교신저자：유신영, 302-718 대전 서구 가수원동 685  건양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이관개방증은 이관의 연골부가 평상시에도 비정상적으로 열려 있게 되어 비인강과 중이강 사이를 공기와 소리가 쉽게 들락거리게 되는 질환으로, 자가강청, 호흡 잡음, 이충만감 등의 증상을 특징으로 한다.¹⁾ 발생빈도는 약 0.3%에서 6.6%정도로 보고되고 있는 비교적 드문 이비인후과적 질환이나,¹⁾ 다양한 진단 방법이 개발됨에 따라 보고의 숫자도 늘어나고 있어 실제 빈도는 상기 수치 이상일 것으로 생각되고 있다. 국내에서는 이관개방증의 수술적 치료에 대하여 1997년에 Jeong 등²⁾이 2예, 2000년에 Jang 등³⁾이 2예를 보고한 바 있으며, 2004년에는 Lee¹⁾가 이관개방증에 대한 진단과 치료에 대한 문헌적 고찰을 정리한 바 있다. 저자들은 최근 콜라겐이식술을 통해 이관개방증 환자를 치험하여 좋은 결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.

증     례

   환자는 26세 여자로서 3년 전부터 시작된 자가강청의 증상이 최근 1년 전부터 심해지는 양상을 주소로 본원 이비인후과 외래에 내원하였다. 내원시 환자는 우측보다 좌측 귀에서 더 심한 자가강청을 호소하였다. 과거력 및 가족력은 특이 사항 없었으며, 몸무게의 급격한 감소나 경구용 피임약 복용, 임신, 방사선 치료의 과거력도 없었다. 전신 소견상 특이소견 없었다.
   4 mm 0도 내시경을 이용한 고막소견상에서 양측 고막은 정상이었으며, 환자의 호흡과 일치하는 고막의 운동을 관찰할 수 있었다. Toynbee 카테터를 이용한 청진상에서 환자의 호흡음을 양측 귀에서 직접 확인할 수 있었다. 4 mm 0도 내시경을 이용한 비강 검사상 양측 비강에는 우측으로의 비중격만곡이 경도로 관찰되는 것 이외에 특이소견 없었으며, 좌측 이관의 비인강 개구부가 우측에 비해 위축되어 있는 소견이 확인되었다(Fig. 1).
   순음청력검사소견은 정상이었다.
   환자에게 이관개방증에 따른 증상의 원인과 일과성일 수 있다는 점 등에 대해 충분히 설명한 후, 약 2개월간의 외래 통원을 통한 추적 관찰을 하였다. 그러나 그 기간동안 증상의 호전이 없어 일차적으로 환기관 삽입술을 시행하였으며, 이후 4개월간의 추적 기간에도 마찬가지로 증상의 개선이 나타나지 않아, 수술적 치료를 계획하였다.
   수술은 전신마취 하에 4 mm 0도 내시경을 이용한 비내접근법으로 양측 이관 입구부를 확인하였으며, 증상 및 위축소견이 심한 좌측을 먼저 수술하였다. 이관 점막하 이식물로는 무세포 동종 진피인 콜라겐(Collagen, ShebaTM, Hans Biomed, Korea)을 이용하였다. 21 G 주사바늘을 이용하여, 콜라겐을 이관 입구부의 근접부에 0.5 cc, 후방부에 1 cc, 윈위부에 0.5 cc 주입하였다(Fig. 2). 주입 후 이관 입구부가 팽대된 소견을 확인하였으며(Fig. 3), 좌측 고막에 환기관 삽입술(Paparella type Ⅱ)을 시행하였다. 수술 후 증상은 호전되어, 약 2주 이후 좌측 귀의 자가강청에 대한 증상은 완전 소실되었다. 환자는 수술 후 약 7개월간의 외래 추적결과 증상의 재발없이 잘 유지되어, 우측 수술도 좌측과 동일한 방법으로 시술하였다. 우측 귀도 수술 후 증상은 호전되었으며, 좌측 수술후 9개월, 우측 수술 후 2개월이 지난 현재까지 양측 모두 증상의 재발은 없는 상태이다.

