교신저자：전시영, 660-702 경남 진주시 칠암동 90번지  경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   진균성 부비동염은 부비동 질환 중 상대적으로 빈도가 드물지만 점점 증가하는 추세에 있다. 진균 감염의 종류에는 국균증, 모균증, 칸디다증, 히스토플라스마증, 콕시디오이드증 등이 있으며 이 중 국균증이 가장 흔한 것으로 알려져 있다. 또한 진균성 부비동염의 발생 위치는 대부분 상악동 이며 접형동, 사골동, 그리고 전두동의 순서이다.¹⁾ 따라서 상악동과 관련된 국균증의 보고는 많다. 그러나 전두동에 국한된 경우의 국균증은 1978년 Stevens²⁾가 처음 보고한 이후로 매우 드물게 보고 되고 있으며³⁾ 국내에서도 간헐적으로 몇 차례 보고할 뿐이었다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 그러나 이러한 국내 보고들에서는 증례에 대한 자세한 언급은 없는 경우가 많았고 전두동에 국한된 국균증의 자세한 증례보고는 없었다. 이에 저자들은 안면통과 전두부 동통을 주소로 내원하여 전두동에만 국한된 국균증 1예를 비내시경 수술로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   환자는 76세 남자로 내원 2개월 전 발생하여 최근 심해진 좌측 안면통과 전두부 동통을 주소로 내원하였다. 과거력상 당뇨 및 면역기능 저하를 일으킬 만한 병력은 없었으며 부비동 수술의 기왕력도 없었다. 비내시경 소견상 좌측 중비도 내 비용소견을 보였으며 양측 중비도 내로 농성 비루가 관찰되었다. 부비동 전산화단층촬영상 양측 전두동, 양측 사골동, 및 좌측 상악동에 연조직 음영을 보였고 좌측 전두동 내에는 연조직 음영과 함께 부분적인 고음영 부위를 보였다(Fig. 1A and B). 환자는 동통이 심하여 입원 후 정주용 항생제를 3일정도 투여 받았으나 증상의 뚜렷한 호전이 없어 병변 부위를 더 자세히 알아보기 위하여 부비동 자기공명영상 촬영을 시행하였다. T1WI에서 좌측 전두동 내에 신호강도가 감소하였으며(Fig. 2A), T2WI에서는 더욱 감소한 신호강도를 보였다(Fig. 2B). 환자는 다음날 진균성 부비동염을 의심하여 비내시경 수술을 시행하였다. 구상돌기를 제거한 후 사골봉소를 제거하였으며 상악동 자연공에서 농성 분비물이 보여 흡인 후 자연공을 확장하였다. 측동을 박리한 후 전두와에서 진균구로 의심되는 회갈색의 물질이 관찰되어 이를 완전히 제거하였고 전두동내의 진균구도 모두 제거 하였으며, 생리식염수로 전두동을 세척하여 잔존 진균구를 완전히 제거하였다. 그 후 70도 비내시경을 사용하여 전두동내 잔존 진균구가 없는 것을 확인한 후 수술을 마쳤다. 술 후 두통 및 안면통은 감소하였으며 술 후 3일째 증상이 더욱 호전되어 퇴원하였다. 병리조직학적 검사에서 45도로 분지하며 분절되어 보이는 균사가 관찰 되었으며 부비동 점막이나 혈관벽의 침범은 보이지 않아 국균증으로 진단되었다(Fig. 3). 술 후 현재까지 약 7개월간 비증상은 없으며 재발 소견 없이 외래 추적관찰 중이다(Fig. 4).

