Address for correspondence : Shi-Nae Park, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea
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서론

인공 와우 이식술은 고도의 감각 신경성 난청 환자에서 안전하고 효과적인 청각 재활의 방법으로 수술의 위험도가 낮고 수술 후 좋은 결과를 얻을 수 있다고 알려져 있다.1,2,3) 감각 신경성 난청의 가장 많은 원인은 노화이며, 만성 중이염의 이차 감염으로 인한 미로염, 수술 도중에 생긴 의인적 손상 등으로 인해 발생할 수 있다.
과거에는 뇌수막염, 고막 천공, 재발성 진주종, 전극(electrode)의 탈출(extrusion)의 이유로 중이염 환자에게 인공 와우 이식술은 상대적 금기증이었다. 그러나 의학의 발달 및 수술 기술의 향상으로 인하여 이러한 단점들을 극복할 수 있게 되었고 최근에는 중이염과 같은 금기증 환자에서도 인공 와우 이식술이 시행되고 있다.
만성 중이염 환자에서 인공와우 이식은 염증 재발의 가능성을 완전히 제거해야 하므로 특수한 술식이 요구되기도 한다.4) 중이 및 유양동의 염증성 병변의 불완전 제거 시에는 와우에 삽입된 전극을 통해 내이 및 지주막하 공간으로 염증이 퍼져 뇌수막염과 같은 합병증이 발생할 수 있기 때문이다. 이에 측두골의 가능한 모든 함기 공간과 중이 점막, 고막, 외이도 피부를 모두 제거 한 후 외이도를 폐쇄시키는 추체아전절제술(subtotal petrosectomy)이 Fisch와 Mattox5)에 의해 약 30여 년 전 처음 고안되었으며 Bendet 등6)과 Issing 등7)은 처음으로 만성 중이염을 지닌 전농 환자들을 대상으로 한 인공와우 이식 수술을 시행할 때 추체아전절제술을 병행한 수술법을 시행하여 보고한 바 있다. 이 술식은 최근 들어 인공 와우 이식 연합에서 수용되어 인정을 받고 있다.8)
저자들은 만성 중이염을 동반한 양측성 전농 환자들의 청각 재활을 위해 2004년 추체아전절제술과 와우이식을 함께 시행하여 증례를 보고한 바 있으며,9) 현재까지 9명의 환자에게 본 술식을 시행하여 추적 관찰 중으로 그 수술 결과와 합병증을 포함한 예후를 관찰해 보고하고자 한다.

대상 및 방법

2004년 1월부터 2015년 7월까지 중이염이 동반된 환자에게 추체아전절제술을 포함하여 와우 이식술을 받은 환자 9예의 데이터를 후향적으로 고찰하였다. 환자들의 연령과 성별, 중이염을 앓은 기간, 중이염의 정도 등을 관찰하였고, 수술의 방법과 시기, 추적관찰 기간 동안의 치료 결과, 합병증을 차트 리뷰를 통하여 확인하였다. 언어 재활치료 결과를 분석하기 위하여 수술 전후 청력검사(pure tone audiogram), 청력 수행능력[categories of auditory performance(CAP) score]을 평가하여 관찰해 보았다. 수술 전후의 평균 비교는 paired t-test로 시행하였다.

