교신저자：양윤수, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18  전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   Warthin씨 종양은 이하선에서 흔하게 발생하는 양성종양으로 때때로 발생기전이 불명확한 염증성 혹은 괴사성의 병변이 동반되기도 한다.¹⁾ 타액선의 결핵성 감염은 아주 드물게 발생하는 질환으로, 국내에서는 현재까지 9예가 보고되어 있고, 이중에서 이하선에 발생한 경우가 7예였고, 다른 병변과 동반된 경우는 없었다.²⁾³⁾ 본 증례에서와 같이 Warthin씨 종양에 결핵이 동반된 경우는 전 세계적으로 드물게 보고되고 있다.⁴⁾ 타액선의 결핵은 다른 부위의 결핵성 감염으로 인해서 이차적으로 발생하는 속발성 감염과 다른 부위 감염의 병소를 찾을 수 없는 원발성으로 나눌 수 있으며,²⁾ 임상적으로 종양과의 감별이 어려워 수술 후에 조직검사로 확진되는 경우가 많다.
   저자들은 최근 좌측 이하선의 궤양성 종물을 주소로 내원하여 수술 후 결핵성 감염이 동반된 Warthin씨 종양으로 확진된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증     례

   69세의 남자 환자로 내원 5개월 전에 발견한 좌측 이하선의 종물을 주소로 내원하였다. 종물은 점차적으로 크기가 커졌고, 약 1개월 전부터는 피부에 돌출성의 육아종과 궤양이 형성되었다. 환자의 과거력 및 가족력상 특이 병력은 없었다.
   이학적 검사상 좌측 이하선 부위에 약 4×3 cm 크기의 단단하고 고정된 양상의 무통성 종물이 촉진되었으며, 종물위의 피부는 부분적으로 육아종성 궤양이 형성되어 있어 쉽게 출혈되는 경향이 관찰되었다(Fig. 1). 경부의 임파선 종대는 관찰되지 않았다.
   전산화 단층촬영상 약 2.5×3.5 cm 크기의 경계가 불분명하고 부분적으로 낭성퇴화 소견을 동반한 종물이 좌측 이하선의 천엽과 심엽에서 관찰되었고, 조영증강 영상에서 저밀도의 병변과 중등도로 조영증강되는 고밀도의 병변이 혼합된 이형성의 종괴가 피하지방층과 피부에 침윤된 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 그 외에 시행한 통상적 술 전 검사는 모두 정상의 범위이었다.
   수술 전에 시행한 세침흡인세포검사에서는 괴사조직과 부분적으로 육아조직이 관찰되어 정확한 진단은 할 수 없었다. 이학적 검사에서의 피부 궤양을 동반하고 단단하면서 고정성의 종물 소견과 경부 CT에서의 피부침범 소견을 종합하여 악성종양을 의심하고 수술을 결정하였다.
   환자는 전신마취 하에서 안면신경을 보전하면서 괴사된 피부 및 궤양을 포함한 이하선 전적출술을 시행 받았다. 수술 소견상 종물은 정상의 이하선 조직과 불완전한 섬유성 피막에 의해 비교적 명확하게 구분되었고, 부분적으로 피부에 침윤되어 있었으며 안면신경과의 유착은 없었다. 수술 중 동결절편검사를 시행한 결과 Warthis씨 종양과 결핵성염증에 합당한 만성 육아종성염증과 괴사가 관찰되어 더 이상의 수술은 진행하지 않았다. 수술 후의 피부 결손 부위는 주위 조직을 조작하여 일차봉합이 가능하였다.
   절제된 종물의 크기는 약 4×3 cm 이었고, 표면은 울퉁불퉁하였으며, 절단면상 다방성의 낭성 변화가 관찰되었다.