고     찰

   진균성 부비동염은 1885년 Shubert가 비강 및 부비동의 국균증을 처음 보고한 후 근래에는 진단 기술의 발달, 당뇨 등 대사성 질환의 증가, 면역기능 저하 환자의 증가, 항생제나 스테로이드 제제의 남용 등으로 인해 증가하는 추세이다.⁷⁾
   부비동 내에서 제일 잘 발생하는 곳은 상악동이지만 전두동에 단독으로 발생하는 것은 매우 드물다. 1989년 Stevens²⁾가 전두동에 단독으로 발생한 진균성 부비동염을 첫 보고한 이후로 간헐적으로 보고 되고 있다. 국내에서도 1994년 Kim 등⁴⁾이 진균성 부비동염 총 34예 중 전두동 국균증 1예, 1996년 Min 등⁵⁾도 총 72예의 증례 중 전두동 국균증 1예를 보고하였으며, 최근 Lee 등⁶⁾에 의해 전두동에 국한된 캔디다증 1예의 보고만 있을 뿐이다.
   진균성 부비동염의 임상 양상으로서는 일반적으로 만성 부비동염과 구별이 안 되는 것으로 되어있다. 주로 비폐색, 비루, 협부 압통, 두통을 호소한다. 특히 설명이 안 되는 비출혈, 안구주위 동통 시에는 반드시 진균성 부비동염도 감별 진단에 넣어야 한다. 저자들이 치험한 예에서도 전두부 동통과 안면통을 주소로 내원하였다.
   방사선학적 소견으로는 부비동 전산화단층촬영상 이환된 부비동의 연조직 음영과 함께 진균구는 부분적인 고음영 소견을 보인다. 이는 인산칼슘(tertiary calcium phosphate)이나 황산칼슘(calcium sulfate)이 진균 덩어리에 침착하기 때문이다. 또한 병변의 진행시 불규칙하지만 경계가 명확한 주위 골 구조의 파괴 소견도 관찰될 수 있다. 자기공명영상에서 진균구는 T1WI에서는 감소한 신호 강도로 나타나며 T2WI에서는 더욱 감소한 신호강도를 보인다고 한다. 이 이유는 진균 덩어리에 칼슘, 철, 망간 등 철자기 물질(ferromagentic element)이 침착하기 때문이다.⁸⁾ 저자들이 치험한 예에서도 이와 같은 방사선학적 소견을 보였다.
   확진은 수술에서 제거된 부비동 점막과 진균구의 병리조직학적 검사로 이루어진다. 이 때 KOH 염색, Hematoxylin-Eosin 염색, Periodic Acid-Schiff(PAS) 염색, Gomori Methenamaine Silver(GMS) 염색 등을 할 수 있다. 국균의 경우 균사가 45도로 분지하며 분절되어 보이며 진한 색을 띄는 부분과 옅은 색을 띄는 부분이 양파껍질 모양으로 균사가 배열되어 진균구를 형성한다.⁹⁾ 모균의 경우 균사가 넓고 두꺼우며 분절이 없고 국균보다 둔각으로 분지한다. 조직 괴사와 혈관 주위에 다형핵 백혈구 침윤이 있고 동맥벽을 침범하여 혈전과 색전을 형성한다. 칸디다의 경우엔 분지와 격벽이 없는 가성 균사가 보이며 효모형태를 보일 수 있다. 저자들의 경우에서는 병리조직학적으로 국균증에 합당한 소견을 보였다.
   진균성 부비동염은 알레르기형, 진균구(비침윤형), 침윤형, 전격형으로 분류 할 수 있다. 전격형은 급격하게 진행하는 형으로 조절되지 않는 당뇨병이나 면역 저하 환자에게서 볼 수 있다. 침윤형은 서서히 진행하여 면역저하나 아토피가 없고, 만성 부비동염을 지닌 환자에서 발생한다. 비침윤형과의 구별기준은 조직학적으로 조직 침윤이 증명되어야 한다. 진균구는 가장 흔히 볼 수 있는 비침윤형, 만성 진행형 진균성 부비동염이며 만성적이며 보존적인 치료에 반응을 않는 단일 부비동의 염증 이외에는 특별한 소견을 보이지 않는다. 증상은 비폐색, 통증, 후비루, 기름기 있는 비루 등이 있을 수 있으며 급성 세균성 부비동염이 동반되면 점차 심해지는 통증과 고열을 나타낸다. 알레르기형은 알레르기성 점액 내에 진균의 균사가 존재하면서 만성 부비동염이 동반되는 것으로서 조직검사시 호산구와 Charcot-layden crystal을 가진 점액과 함께 진균의 균사가 발견되면 진단할 수 있으며 치료로는 수술적 치료후 전신적 스테로이드 사용이며 술 후 재발률이 놓은 것으로 알려져 있다. 진균구의 치료는 수술적인 방법이 주된 치료이다. 즉 진균구를 완전 제거하여 부비동의 환기와 배액을 원활하게 해 주는 것이다.⁸⁾ 과거에는 이환 부비동에 따라 Caldwell-Luc 수술, 사골동 절제술, 접형동 절제술, 및 전두동 수술을 시행하였다. 전두동의 병변은 비내시경으로 접근이 불가능한 전두동의 외측에 위치한 경우, 전두골의 골염이나 골수염의 증거가 있는 경우, 그리고 두개내합병증이 있는 경우 등을 제외하고는 대부분 비내시경 수술로서 병변 제거가 충분하다고 알려져 있다.⁶⁾¹²⁾ 따라서 비내시경이 도입된 이후로 전두동 병변은 비내시경을 이용한 수술이 대부분이며 이 방법으로 치료 시에도 재발한 경우가 거의 없는 것으로 보고되고 있다.^6)7)10)11) 침습형 진균성 부비동염과는 달리 진균구의 경우는 수술 후 항진균제의 전신적 투여 요법이나 국소적 세척 요법과 같은 부가적인 치료는 필요하지 않다고 알려져 있다. 저자들의 경우에서는 진균구가 전두동의 내측에 있었으며 전두와부터 전두동 자연구까지의 공간이 넓어서 비내시경 수술만으로도 접근이 가능하여 진균구를 완전히 제거할 수 있었으며 술 후 병리조직학적 검사상 진균구만 관찰되어서 부가적인 치료를 하지 않았다. 현재까지 환자는 별 다른 재발 소견 없이 추적 관찰 중이다(Fig. 4). 저자들이 치험한 경우처럼 적절한 항생제 치료에도 잘 반응하지 않는 부비동염이나 심한 안면부 통증을 호소하는 환자에서는 반드시 진균 감염을 의심하여 적절한 검사를 통해서 빠른 진단과 치료가 필요하리라 생각된다.

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