교신저자：김용대, 705-717 대구광역시 남구 대명동 317-1  영남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   안와의 외향골절은 안면부 둔상에 의한 충격이 안와내 연부조직에 전달되면서 안와내 압력이 상승되어 안와벽 중에서 가장 약한 부위에 골절이 생겨 이를 통해 안와내 연부조직이 탈출 또는 감돈(entrapment)되어 안구함몰, 안구 운동장애 및 복시 등의 증상을 초래하는 질환으로, 과거에 단순 방사선촬영만으로는 진단에 어려움이 있었으나 전산화 단층촬영이 보편화되면서 진단의 빈도가 증가하는 추세이며 이의 임상적인 중요성도 강조되고 있다.¹⁾²⁾³⁾
   안와내벽 외향골절의 수술방법으로는 내안각절개를 통한 경안와접근법이 주로 이용되었으나 피부절개에 따른 미용상의 문제나 인공삽입물에 의한 감염이나 흡수 등의 단점이 있다. 한편 내시경을 이용한 비내수술이 발달되어 비강 및 부비동의 질병을 중심으로 다른 분야까지 치료범위가 넓어지고 있다. 특히 내시경을 이용한 비내접근법은 광범위한 시야 확보, 저출혈 및 안와내벽으로의 쉬운 접근성 등의 장점이 있다. 따라서 이러한 장점으로 인해 1991년 Yamaguchi 등이 비내시경하 비내접근법으로 안와내벽을 재건하는 방법을 보고한 이후로 내시경을 이용한 비내접근법을 이용한 치료 예가 보고되고 있다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 한편 국내에서는 Lee 등⁷⁾과 Kwon 등⁸⁾에 의한 보고 외에는 안와내벽 외향골절에 대한 비내시경적 재건술에 대한 국내보고는 많지 않은 실정이다. Lee 등⁷⁾은 안와내벽 정복술시 실라스틱 시트를 고정하기 위해 Merocel을 4주간 유치시켜 포도상구균에 의한 독성쇼크증후군 등의 감염 위험이 높으며 Kwon 등⁸⁾은 Merocel을 술후 4일째 제거하여 감염의 기회는 감소하나 실라스틱 시트의 움직임으로 인해 안와내벽의 정복력이 줄어들 수 있다는 문제점이 있다. 
   따라서 이 연구의 목적은 안와내벽 외향골절과 동반된 안구 운동장애나 복시 또는 안구함몰을 나타내는 환자 중 비내시경적 비내정복술을 시행하고 Gelfoam과 Merocel을 실라스틱 시트 사이에 충전하고 감염의 원인을 최소화 하기위해 수술 후 4~5일째 Merocel을 모두 제거하고 실라스틱 시트의 움직임을 방지하기 위해 Gelfoam으로 실라스틱 시트를 고정하여 안와내벽의 정복상태를 유지시키는 방법의 유용성에 대하여 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법 