고     찰

   이관개방증은 자가강청(autophony)이나, 자신의 호흡음을 귀에서 듣는 증상, 또는 이충만감 등을 주소로 하는 흔하지 않은 질환으로 발생빈도는 0.3%에서 6.6%정도로 보고되고 있으며, 여자에서 좀 더 흔하고 만성 중이염 환자의 약 2%에서 나타나고 있다.^1)4)5)6)7)8) 상기 증상 이외에도 드물게 간헐적인 이명이나, 짧게 반복되는 심하지 않은 어지러움증, 난청을 호소하기도 한다. 또한 이러한 여러 증상들이 자세의 변화나 비인강 점막의 상태에 따라 더 심해지거나 완화 또는 소실되는 특징을 보이기도 한다. 이관개방증과 관계되는 인자들로는 체중감소, 뇌혈관 질환, 운동신경섬유 질환, 디프테리아, 파킨슨병, 매독, 다발성 경화증등의 근위축증을 야기하는 신경 질환, 임신, 에스트로겐제재의 경구용 피임약, 프로스타글란딘 E1의 감소, 비인강암의 방사선 치료과거력, 유양동의 함기화 등이 거론되고 있다.¹⁾²⁾³⁾
   진단적 방법으로는 이학적 검사상에서 환자의 호흡과 일치하는 고막의 운동을 관찰할 수 있으며, 임피던스 청력검사를 통해 숨을 쉬는 경우와 숨을 참은 상태에서의 고막운동성 계측도를 비교하여 숨쉬는 동작에 따라 변화하는 고막의 탄성을 정량적으로 확인할 수 있다. 이관기능검사 중 카테터 통기법에서 사용하는 고무 청음관을 이용하여 환자의 병변 귀에서 들리는 호흡잡음과 자가강청을 직접 확인해 볼 수도 있으며, 음파이관측정법(sonotubometry)을 이용해 비공으로 고주파음을 준 후, 이를 외이도 입구에서 마이크로폰으로 확인하는 방법도 보고된 바 있다.⁷⁾ 외이도 압력측정법(aural manometry)을 이용하여, 호흡시에 변화하는 외이도내 압력변화를 확인하는 방법도 이용된다.⁸⁾
   일반적으로 개방성 이관증 환자들의 증상은 대부분이 일과성으로 처음부터 수술적 치료 등의 적극적 치료가 필요한 경우는 많지 않으나, 환자의 증상이 사회적 활동 등에 현저한 장해를 초래하는 경우 적극적인 치료를 시도하게 되는데, 크게 비수술적 방법과 수술적 방법으로 나누어 볼 수 있다.¹⁾ 비수술적 방법으로는 Premarin 비액을 비강에 분무하는 방법과 항콜린제인 atropine의 이관내 국소 주입법 등이 소개되었다.¹⁾⁹⁾ 수술적 방법으로는 초기에 전기 소작술과 투열요법 및 화학적 소작술등이 이용되었으나, 여러 부작용들이 보고되면서 현재는 거의 이용되지 않고 있다.¹⁾⁴⁾ 수술적 이관 폐쇄법으로 구개범장근 전위술과 익돌구 절제술 등도 소개된 바 있지만, 효과는 만족스러운 수준은 아니었다.¹⁾¹⁰⁾ 그 이외에 이식물을 이용한 수술적 이관 폐쇄법이 있는데, Zöllner⁴⁾는 paraffin을 사용하였으나 paraffin granuloma가 발생하는 단점이 지적되었고, Pulec 등¹¹⁾과 Brookler 등¹²⁾은 Teflon^® Paste를 이용하여 증상 개선에 유의한 효과를 보고하였으나, 이후 내경동맥으로 Teflon^®이 흘러들어가 대뇌 혈전으로 사망하는 경우가 발생한 이후, 현재는 더 이상 이용되지 않고 있다.
   최근 들어 가장 많이 이용되고 있는 방법은 지방 조직을 이용한 이관 폐쇄법이다.²⁾ 국내에서는 1997년 Jeong 등²⁾이 지방 이식술을 이용한 치험 2예를 보고한데 이어, 2000년에는 Jang 등³⁾이 지방 이식술의 단점을 보완하여, 항콜린비강분무제를 함께 이용한 치료법 등이 보고된 바 있다. 그러나, 이 또한 복부에 절개를 가하여 지방을 얻어야 하며 다른 부위와는 달리 이관 주변에 많은 양을 주입할 수가 없고, 시간이 지나면서 흡수될 가능성이 있다.³⁾ 이번 연구에서는 콜라겐 즉, 무세포 동종 진피를 이용한 이식을 시행하였다. 무세포 동종 진피는 사람의 사체에서 피부를 채취하여 모든 세포를 제거하고 진피와 세포외기질(extracellular matrix)의 구조적, 생화학적 고유성과 고정 섬유소(fibril)을 포함한 기저막 복합체(basement membrane complex)를 그대로 유지시킨 냉동 건조된 무세포, 탈상피화 진피이다.¹³⁾¹⁴⁾ 생체 내에 이식된 무세포 동종진피는 미세혈관과 섬유모세포들이 내부로 침윤하면서 숙주의 교원질 섬유 등 자가 조직으로 대체되어진다. 이렇게 이식된 진피는 자가 지방과 마찬가지로 어느 정도의 부피 감소와 조직내 흡수 현상을 보인다.¹⁵⁾ 하지만, 인공진피 중에서도 동종진피가 생체 내에서의 흡수와 부피 감소가 가장 적은 것으로 알려져 있으며, Park 등¹⁶⁾은 누드마우스에 이식한 동종진피의 부피가 12주까지는 감소하지만, 그 이후부터는 부피가 계속 유지된다고 보고한 바 있다. 따라서 지연성 부피 감소를 감안한 초기시술에 있어서의 과교정은 필수적이라고 생각된다.

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