   조직병리검사 결과 림프세포로 구성된 기질 내에 두 층의 세포로 구성된 유두상의 돌기형태 및 낭성확장소견이 관찰되어 Warthin씨 종양에 합당한 병리소견이 확인되었고(Fig. 3A), 동시에 종괴 주변부에 육아종의 형성과 Langhans씨 거대세포 등이 관찰되어 결핵성 염증으로 진단하였다(Fig. 3B). 하지만 AFB(acid-fast bacilli) 염색에서는 음성의 결과를 보였다.
   환자는 수술 후에 특별한 합병증이 없이 회복되었고, 수술 후 5일째에 퇴원하였으며, 수술 후 항결핵제(Isoniazid 300 mg, Rifampin 450 mg, Ethambutol 800 mg, Pyrazineamide 1.5 g)를 9개월간 복용하였다. 수술 후 12개월이 경과된 현재까지 재발 및 다른 합병증 등의 소견은 없었다.

고     찰

   Warthin씨 종양은 특징적인 유두상 성장, 낭종의 형성, 림프조직의 침윤으로 papillary cystadenoma lymphomatosum으로도 불리우며, 주로 이하선에 발생하는 양성종양이다.⁵⁾ Warthin씨 종양의 발생 기전에 대해서는 논란이 있으나 일반적으로 배형성 과정에서 이하선내 또는 이하선 주위의 림프조직에 함입된 이소성의 타액선 관(heterotopic salivary ducts)에서 유래된다는 이론이 인정되고 있다.⁶⁾ 최근에는 PCR을 이용한 분자생물학적 검사에서 Warthin씨 종양의 B-세포와 T-세포가 이소성 타액선관과 분비물에 대한 과민반응에서 기원했음을 암시하는 다클론성이 확인되었다.⁷⁾
   임상적으로 Warthin씨 종양은 이하선 또는 하악각 주위의 서서히 자라는 무통성의 종물로 나타나며, 대부분에서 주위 조직과 경계가 명확하며, 드물게 급성 염증 또는 괴사로 인해 동통, 압박감 또는 급격한 크기의 증가 등이 초래될 수 있다. Bundgaard 등⁸⁾은 Warthin씨 종양을 가진 59명의 환자의 조직학적 소견을 관찰한 결과 20%인 12명에서 염증성 변화를 확인하였고, Eveson 등⁹⁾은 323명의 Warthin씨 종양 환자 중에서 6%인 20명에서 심한 괴사와 염증성 변화를 관찰하였다고 보고하였다. 이러한 Warthin씨 종양의 괴사나 염증성 변화는 종물의 성장과정에서 발생하는 경색으로 인해 낭종이 파열되고, 낭종액에 함유되어있던 콜레스테롤 결정체에 대한 이물반응으로 생각되어지며, 결론적으로 이러한 소견은 육아종성 염증을 보이는 결핵성 염증과의 감별에 이용될 수 있다고 보고하였다.
   Warthin씨 종양의 진단은 이학적 검사, 세침흡인세포검사, 동위원소 검사 및 방사선학적 검사를 통해 이루어지며 병리조직학적 검사로 확진한다. 세침흡인세포검사는 타액선 종양의 진단에 있어 높은 특이도와 정확도가 장점이나 Warthin씨 종양의 경우 다른 종양에 비해 진단율이 61%에서 83%로 다소 낮다.¹⁰⁾ 치료는 천엽에 국한된 경우 천엽절제술로, 천엽 및 심엽에 위치한 경우는 안면신경을 보존한 수 전절제술을 시행한다. Choi 등¹¹⁾은 Warthin씨 종양의 추정진단이 가능한 경우 술 후 합병증이 적은 종양적출술 만으로도 엽절제술과 동일한 치료결과를 얻을 수 있다고 보고하였다.
   타액선의 결핵성 감염은 매우 드문 질환으로, 원발성인 경우는 이하선에 가장 많고, 속발성인 경우는 악하선과 설하선에 발생빈도가 높다.²⁾ 임상적으로 이하선 결핵은 부종 또는 종괴의 형태로 나타나며 말기에는 압통, 통증, 발적, 괴사가 동반되고, 심한 경우에는 안면신경마비, 누공 및 농양이 나타난다.