   1999년 2월부터 2004년 4월까지 본원 이비인후과 외래 혹은 응급실로 내원하여 전산화 단층촬영을 통해 진단된 안와내벽 외향골절 환자들 중 비내시경적 비내정복술을 시행하고 12개월 이상 추적관찰이 가능하였던 27예를 대상으로 후향적으로 분석하였다.
   수술 전후의 검사로는 시력검사, 안구 운동검사, 안구 돌출계측검사와 안구 견인검사(forced duction test)를 시행하였고, 안구 돌출계측검사상 2 mm 이상의 안구함몰이 있거나, 전산화 단층촬영상 외안근의 감돈이 있는 경우, 안구 운동장애나 복시를 호소하는 경우 또는 전산화 단층촬영상 골절면적이 2 cm² 이상인 경우를 수술 적응증으로 하였다.
   안와내벽 외향골절의 비내시경적 비내정복술은 전예에서 전신마취 하에서 수술을 시행하였다. 4 mm 직경의 강직형 내시경을 사용하였으며, 수술 시행 전 2% 리도카인 용액과 1：100,000으로 희석된 에피네프린용액을 이용하여 침윤마취를 실시하였다. 먼저 구상돌기 절제술을 시행하였고 이어 절겸자(cutting forceps)로 사골봉소와 사골동 절제술을 시행 후 골절된 안와내벽과 안와조직이 탈출되어 있는 것을 확인하였다. 수술 중 안와조직과 사골동내의 조직과의 감별이 쉽지 않은 경우에는 손으로 환자의 눈을 압박하여 안와내 지방의 움직임을 관찰함(Stankiewicz sign)으로서 구분할 수 있었으며, 또한 골절의 정확한 위치와 범위도 알 수 있었다. 골절이 심하여 골절편이 여러 개로 분리된 경우에는 조심스럽게 골절편을 제거하고 탈출된 안와조직을 안와내로 위치시켰다. 안와 내벽의 단순 골절로 골절편의 일부가 안와내벽에 붙어 있는 경우에는 안와조직을 안와내로 위치시킴과 동시에 골절편도 원위치에 위치시켰다. 정복된 안와내벽을 고정시키기 위해 0.5 mm 두께의 실라스틱 시트를 역 U자 형으로 만들어 사골동내에 위치시켰으며, 수술 후 출혈 예방과 안와내벽의 고정을 위해 Gelfoam과 Merocel(Medtronic Xomed, Jacksonville, FL)을 실라스틱 시트 사이에 충전시켰다. 수술 후 감염을 예방하기 위하여 항생제를 사용하였으며, Merocel은 감염 방지를 위해 수술 후 4일에서 5일 후에 모두 제거하였다. 퇴원 후에는 1주일 간격으로 추적관찰 하였다. 남아있는 Gelfoam과 실라스틱 시트는 환자의 수술 전 상황과 수술 후의 상황을 고려하여 수술 후 3~4주에 제거하였다. 수술 후 추적관찰은 최소 12개월 이상은 지속하였다.

결     과

   대상 환자는 총 27명으로 연령분포는 13세에서 54세까지 평균 33.3세였고 연령별로는 30~40대가 가장 많았다. 남녀의 비율은 남자가 18명, 여자가 9명으로 남자가 많았다. 원인별로는 주먹이나 둔기에 의한 수상이 가장 많았으며, 교통사고나 추락에 의한 수상도 있었다. 동반골절로는 안와하벽 골절이 8예로 가장 많았으며, 그 외 비골 골절 5예, 전두동 골절 4예, 관골 골절 3예가 있었다.
   총 27명 중 일차주시범위 내에서 복시를 호소한 경우가 23예, 안구운동의 장애를 호소한 경우가 13예, 2 mm 이상의 안구함몰이 있었던 경우가 2예였으며, 골절 면적이 2 cm² 이상인 경우가 20예였다. 27명 모두 비내시경적 비내정복술을 시행하였으며, 안와하벽 골절이 동반된 8명은 경안검접근법으로 개방정복 후 내고정술을 함께 시행하였다.
   수상 후 수술까지의 기간은 평균 8.4일이었으며, 3예에서는 동반된 심한 안와하벽 골절 및 관골 골절로 인하여 수상 후 3일째에 수술을 시행하였고 나머지는 7일에서 14일 사이에 시행하였다.
   수술 전 복시를 호소하던 23명 중 20명은 복시가 완전히 회복되었으며, 나머지 3명은 부분적으로 회복되었다. 안구 운동장애를 호소한 13명은 수술 후 증상이 완전히 회복되었으며 안구함몰을 호소하던 2명도 증상이 호전되었다. 수술 후 일시적인 안구통 및 유루증을 호소하는 경우 이외에는 27명 모두에서 특별한 합병증은 없었고 수술 후 모든 환자에서 비내시경적으로 수술부위를 관찰하여 잘 복원된 안와내벽을 관찰할 수 있었다. 추적관찰 기간은 12개월에서 60개월로 평균 36개월이었다(Table 1).

