교신저자：안성기, 660-702 경남 진주시 칠암동 90  경상대학교 의과대학 경상대학교병원 이비인후과학교실
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서     론

   양성 돌발성 두위현훈(Benign paroxysmal positional vertigo)은 말초성 전정계 질환으로서 모든 어지럼 환자의 약 17%를 차지한다고 알려져 있다.¹⁾ 원인은 일차성과 이차성으로 나누며, 원인을 잘 모르는 일차성 또는 특발성 양성 돌발성 두위 현훈이 약 50~70%로 대부분을 차치한다.²⁾ 이차성 양성 돌발성 두위현훈의 원인들로는 두부 외상, 바이러스성 신경미로염(viral neurolabyrinthitis), 메니에르병 및 내이 수술 등으로 알려져 있다.³⁾⁴⁾ 그러나 이러한 이차성 원인들 중에서 중이 수술 후에 발생한 경우는 매우 드물게 보고되고 있다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 이에 저자들은 최근 만성 중이염으로 유양돌기절제술 및 고실성형술을 시행한 환자에서 발생한 가쪽반고리관 양성 돌발성 두위현훈 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   환자는 65세 여자로 유년기부터 있어온 우측 귀의 간헐적인 이루와 난청으로 개인 의원에서 만성 중이염 진단 하에 치료 받다가 수술을 권유받고 본원에 내원하였다. 과거력상 빈번한 중이염을 앓은 적이 있었으나 두부 외상의 기왕력은 없었으며 이전에 어지럼은 없었다. 가족력상 유전적 소인 및 특이 사항은 없었다. 이경 검사상 우측 고막은 중등도의 천공 소견을 보였다. 순음청력검사상 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz에서 우측 귀의 골도, 기도의 평균청력역치는 각각 42 dB, 85 dB였고, 기도청력역치와 골도청력역치의 차이(air-bone gap)는 43 dB의 혼합성 난청소견을 보였으며, 어음 명료도치는 88%, 어음청취역치는 86 dB이었다. 좌측은 정상 평균청력역치 소견을 보였다(Fig. 1A). 수술은 전신마취 하에 우측 공동 폐쇄 유양돌기절제술 및 고실성형술 제 1 형을 시행하였다. 수술 중 중이 소견으로서는 우측 고막은 중등도의 천공 소견을 보였다. 이소골의 연결성은 좋았으며 중이 점막은 비교적 양호한 상태여서 제거하지는 않았다. 또한 반고리관의 손상이나 이소골의 심한 조작으로 인한 내이 손상 등 특별한 문제 없이 수술을 마쳤다. 수술 당일 Weber 검사상 우측으로 편의되는 소견을 보였으며 어지럼이나 안진의 소견은 관찰되지 않았다. 그러나 수술 후 1일째 환자는 누웠다가 일어날 때, 누워서 머리를 좌측이나 우측으로 돌릴 때 약 1분 정도의 강한 회전성 현훈과 오심 및 구토를 호소하였다. 즉시 순음청력검사를 하였으며 우측 골도청력역치는 수술 전과 비교했을 때 큰 차이는 없었다. 당일 전기안진검사도 같이 실시하였다. 자발 안진 소견은 관찰되지 않았으며 두위변환성안진검사(posi-tioning test) 중 머리회전검사(Roll test)를 실시하였다. 환자는 앙와위 자세와 함께 머리를 30도 전굴시킨 후에 재빠르게 우측 귀를 아래로 향하게 했을 때 향지성의 수평성 안진을 보였다. 안진의 잠복기는 2초였고 지속 시간은 30초였다. 좌측 귀를 아래로 향하게 했을 때 역시 향지성의 수평성 안진이 관찰되었다. 안진의 잠복기는 2초였고 지속 시간은 25초였다. 환자는 좌측보다 우측으로 머리 회전 시에 현훈이 더 심하였고 안진의 강도도 강하였다(Fig. 2). 우측 가쪽반고리관의 반고리관결석(canalolithiasis)에 의한 양성 돌발성 두위현훈 진단 하에 360도 바비큐 회전법과 치료 당일 Forced prolonged position 치료법을 병행하여 좌측 머리를 밑으로 하여 취침하게 하였다. 다음 날 치료 효과를 판정하기 위하여 다시 머리회전검사를 시행하였으며 환자는 현훈을 호소하지 않았으며 안진도 관찰되지 않았다. 환자는 수술 후 7일째 별 문제없이 퇴원하였다. 수술 후 2개월째 환자는 정상 고막 상태를 보여 경과는 비교적 양호하였다. 머리회전검사를 시행하여 환자의 현훈 및 안진은 관찰되지 않았다. 그리고 순음청력검사상 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz에서 우측 귀의 골도, 기도의 평균청력역치는 각각 47 dB, 79 dB로 수술 전과 큰 차이를 보이지는 않았다(Fig. 1B). 환자는 현재까지 이루 및 현훈의 재발 증상 없이 추적관찰 중이다.

