강 및 비인강 부위는 T1 강조영상에서 중등도의 신호강도를, T2 강조영상에서는 소수의 신호공백(signal void) 현상과 함께 혼합된 고도의 신호강도를 보였다(Fig. 3A, B and C). Gadolinium T1 조영증강 영상에서는 강한 신호강도로 조영증강이 되면서 역시 소수의 신호공백(signal void) 현상도 보이는 혈관성 종양의 소견을 나타냈다(Fig. 3D). 이와 같은 자기공명영상촬영 소견으로는 혈관성 종양을 배제할 수 없어 혈관 조영술을 시행하였으나 영양동맥은 관찰되지 않았다. 따라서 최종 진단적 치료를 위하여 전신 마취 하에 좌측 비강을 통한 비내시경 접근으로 수술을 시행하였다. 종물의 비강 부위는 상악동 자연공의 앞쪽 가연 측벽에 유착된 채 상악동 부위와 연결되어 있어서 구상돌기 및 유착 부위의 절제만으로도 쉽게 분리되었다. 종물의 비인강 부위는 주위 조직과 쉽게 분리되었으나 크기가 너무 커서 구강을 통해 제거한 후 상악동 비내 수술을 시행하였다. 수술 중 출혈은 심하지 않았으며 환자는 별 문제없이 수술 이틀 후에 퇴원하였다.
   종물에 대한 육안적 검사 결과 약 3×5×2.5 cm 정도 크기로 앞쪽으로는 염증성 비용 소견을 보였고 뒤쪽으로는 조직이 괴사되어 있으면서 심한 악취를 풍기고 있었다. 조직을 절개한 후 관찰한 단면에서 안쪽은 혈종 및 혈전으로 가득 차있었다(Fig. 4). 수술 후 병리조직검사 결과 부종과 염증세포의 침윤이 있는 염증성 비용 소견이 관찰되었다. 특히 혈관의 심한 확장과 신생혈관을 동반한 혈관증식이 광범위하게 보였다. 또한 심층에는 광범위한 혈종이 존재하고 있었고 부분적으로 괴사된 부분도 같이 위치하고 있었다(Fig. 5). 이와 같은 병리조직학적 소견으로 상악동 후비공 비용의 변형물인 혈관종성 비용으로 진단할 수 있었다. 환자는 현재 수술 후 6개월째로 재발이 없이 외래에서 경과 관찰 중이다.

고     찰

   일반적으로 후비공 비용은 다른 부위의 비용에 비해 혈관이 쉽게 손상 받을 수 있다. 이는 비용이 제한된 공간에서 발생하여 좁은 구멍을 통해 지나가 후비공 혹은 비인강에 위치해 있어 중력 방향으로 얇은 줄기에만 의존한 채 연결되어 있기 때문이라고 생각된다.²⁾ 이러한 기전으로 후비공 비용의 영양 공급 혈관이 확장되고 울혈이 되면서 비용에 부종이 생기고 혈관의 경색이 더욱 진행하게 된다. 이에 따라 비용 내부에서 신생혈관증식이 일어나게 되고 또 다시 경색이 진행된다. 결국에는 전체적으로 괴사를 보이거나 혹은 혈관종성 비용이 되기도 한다. 가장 흔한 후비공 비용은 상악동에서 발생한 상악동 후비공 비용으로 비용 환자의 3∼6%정도로 알려져 있으며, 접형동 및 사골동 후비공 비용은 드물다.²⁾
   지금까지 국내 논문을 포함하여 약 18예의 혈관종성 비용이 문헌으로 보고된 바 있다. 환자들의 연령 분포는 14세에서 70세까지 다양하였으며 평균 연령은 29세였다. 또한 남녀 비율은 11：6으로 남자에서 호발하였다. 흔한 임상 증상은 편측 코막힘과 비출혈이며 코골이, 두통 혹은 안면통 등을 호소하기도 한다. 또한 본 증례에서와 같이 환자가 심한 악취를 호소하는 경우도 있는데 이는 종물 내에 괴사된 부위가 광범위하게 있음을 의미하며 악성 종양이나 진균성 염증 혹은 Wegener 육아종과 같은 질환도 의심할 수 있다.³⁾ 따라서 임상적으로 편측 코막힘과 반복되는 비출혈 및 비내시경 소견은 혈관 섬유종과 같은 혈관성 종양을 강하게 의심하게 만든다.
   혈관종성 비용은 컴퓨터단층촬영 혹은 자기공명영상촬영에서 편측의 비강을 포함해 후비공까지 차지하고 있는 연조직 음영으로 나타나는데 이질적으로 조영되는 특징이 있어 단순 비용과는 차이를 보인다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 특히 본 증례에서와 같이 컴퓨터단층촬영 소견에서 골 파괴나 골 미란 소견이 없다는 점은 다른 악성 종양과 감별될 수 있는 요소이나 골 파괴는 양성 비부비동 비용에서도 볼 수 있으므로 주의를 해야 한다.³⁾ 또한 익구개와의 확장이나 상악동 후벽의 활모양변형이 관찰되지 않는다는 점은 전형적인 비인강 혈관섬유종과도 어느 정도 감별점이 된다.³⁾⁵⁾ 이외에도 자기공명영상촬영에서 gadolinium 정맥 주사 후에 종물이 강하게 증강되는 점은 비인강 혈관 섬유종과 유사하나, 비인강 혈관 섬유종이 항상 다수의 신호 공백들을 보인다는 점에서는 분명한 차이를 나타낸다.⁶⁾ 본 증례에서는 T2 강조영상과 Gadolinium T1 조영증강 영상에서 소수의 신호 공백 현상이 보였는데 이는 광범위한 혈관 증식에 기인하였다고 생각된다. 이러한 소견들 외에도 혈관조영술에서 풍부한 영양동맥이 없다는 점과 수술시 종물과의 연결부분인 줄기를 끊을 경우 출혈이 심하지 않아 쉽게 제거할 수 있다는 점에서 혈관 섬유종과도 어느 정도 감별이 된다.⁶⁾⁷⁾ 그러나 이러한 소견을 보이는 비인강외 혈관 섬유종도 드물게 보고되므로,⁸⁾ 본 증례에서도 감별진단 및 확진을 위해 혈관조영술 및 조직 검사를 시행하였다. 혈관종성 비용의 가장 현저한 병리학적 특징은 불규칙하게 확장된 혈관들의 다발적 증식, 출혈 및 조직의 광범위한 괴사이다. 이외에도 기질은 부종성이거나 섬유화된 상태로 염증성 비용 소견을 보인다. 따라서 섬유성 기질에 혈관들이 눌려있는 소견을 보이는 혈관 섬유종과는 감별이 된다. 결국 혈관종성 비용은 임상, 방사선학 및 부분적인 조직검사만으로는 확진을 내리기 어렵고 반드시 조직 전체에 대한 병리학적 검사로 이루어져야 한다.
   상악동 후비공 비용의 치료는 혈관종성 비용의 동반 여부와 관계없이 상악동내 부위 뿐 만 아니라 상악동외 부위를 완전히 제거하는 것으로 수술 후의 재발률은 25%로 보고되고 있다.²⁾

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2. Batsakis JG, Sneige N. Choanal and angiomatous polyps of the sinonasal tract. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:623-5.

3. Sheahan P, Crotty PL, Hamilton S, Colreavy M, McShane D. Infarcted angiomatous nasal polyps. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:225-30.

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6. Som PM, Curtin HD. Head and Neck Imaging. 4th ed. St. Louis: Mosby;2003.

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