고     찰

   안와 내벽의 외향골절은 과거에 단순 방사선촬영만으로는 진단이 어려워 비교적 드문 질환으로 생각되어 왔으나 최근 전산화 단층촬영이 보편화되면서 진단의 빈도가 증가하고 있다.¹⁾³⁾⁴⁾
   안와내벽 외향골절시 복시나 안구 운동장애는 없으나 심한 안구부종만 있을 시에는 수상부위의 얼음찜질을 시행하고, 경구용 스테로이드를 투여하는 보존적 치료를 시행할 수 있다. 수술의 적응증으로는 일반적으로 복시, 안구 운동장애, 수상 후 2주 이내에 2 mm 이상의 안구함몰 또는 2 cm² 이상의 광범위한 골절범위가 인지될 때 등이다.⁹⁾¹⁰⁾ 수상직후 부종이 심한 시기에는 환측의 안구가 오히려 돌출될 수 있으나 부종이 가라앉으면 건측의 안구보다는 함몰되게 된다. 또한 수상 후 10~14일까지는 골절편이 유합되지 않고 연조직의 반흔구축이 완성되지 않기 때문에 수술을 수상 후 2주정도 추적 관찰 후 시행하더라도 예후에는 영향이 없는 것으로 알려져 있다.¹¹⁾¹²⁾
   안와내벽 외향골절에 대한 수술방법은 과거에는 사골동비외수술시 사용되는 내안각절개를 통한 경안와접근법을 주로 이용하였다. 이 접근법은 수술 시야가 비교적 좋아 정확한 정복이 가능하지만 피부절개의 반흔, 인공삽입물의 감염, 흡수 및 돌출 등의 단점이 있다.¹³⁾
   1991년 Yamaguchi 등⁴⁾에 의해 비내시경을 이용한 비내정복술이 보고된 이후 최근에는 안와내벽 단독골절의 수술적 치료에 여러 형태의 비내시경적 비내정복술이 이용된다.^7)14)15) 국내 보고에 의하면 1997년과 1998년 Kang 등¹⁶⁾과 Jin 등¹⁷⁾이 각각 2예와 12예에서 안와내벽 외향골절의 비내시경적 정복술의 결과를 보고하였다. 비내시경적 비내정복술은 대다수에서 경안와접근법이나 경안검접근법 등의 고전적인 정복술과 성공률의 차이는 없다고 하였고, 경안검접근법과는 달리 외부상흔이 없어 미용상으로도 좋은 결과를 보일 뿐만 아니라 출혈도 적고 내안근 및 비루관 손상 등도 피할 수 있으며, 입원기간도 단축시킬 수 있는 장점이 있다.^8)18)19) 또한 비내 유치물이 안구외부에 위치하며 일시적이므로 경안검접근법을 이용할 때 발생할 수 있는 자가 또는 인공삽입물의 감염, 돌출 또는 흡수되는 등의 문제점도 드물다.¹⁷⁾
   비내시경적 비내정복술의 합병증은 전·후 사골동 동맥의 손상으로 인한 안와 혈종 등이 발생할 수 있으나 이는 매우 드문 경우이며, Merocel이나 실라스틱 시트를 너무 뒤쪽까지 충전할 경우 수술 후 안구통증과 안구돌출 및 시신경 손상 등을 유발할 수 있고 너무 앞쪽으로 충전할 경우 골절 부위가 불완전하게 정복되거나 상악동, 전두동의 개구부를 폐쇄할 수 있다. 이 중 시신경 손상은 안와 외향골절의 정복 시 발생할 수 있는 가장 심각한 합병증으로, 안와내벽의 골절부위보다 깊은 곳에 시신경이 위치하고 있으며 transfacial(경안검접근법 포함) 접근법 시 안와첨부는 시야가 좋지 않아 시신경 손상이 일어날 가능성이 많으나, 비내시경을 이용한 비내정복술 시에는 시신경은 시신경관으로 보호되어 있으므로 손상 가능성이 낮다고 할 수 있다.
   본 연구에서는 27예의 안와내벽 외향골절 환자를 대상으로 비내시경을 이용한 비내정복술을 시행하였다. 골절부위의 정복 후, 실라스틱 시트는 Gelfoam과 Merocel을 이용하여 고정하였다(Figs. 1 and 2). 이 방법은 Lee 등⁷⁾과 Kwon 등⁸⁾에서 실라스틱 시트를 Merocel만으로 고정을 시행한 경우와 달리 Merocel과 Gelfoam으로 실라스틱 시트를 고정한 후 조기에 Merocel을 제거함으로써 술후 감염 기회를 줄이고 남아있는 Gelfoam을 이용해 실라스틱 시트의 움직임을 최소화하고 안와내벽의 정복력을 그대로 유지시킬 수 있는 장점이 있을 것으로 생각된다. 본 연구에서 Gelfoam을 이용하여 실라스틱 시트의 고정을 시도한 결과 안와내벽의 정복이 잘 이루어졌고 수술 후 감염 및 실라스틱 시트의 탈출 등 합병증의 발생은 없었다. 36개월의 비교적 장기간의 평균 추적관찰을 하였으며 수술 전 복시가 심한 3예에서는 경미한 복시가 지속되었으나 이는 수술의 시기가 너무 늦었거나 골절의 범위가 넓고 골편의 소실이 심했기 때문이라 생각되며 나머지 전예에서는 증상의 완전한 호전을 보였다. 또한 안구함몰이 심해 수술의 적응증이 된 환자들도 수술 후 안구함몰 증상의 개선 소견을 보였다. 이는 비내시경적 접근법이 고전적인 경안검접근법보다 시야확보가 용이하여 정복 시 섬세한 조작이 가능하였고 수술 중 혹은 수술 후의 합병증 발생도 적음을 알 수 있었다.