고     찰

   양성 돌발성 두위현훈은 어지러움을 일으키는 가장 흔한 질환으로서 유병률은 인구 10만 명당 약 10~17명 정도로 발생하며 여자에서 약간 많은 것으로 되어있지만 외상 후에 생긴 경우는 남녀 차이가 없다. 그리고 호발 연령은 보통 50~70대에 많이 발생한다고 알려져 있으며 고령일수록 발생할 가능성이 높다고 한다.²⁾
   이 질환은 1921년 Barany⁶⁾에 의해서 처음으로 소개되었으며 1952년 Dix와 Hallpike⁷⁾는 환자 100예를 연구한 보고에서 특정 체위 후에 나타나는 현훈을 양성 돌발성 두위현훈이라고 명명하였으며 이는 뒤반고리관의 병변으로 검사 방법과 함께 그 임상 양상을 매우 자세히 기술하였다.
   하지만 1985년 McClure가 가쪽반고리관의 양성 돌발성 두위현훈에 대한 보고⁸⁾를 한 이후로, 두위변환성안진검사에서 방향변환성 안진이 관찰되면 과거에는 거의 중추성 질환으로 간주되었지만 말초성 전정계 질환에서도 방향변환성 안진이 존재함이 밝혀졌다. 이에 대한 검사 방법으로서는 머리회전검사⁸⁾⁹⁾와 Walk-rotate-walk 검사¹⁰⁾가 있다. 머리회전검사 시에 향지성의 방향변환성 안진이 관찰되면 반고리관결석, 원지성의 방향변환성 안진이 관찰되면 팽대부릉결석(cupulolithiasis)에 해당된다. 병변 측의 결정은 Ewald의 제 2 법칙에 의해 반고리관결석의 경우는 안진이 강한 쪽, 팽대부릉결석의 경우는 안진이 약한 쪽이라고 알려져 있다. 저자들이 치험한 예는 향지성의 방향변환성 안진이 관찰되었으며 안진의 강도 및 현훈의 정도는 우측이 심하여 우측 가쪽반고리관의 반고리관결석에 양성 돌발성 두위현훈이라고 진단하였다.
   양성 돌발성 두위현훈의 원인으로서는 크게 일차성 또는 특발성과 이차성으로 나눌 수 있다. 일차성은 원인을 잘 모르는 것으로서 50~70%가 여기에 해당한다. 이차성은 직접적인 원인이 있는 것으로서 이러한 원인과 관련되어 3일 이내에 증상이 발생하여야 하고, 그 원인으로는 두부 외상이 7~17%, 바이러스성 신경미로염이 약 15%, 메니에르병, 편두통 및 내이 수술과 관련된 것이 약 10%를 차지한다고 알려져 있다.²⁾³⁾ 그러나 내이 수술과 관련되지 않는 수술인 중이, 코 및 구강 수술 등으로 인하여 양성 돌발성 두위현훈이 발생한 경우도 간헐적으로 보고가 되고 있다.^4)5)11) 중이 수술과 관련되어서는 Baloh 등³⁾이 240예의 양성 돌발성 두위현훈 환자 5예를 보고하였으며 이 중 유양돌기절제술로 인한 것은 3예였다. 국내에서는 Rhee¹²⁾가 귀 수술 후에 발생한 2예와 Hong 등¹³⁾이 만성 중이염 수술 후 반대측에 발생한 양성 돌발성 두위현훈 1예를 보고하였을 뿐이다. 저자들이 치험한 예는 만성 중이염으로 진단받고 유양돌기절제술 및 고실성형술 1형을 시행 받은 환자로서 증상의 발현은 수술 후 1일째였으며 발생 기전은 아마도 중이 드릴의 진동으로 인하여 난형낭의 평형반으로부터 이석(otoconia)이 떨어져 나와 가쪽반고리관의 관내로 들어가서 발생하였다고 생각된다. 물론 중이 수술과 관련없이 우연히 발생했을 가능성도 배제할 수는 없지만, 수술 후 1일째 발생하였고 중이 드릴을 사용하였기 때문에 수술로 인해 이차적으로 발생한 것이라고 생각된다. 또한 드릴로 인한 경우는 아니지만 저자들이 치험한 경우와 비슷한 예가 치아 이식술(tooth implantation)시 골절술(osteotomy)에 인한 충격으로 양쪽 양성 돌발성 두위현훈을 일으킨 보고도 있다.¹⁴⁾
   중이 및 내이 수술 후 어지럼의 발생은 수술 중 이소골의 과도한 조작으로 인한 내이 손상, 의인성 반고리관 손상, 그리고 수술 후 미로염 등 여러 가지 가능성이 많다. 특히 자세 변화시에 어지럼이 생기면 꼭 감별해야 될 대표적인 질환으로서는 외림프 누공이다.¹⁵⁾ 이 질환은 순음청력검사에서 대부분 감각신경성 난청이 돌발적으로 나타나거나 급속히 진행되고, 서서히 진행하던 감각신경성 난청이 급격히 진행하거나 변동성이면서 차차 진행되는 양상을 보인다고 알려져 있다. 또한 두위안진(positional) 및 두위변환성안진 검사에서 안진은 잠복기가 없거나 짧고, 양성 돌발성 두위현훈에 비해 약한 안진을 보이며 지속시간이 길다. 그리고 안진의 피로현상이 늦거나 없으며, 두위를 세웠을 때 안진의 방향이 변하지 않고, 안진의 방향이 항상 병변측이 아니며, 대개 회전성 안진을 보이는 것이 특징적이다. 저자들이 치험한 예에서는 감각신경성 난청이 없었으며 현훈의 양상이 외림프누공보다는 가쪽반고리관 양성돌발성 두위현훈에 더 합당하다고 생각하였다.
   양성 돌발성 두위현훈에 대한 예후는 일반적으로 좋다고 알려져 있으며 특별한 치료 없이도 수 주 내에 자연 완해율이 높다고 한다. 하지만 재활 치료법은 떨어져 나온 이석들을 난형낭으로 이동시키는 것으로서 회복 기간을 훨씬 단축시킬 수 있다고 하여 널리 사용되고 있다.¹⁶⁾ 가쪽반고리관의 반고리관결석의 경우에서는 재활 치료법이 크게 두 종류이다. 바비큐 회전법¹⁷⁾과 Forced prolonged position법¹⁸⁾이다. 바비큐 법은 몸통과 두부를 90도씩 일정 방향으로 회전시켜 치료하는 방법으로서 보고자에 따라 180~360도 까지 회전법이 있다.¹⁹⁾²⁰⁾ 그리고 Forced prolonged position법은 정상 쪽을 밑으로 하여 12시간 이상 측와위 상태를 취하게 함으로써 중력에 의해 떨어져 나온 이석들이 난형낭으로 이동되게 하는 방법이다. 본 증례에서는 이 두 가지 치료법을 병행하여 사용하였는데 먼저 360도 바비큐 회전법을 시행한 후 치료 당일 취침 시에 Forced prolonged position을 취하게 하여 완전 회복을 보였다. 
   최근 저자들은 만성 중이염으로 유양돌기절제술 및 고실성형술을 시행한 환자에서 수술 직후에 발생한 가쪽반고리관 양성 돌발성 두위현훈 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