수술 방법
전신마취하에 후이개접근법으로 근치적 유양돌기삭개술을 시행한 후 이소골을 포함하여 중이강내 구조물을 제거하고 특히 이관과 내경동맥 및 경정맥구 주위의 모든 함기 세포와 육아종, 진주종을 제거하였다. 측두골 내에 모든 염증성 병변이 깨끗하게 제거되었음을 확인한 후 이관을 이개연골, 골막 등의 연조직으로 완전 폐쇄하였다. 외이도를 완전 절제하고 그 피부를 외번시켜 맹낭(blind sac)으로 외이도를 폐쇄시킨 후 유양동의 골막피판(periosteal flap)을 이용하여 두 층으로 보강 봉합을 시행하였다. 개방형유양동 삭개술이 이전에 시행되었던 환자의 경우도 외이도 연골부의 피부와 유양동 피부를 최대한 보존하면서 외번시켜 맹낭을 만들었고 이개 후방의 골막 피판을 이개에 연결하여 크게 얻어 이중 봉합에 활용하였으며, 유양동의 골막피판을 이용할 수 없는 경우 이개 연골막의 일부를 절제하여 외이도 폐쇄부를 보강하는 방법으로 두 층의 보강 봉합이 가능하였다. 수술 당시 급성 활동성 염증 소견이 없는 환자의 경우 인공와우 이식술을 동시에 시행하였는데, 인공와우 이식기의 내부장치를 위치시키고, 수술 시기 및 잔존 청력 여부에 따라 와우개창술 또는 정원창소와 접근으로 인공와우 전극을 고실계로 삽입하였다. 전극 삽입부위를 glue나 근막 등으로 막아 외림프액의 누출을 막고, 복부 지방을 이용하여 인공와우의 전극을 덮고 glue로 고정한 후 남은 유양돌기를 복부 지방으로 완전히 채운 후 수술을 마쳤다(Fig. 1). 인공와우 이식술을 결정한 시기에 만성 중이염으로 인한 활동성 염증과 이루가 동반된 환자는 추체아전절제술을 먼저 시행하였고 6개월 경과 후 단계적 인공와우 이식술을 시행하였다.

결과

본 술식으로 인공와우이식술을 받은 환자는 남자가 7예, 여자가 2예였고, 평균연령은 58.9세(38~67세)였다. 추적 관찰 기간은 평균 44.7개월(12~129개월)이었다. 5예는 Cochlear (Melbourne, Australia)사의, 4예는 Medel(Innsbruck, Austria사의 인공와우 이식기를 사용하였다. 9예 모두 이전에 중이염 수술을 받은 기왕력이 있으며 그 중 7예는 과거력상 병변 측에 유양동 절제술을 받았었다(Table 1). 중이강내 급성 염증 유무에 따라 인공와우이식술의 시기를 결정하였으며, 9예 중 7예는 수술 당시 이루와 같은 활동성 염증이 없어 추체아전절제술과 와우 이식을 동시에 시행하였고 2예는 잦은 이루의 병력 및 수술 당시 이루가 관찰되는 활동성 염증으로 진단하여 추체아전절게술을 먼저 시행한 후 단계적 인공와우 이식술을 시행하였다. 인공와우 전극 삽입 방법으로는 9예 중 8예에서는 초기 정원창소와 접근법 개념 이전에 수술이 시행되었거나 보존할 잔청이 없어 와우개창술(cochleostomy)을 시행 하였으며 1예에서는 저음역에 일부 보존된 잔청 보존의 기회를 얻고자 정원창소와(round window niche)접근을 시행하였다. 전극 삽입은 수술실에서 영상학적 검사 및 전극 검사를 통하여 9예에서 모두 완전 삽입된 것을 확인하였다. 수술 직후 모든 환자는 감염, 뇌수막염, 뇌척수액 유출 등의 합병증 없이 좋은 경과를 보였다. 그러나 9예 중에서 전극의 돌출 1예가 지연성 합병증으로 관찰되었는데, 이 증례는 소아기 때부터 시작한 양측 전농 상태의 환자로 술 후 3개월째 폐쇄한 외이도로 이식기의 전극이 탈출되는 소견 관찰되어 국소마취하 전극 재삽입 및 연골로 보강하는 수술을 시행하였다(Fig. 2). 그 후 3년이 지난 현재까지 중이염의 재발이나 와우 전극의 탈출 등의 특이사항 없이 외래 추적 관찰 중이다. 다른 8예에서는 수술 후 특별한 합병증의 발생 없이 현재까지 외래 추적 관찰 중이다(Fig. 3).
환자들의 청력검사 결과 수술 전 6분법으로 평균 106.6±5.59 dB(95~110 dB)이었고 수술 후 최종 추적 관찰 당시 음장 청력검사에서 평균 33.3±6.61 dB(25~45 dB)이었으며 수술을 통한 청력 이득은 73.3±8.67 dB로 나타났다. 수술 전 CAP score는 평균 1.67±1.12점이었고, 수술 후 CAP score는 평균 5.44±1.24점으로 향상된 소견을 보였다(p<0.05, Mann-Whitney test)(Table 1).