   수술 전에 결핵성 이하선염의 진단은 쉽지 않아 매독, 방선균증, 또는 악성종양으로 오인되는 경우가 많으며, 대부분에서 수술 후에 조직검사로 확인된다. 본 증례에서도 수술 전에 피부궤양이 합병된 이하선의 악성종양으로 의심하고 수술을 시행하였었다. 최근에는 PCR(polymerase chain reaction)을 이용한 진단법이 보급되어 결핵성 감염이 의심되는 경우 확진에 이용할 수도 있다.¹²⁾ 본 증례에서는 수술 중 시행한 동결절편검사와 조직검사 결과 결핵성 염증에 특징적인 육아종과 건락성괴사 소견이 관찰되어 결핵성염증이 동반된 것으로 진단하였다.
   이하선 결핵의 치료는 다른 부위의 결핵과 마찬가지로 항결핵 화학요법을 시행함으로서 가능하며, 약물치료에 반응이 없는 경우는 수술적 치료가 고려될 수 있다.
   Warthin씨 종양에 결핵성 감염이 동반된 경우는 아주 드물게 보고되고 있으며, 국내에서는 아직 보고가 없다. Seifert 등¹³⁾은 275명의 Warthin씨 종양의 환자를 고찰한 보고에서 결핵성 감염은 1예에서 동반되었다고 보고하였다. Warthin씨 종양은 다양한 형태의 염증을 동반할 수 있기 때문에 이러한 염증과 결핵성 감염과의 감별은 중요하다. Eveson 등⁹⁾이 보고한 것처럼 콜레스테롤 결정체를 육아종 또는 Langhans 거대세포에서 확인하는 방법이 이용될 수 있다. Watanabe 등⁴⁾은 PCR을 이용하여 Warthin씨 종양에 동반된 결핵성 감염을 진단할 수 있었다고 보고하였다. 본 증례의 경우 AFB염색에서 결핵균은 보이지 않았지만 육아종에서 콜레스테롤 결정체는 관찰되지 않아서 결핵성 감염으로 진단하였다.
   Warthin씨 종양에 결핵성 감염이 동반된 경우의 치료는 결핵성 감염이 수술 후에 진단되는 경우가 대부분이기 때문에 수술과 수술 후의 항결핵 화학요법을 시행함으로서 가능하다. 수술은 보통의 이하선 천엽절제술과 같이 안면신경을 보존하면서 종양을 제거하고, 주위의 염증성 종괴는 가능하면 모두 제거하여야 수술 후의 장기간의 치료를 요하는 누공(draining fistula)과 같은 합병증을 예방할 수 있다.¹⁴⁾ 하지만 염증이 심하여 주위의 혈관 및 신경에 유착이 심한 경우에는 완전 제거가 어려울 수도 있다. 항결핵 화학요법에 주로 사용되는 약제는 Isoniazid, Rifampin, Ethambutol이고, 최근 내성을 지닌 비전형적인 결핵균의 증가로 Azithromycin과 Clarithromycin이 유용하다는 보고도 있다.¹⁵⁾ 본 증례의 경우 Isoniazid, Rifampin, Ethambutol, 및 Pyrazineamide을 이용하여 9개월간 복용하였다.
   Warthin씨 종양의 재발율은 보고자에 따라 5∼12%로 알려져 있고 대부분 원발부위의 불완전 절제로 인한 경우보다 다른 부위에 발견되지 않은 종양이 커진 경우로 추정된다.¹⁰⁾ 또한 이하선 결핵의 예후는 양호하며, 합병증 및 후유증도 드물고 안면신경 장애는 대개 완전회복이 된다.²⁾
   결론적으로 저자들은 최근 좌측 이하선의 궤양성 종물을 주소로 내원한 환자에서 수술 후 결핵성 감염이 동반된 Warthin씨 종양으로 진단된 환자를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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