1. Katsarkas A. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): Idiopathic versus post-traumatic. Acta Otolaryngol 1999;119:745-9.

2. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ 2003;169:681-93.

3. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: Clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37:371-8.

4. Hughes CA, Proctor L. Benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1997;107:607-13.

5. Atacan E, Sennaroglu L, Genc A, Kaya S. Benign paroxysmal positional vertigo after stapedectomy. Laryngoscope 2001;111:1257-9.

6. Barany R. Diagnose von Krankheitserscheinungen im Bereiche des Otolithenapparates. Acta Otolaryngol(Stockh) 1921;2:434-7.

7. Dix R, Hallpike CS. The pathology, symptomatology, and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med 1952;52:341-54.

8. McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 1985;14:30-5.

9. Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993;43:2542-9.

10. Rahko T, Kotti V. Walk-rotate-walk test identifies patients responding to Lempert's maneuver, with benign paroxysmal positional vertigo of the horizontal canal. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258:112-5.

11. Penarrocha M. Perez H, Garcia A, Guarinos J. Benign paroxysmal positional vertigo as a complication of osteotome expansion of the maxillary alveolar ridge. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:106-7.

12. Rhee JG. Benign paroxysmal positional vertigo. In: Rhee JG, Kim JI, Park HM, editors. Vertigo. 2nd ed. Seoul: Dankook university press;2004. p.233-67.

13. Hong SL, Kim JS, Koo JW. A case of contralateral benign paroxysmal positional vertigo after mastoidectomy. J Korean Balance Society 2005;4:45-8.

14. Kaplan DM, Attal U, Kraus M. Bilateral benign paroxysmal positional vertigo following a tooth implantation. J Laryngol Otol 2003;117:312-3.

15. Kohut RI, Hinojosa R, Ryu JH. Update on idiopathic perilymphatic fistulas. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:343-52.

16. Gyo K. Benign paroxysmal positional vertigo as a complication of postoperative bedrest. Laryngoscope 1988;98:332-3.

17. Lempert T, Tiel-Wilck K. A positional maneuver for treatment of horizontal-canal benign positional vertigo. Laryngoscope 1996;106:476-8.

18. Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P. Treatment of horizontal semicircular canal benign paroxysaml positional vertigo. J Vestib Res 1997;7:1-6.

19. Bae MR, Moon IS, Lee JH, Kim HJ, Lee WS. Treatments of lateral semicircular canal BPPV. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46:381-5.

20. Nuti D, Agus G, Barbieri MT, Passali D. The management of horizontal-canal paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol 1998;118:455-60.