고찰

만성 중이염 환자에서 인공와우 이식술만 시행한 경우 내이로의 개방으로 감염의 잠재적 경로가 되어 뇌수막염을 일으킨다는 보고가 있다.10) 이런 이유로 만성 중이염 환자에서는 인공와우 이식술 시 염증을 완전히 제거하고 전극의 노출을 막으며, 중이나 유양동을 폐쇄한 경우 진주종이나 점액낭종이 생기는 것을 예방하는 것이 특히 중요하다.4) Donnelly 등11)은 중이염 환자에서 단순 유양돌기 삭개술 및 고막성형술을 시행하고 6개월 후 와우 이식술을 시행한 증례에서 염증이 잦음을 보고하였다. 이에 근거하여 Gray와 Irving12)은 만성 중이염 환자에서는 근치유양돌기절제술을 시행하고 진주종이 없을 경우에는 6주 후, 진주종이 있는 경우에는 6개월 후에 인공와우이식술을 시행하는 것을 권유하였다. 단순 유양돌기 삭개술을 시행하였을 때보다 근치 유양돌기삭개술을 시행한 후에 인공와우 이식술을 시행하는 것이 이전보다 감염률을 줄었다고 보고하였으나 이관 및 외이도를 통한 외부환경과의 노출로 인하여 감염은 지속되었다. 따라서 Bendet 등6)은 처음으로 만성 중이염을 동반한 전농 환자에서 추체아전절제술을 시행하는 것을 주장하였다. 그 이후로 여러 해외 문헌에 추체아전절제술과 인공와우 이식술을 시행한 증례에 대해 보고하였고, 본 연구 또한 2004년 이후 저자들이 시행했던 추체아전절제술을 동반한 인공와우 이식술의 수술 후 치료 성적과 합병증 및 청력 재활 결과를 살펴보고자 하였다. 분석 대상이 된 9예는 단순 고실성형술로 교정될 수 없는 심한 만성 중이염을 동반하였으며 그 중 2예는 이루를 동반한 급성 활동성 염증이 있어 단계별 수술을 시행하였다. 9예 중에서 7예에서는 이전 병변 측의 유양돌기삭개술 기왕력이 있었으며 수술 이후에도 재발로 인해 반복적 이루를 호소하였고, 다른 2예에서는 전농으로 인해 acoustic stimulation을 전혀 기대할 수 없는 만성 중이염으로 모두 잦은 이루로 인해 만성 중이염 수술 이후에도 중이염의 재발 가능성을 완전 배제할 수 없는 환자였다.
추체아전절제술의 원칙은 가능한 한 많은 함기 세포(pneumatized cells)를 드릴링 해주고 중이강 내 남은 점막을 최대한으로 제거하는 것을 원칙으로 한다.8)
술식의 적응증으로 보고된 바는 첫 번째 만성 중이염 전농 환자이다. 과거에는 뇌수막염, 고막 천공, 재발성 진주종, 전극(electrode)의 탈출(extrusion) 등의 이유로 인공와우 이식술이 중이염 환자에게 상대적 금기증이었으나, 추체아전절제술을 시행함에 따라 외이도 폐쇄, 이관의 통로를 차단하여 감염의 경로를 막아줌으로써 와우이식 수술을 가능하게 하였다.13,14,15) 둘째는 이전 유양돌기 근치술 또는 개방공동 유양돌기 삭개술 기왕력이 있는 환자이다. 이 같은 만성 중이염에 대한 수술을 받은 뒤 인공와우 이식술만 시행할 경우 공동이 굉장히 얇은 상피세포로만 전극을 덮고 있기 때문에 시간이 지남에 따라 전극의 탈출 및 감염의 합병증이 발생할 수 있지만, 추체아전절제술을 인공와우이식술과 같이 혹은 단계적으로 시행할 경우 이러한 합병증을 줄 일 수 있음이 해외 여러 문헌에서 보고된 바 있다.7,13,16,17) 세 번째 적응증으로 중이염에 합병된 와우의 골화이다. 