결     론

   안와내벽 외향골절의 비내시경적 비내정복술은 안전하고 효과적인 수술법으로 사료되며 Gelfoam을 이용한 실라스틱 시트의 고정으로 안와내벽의 정복이 가능하고 수술 후 감염 및 실라스틱 시트의 탈출 등의 합병증도 예방할 수 있다. 

1. Grove AS Jr, Tadmor R, New PF, Momose KJ. Orbital fracture evaluation by coronal computed tomography. Am J Ophthalmol 1978;85:679-85.

2. Iinuma T, Hirota Y, Ishio K. Orbital wall fractures. Conventional views and CT. Rhinology 1994;32:81-3.

3. Burm JS, Oh SJ. Direct local approach through a W-shaped incision in moderate or severe blowout fractures of the medial orbital wall. Plast Reconstr Surg 2001;107:920-8.

4. Yamaguchi N, Arai S, Mitani H, Uchida Y. Endoscopic endonasal technique of the blowout fracture of the medial orbital wall. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1991;2:269-74.

5. Jeon SY, Kim C, Ma Y, Hwang E. Microsurgical intranasal reconstruction of isolated blowout fractures of the medial orbital wall. Laryngoscope 1996;106:910-3.

6. Strong EB, Kim KK, Diaz RC. Endoscopic approach to orbital blowout fracture repair. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131: 683-95.

7. Lee HM, Han SK, Chae SW, Hwang SJ, Lee SH. Endoscopic endonasal reconstruction of blowout fractures of the medial orbital walls. Plast Reconstr Surg 2002;109:872-6.

8. Kwon JH, Han CY, Bahn JM, Kim JG, Kim GC, Park GH, et al. Clinical study on blowout fractures of the inferior and medial orbital walls. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41:1152-5.

9. Mathog RH. Management of orbital blow-out fractures. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:79-91.

10. Jin HR, Shin SO, Choo MJ, Choi YS. Relationship between the extent of fracture and the degree of enophthalmos in isolated blowout fractures of the medial orbital wall. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:617-20.

11. Kulwin DR, Kersten RC. Orbital blow-out fractures. In: Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH, editors. The sinuses. New York: Raven Press; 1995. p.341-53.

12. Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of orbital facial fractures. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:236-40.

13. Rumelt MB, Ernest JT. Isolated blowout fracture of the medial orbital wall with medial rectus muscle entrapment. Am J Ophthalmol 1972;73:451-3.

14. Lee MJ, Kang YS, Yang JY, Lee do Y, Chung YY, Rohrich RJ. Endoscopic transnasal approach for the treatment of medial orbital blow-out fracture: A technique for controlling the fractured wall with a balloon catheter and merocel. Plast Reconstr Surg 2002;110:417-26.

15. Park SW, Kim YH, Kwon JH, Cho JH. Endoscopic endonasal reconstruction of blowout fracture of the medial orbital wall using a П-shape 1mm thick silastic sheet and filling up with compressed Merocel^®. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47:75-8.

16. Kang IB, Hyung BS, Park BH, Cha HE. Endoscopic intranasal reduction of medial blowout fracture. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40:1036-40.

17. Jin HR, Shin SO, Choo MJ, Choi YS, Kim JS. Endonasal endoscopic reduction of blowout fracture of the medial orbital walls. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41:755-9.

18. Sanno T, Tahara S, Nomura T, Hashikawa K. Endoscopic endonasal reduction for blowout fracture of the medial orbital wall. Plast Reconstr Surg 2003;112:1228-37.

19. Bae JH, Kweon JG, Park SK. The use of auricular cartilage for reconstruction of blowout fracture. Korean J Ophthalmol 1994;35:129-34.