이 경우 인공와우 이식을 위해 와우개창술을 시행하되 와우의 기저 회전(basal turn)을 따라 드릴링을 하기 위한 충분한 시야 확보에 추체아전절제술의 동시 시행이 도움을 준다.18,19,20,21) 그 외 만성 중이염이 아닌 환자에게 추체아전절체술과 함께 인공와우 이식술을 시행하게 되는 적응증으로 술 후 외림프 유출 가능성이 높은 내이 기형을 동반한 경우,22,23,24,25,26,27,28) 이낭을 포함한 측두골 골절을 동반한 경우가 있는데, 이때는 이낭이 골절되고 회복되는 과정에서 골 조직이 아닌 섬유조직으로 대치될 수 있고, 이때 고식적인 인공와우 이식술 시행할 경우 뇌수막염의 위험성이 높고 골절로 인한 기존 해부학의 변형으로 수술 시 정확한 시야 확보를 위해서 추체아전절제술을 동반한 인공와우 이식술이 더 나은 결과를 가져올 수 있다고 알려져 있다.29) 수술의 절대적 금기증은 남은 청력이 있을 경우와 보청기와 같은 외이도를 이용한 보장구를 사용하는 경우이며30) 상대적 금기증은 다제내성균이나 결핵 등으로 인한 중이강내 활동성 감염이 있을 때이다.12,30,31,32,33) 저자들도 해외 문헌에서 주장했던 방식을 따라 청력의 완전 소실과 만성 중이염을 동반한 환자들에게 금기증에 해당하는 경우를 제외하고 추체아전절제술을 시행하였고, 활동성 염증 동반 여부에 따라 동시 또는 단계적으로 수술을 적용하였다. 모든 증례에서 안면 신경마비, 어지럼 등의 급성 합병증은 발생하지 않았고, 한 증례에서만 지연성으로 폐쇄된 외이도로의 전극 탈출이 보였을 뿐 그 외에는 합병증 발생 없이 좋은 결과를 보임을 알 수 있었다.
수술 후 합병증을 예방하기 위해서는 수술 시 염증의 완전 제거와 삽입된 이식기 및 전극이 노출되지 않도록 하는 것이 중요하다. 전극 노출의 방지를 위해서 Hamzavi 등34)은 측두근피판과 골분 반죽(bone pate)을 이용하여 유양돌기를 폐쇄하는 방법을 고안하였다. 수술 중 전극을 가능한 외이도로부터 깊은 위치에 위치시키고 고정하며, 다양한 방법으로 전극을 최대한 덮어주는 것이 합병증을 예방하는 방법이다. 그 외 뇌척수액 누출, 술 후 뇌수막염, 어지럼증, 안면신경 마비, 맹낭의 결손, 귀 안의 복부지방 괴사, 복부 지방 채취 부위의 혈종, 이관의 개방, 절개부위 누공, 피하기종 등이 과거 문헌에서 합병증으로 보고되었다.7,8) 안면마비의 경우 스테로이드 치료로 호전되었으며, 어지럼증에 대해서는 전정 안정제로 회복되었다. 피하기종에서는 절개 및 배액 후 압박붕대를 이용하여 치료한 방법들이 보고되었다.
저자들의 경우 9예 모두에서 심각한 합병증은 발생하지 않았지만 한 예에서 봉합된 외이도로 전극의 탈출이 관찰되었는데 이를 예방하기 위해 수술 중 전극을 최대한 유양동 골부 깊이 위치시키고 고정을 위해 골분 반죽이나 glue 등을 사용하고 가능한 지방 조직을 충분히 덮는 방법이 유용할 것으로 판단되며, 초기 수술 시 외이도 봉합부의 연조직, 연골 등을 이용한 추가적인 보강 방법도 고려할 수 있겠다. 그러나 기능적인 면에서는 본 연구의 대상이 된 9예 모두 수술 후 체계적인 관리를 통해 추체아전절제술을 이용한 인공와우 이식술의 안정성을 확인할 수 있었다. 또한, 수술 전후 실제 환자의 청력 상태 개선 여부 및 만족도에 대해 알아 보기 위해 시행한 순음 청력검사 및 CAP 점수 변화 관찰에서도 술 후 모든 환자에서 향상된 청각 재활 효과가 있음을 확인할 수 있었기에 본 술식에 대한 저자들의 경험을 보고하는 바이다. 제한점으로는 추적 관찰 기간이 1년 정도밖에 되지 않은 증례도 있어 지연성 합병증에 대한 경과관찰이 추후 필요할 것으로 판단된다.

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